山东省建筑施工现场安全管理资料规程表格

山东省建筑施工现场平安管理

资料规程表格

附录A建设单位施工现场平安管理资料表格

建设单位施工现场平安管理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

-1-

LJA-A-1

建设工程施工合同

建设单位：

工程名称：

日期：

-2-

LJA-A-2

地上、地下管线及建（构）筑物

资料移交单

建设单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-3-

LJA-A-2-1

地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单

工程名称建设单位

施工单位移交日期

移交内容：

建设单位（章）:施工单位（章）：

移交人（签章）：接受人（签章）：

年月日年月日

监理单位（章〕：监理工程师（签字）：

年月日

注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。

-4-

LJA-A-3

平安施工措施备案资料

建设单位：

工程名称：

日期：

-5-

LJA-A-4

施工许可证

建设单位：____________________________

工程名称：_____________________________

日期：____________________________

一6一

LJA-A-5

平安防护、文明施工措施费用支付证明

建设单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-7-

LJA-A-5-1

平安防护、文明施工措施费用支付证明

工程名称支付时间

致（施工单位）

根据有关规定，同意支付平安防护、文明施工措施费用，共计

（大写）_________________________________________________

（小写）_________________________________________________

附：支付凭证复印件

建设单位（章）:建设单位工程负责人（签字）:年月日

监理单位（章）:总监理工程师（签字）：年月日

施工单位（章）:施工单位工程负责人（签字）:年月日

-8-

注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

-9-

附录B监理单位施工现场平安管理资料表格

监理单位平安管理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

-10-

-11-

LJA-B-1

专（兼）职监理平安管理人员授权书

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-12-

L.JA-B-1-1

专（兼）职监理平安管理人员授权书

工程名称:编号:

致：__________________（建设单位）

_（施工单位）

总监理工程师—________同意，现授权___________同志担任本工程

专（兼）职监理平安管理人员。

授权内容：

工程监理机构：_______________

总监理工程师（签字）：_______________

日期：_______________

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各一份。

-13-

LJA-B-2

工作联系单

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-14-

LJA-B-2-1

工作联系单

工程名称:编号:

致：

发文单位：

负责人（签字）：

年月日

-15-

LJA-B-3

监理通知单

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-16-

L.JA-B-3-1

监理通知单

工程名称：编号：

致：（施工工程经理部）

事由：_________________________________________________________

内容：__________________________________________________________

工程监理机构（盖章）

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

年

-17-

月

日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各1份。

-18-

LJA-B-4

监理通知回复单

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-19-

LJA-B-4-1

监理通知回复单

工程名称：编号：

致：（工程监理机构）

我方接到编号为的?监理通知单?后，已按要求完成相关工

作，请予以复查。

附件：需要说明的情况

施工工程经理部（盖章）

工程经理（签字）：

年月日

复查意见：

工程监理机构（盖章）

总监理工程师或专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各1份。

-20-

LJA-B-5

工程暂停令

LJA-B-5-1

工程暂停令

工程名称：编号：

致：（施工工程经理部）

由于_____________________________________________________________

原因，现通知你方于年月日时起，暂停

部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

工程监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各1份。

-22-

LJA-B-6

监理报告

LJA-B-6-1

监理报告

工程名称：编号：

致：（住房城乡建设主管部门）

由_______________________（施工单位）施工的

一（工程部位），存在平安事故隐患。我方已于年月日发出

编号为的?监理通知单?或?工程暂停令？，但施工单位未整改/停

工。

特此报告。

附件：□监理通知单

□工程暂停令

□其他

-24-

工程监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）:

年月日

注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、工程监

理机构各1份。

-25-

LJA-B-7

工程复工报审表

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-26-

L.JA-B-7-1

工程复工报审表

工程名称：编号：

致：（工程监理机构）

编号为?工程暂停令?所停工的部位（工序）,

已满足复工条件，我方申请于年一月一日复工，请予以审批。

附：证明文件资料

施工工程经理部（盖章）

工程经理（签字）：

年月日

审核意见：

工程监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）：

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式三份，工程监理机构、建设单位、施工单位各1份。

LJA-B-8

-27-

平安日志

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-28-

L.JA-B-8-1

平安日志

____年一月一日星期_____累计施工天数_______

天气最高温度℃风向：

施工部位

情况最低温度℃风力：

施工现场平安生产管理情况：

平安事故隐患防范情况：

工程监理机构监理记录：

专（兼）职平安管理人员（签字）：

-29-

LJA-B-9

平安巡视记录

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-30-

L.JA-B-9-1

平安巡视记录

工程名称:编号:

巡视相关内容施工单位

巡视时间

巡视部位施工情况：

1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。

2、平安措施落实情况。

3、施工过程中的巡视节点简介。

4、施工完成后的判定。

发现的问题及处理情况：

应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。

专（兼）职平安管理人员（签字）：

年月日

注：本表一式一份，工程监理机构留存。

-31-

L.JA-B-10

平安例行检查记录

监理单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

-32-

LJA-B-10-1

平安例行检查记录

工程名称：编号:

检查

检查内容

工程

施

工

平

安

生

产

管

理

情

况

安

平

施

设

备

配

况

情

重点

关

需

的

注

安

平

患

隐

前期

问题

整改

情况

专（兼）职平安

管理人员

检查时间年月日

-33-

LJA-B-11

本月施工平安生产管理工作评析

监理单位：

工程名称：

日期：

-34-

LJA-B-11-1

本月施工平安生产管理工作评析

本月施工平安生产管理工作情况登记

本月平安检查次数次

发出?监理通知单？（平安控制类）份

工程施工平安生产管理工作简析（文字或图表）

施工单位平安生产管理状况：

监理单位履行监理平安责任情况：

下月施工平安生产管理工作展望和目标

专（兼）职平安管理人员（签字）：

年月日

-35-

附录C施工单位施工现场平安管理资料表格

施工单位施工现场平安管理资料文件目录

序号归档文件名称归档时间备注

-36-

-37-

LJA-C1

根本管理资料

1、企业平安生产管理制度

2、主管部门下发的有关文件

3、法律、法规、规章和标准性文件

4、平安技术标准

5、收、发文件记录

-38-

LJA-C1-1

收、发文记录

施工单位：

工程名称：

日期：

专职平安生产管理人员（章）：

-39-

LJA-Cl-1-1

收文记录表

序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注

-40-

LJA-C1-1-2

发文记录表

序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注

-41-

LJA-C2

平安生产管理机构、平安生产责任制

及目标管理

1、工程概况表

2、工程工程平安生产管理机构

(1)施工总承包单位平安生产管理机构

(2)劳务分包单位平安生产管理机构

(3)专业承包单位平安生产管理机构

3、施工资质与平安生产许可证

(1)施工总承包单位施工资质与平安生产许可证

(2)劳务分包单位施工资质与平安生产许可证

(3)专业承包单位施工资质与平安生产许可证

4、平安生产考核合格证书

(1)施工总承包单位管理人员平安生产考核合格证书

(2)劳务分包单位管理人员平安生产考核合格证书

(3)专业承包单位管理人员平安生产考核合格证书

5、特种作业人员操作资格证书

6、平安生产、文明施工协议

7、管理人员花名册及管理人员上岗证

8、平安生产管理目标及责任分解

9、平安生产责任制与责任目标考核记录

-42-

LJA-C2-1

工程概况表

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职平安生产管理人员（章）：

-43-

LJA-C2-1-1

工程概况表

工程名称

建筑面积工程造价

(m2)(万元)

结构类型层数

开工日期方案竣工日期

工程负责人及

建设单位

联系方式

工程负责人及

勘察单位

联系方式

工程负责人及

设计单位

联系方式

总监理工程师

监理单位

及联系方式

工程负责人及

施工单位

联系方式

备注

-44-

LJA-C2-2

工程工程平安生产管理机构

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职平安生产管理人员（章）：

-45-

LJA-C2-2-1

施工总承包单位工程工程平安生产管理网络

•

姓W

证

牛

联

然

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

-46-

LJA-C2-2-2

劳务分包单位工程工程平安生产管理网络

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

-47-

LJA-C2-2-3

专业承包单位工程工程平安生产管理网络

注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。

-48-

LJA-C2-3

建筑业企业资质证书与平安生产许可证

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职平安生产管理人员（章）：

-49-

LJA-C2-4

平安生产考核合格证书

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

日期：_____________________________

专职平安生产管理人员（章）：

-50-

LJA-C2-4-1

施工总承包单位管理人员

平安生产考核合格证书

-51-

LJA-C2-4-2

专业承包单位管理人员

平安生产考核合格证书

-52-

LJA-C2-4-3

劳务分包单位管理人员

平安生产考核合格证书

-53-

LJA-C2-5

特种作业人员操作资格证书

施工单位：

工程名称：

日期：

专职平安生产管理人员（章）：

-54-

LJA-C2-5-1

特种作业人员花名册

工程名称:年月日

工种有效期截止

序号姓名性别证件编号发证机关发证时间备注

（职务）时间

工程负责人（签字）:填表人（签字）:

-55-

LJA-C2-5-2

特种作业人员证件管理

施工单位：

工程名称：

日期：

专职平安生产管理人员（章）：

-56-

LJA-C2-6

平安生产、文明施工协议

施工单位：

工程名称：

日期：

专职平安生产管理人员（章）：

-57-

LJA-C2-7

管理人员花名册及管理人员上岗证

施工单位：

工程名称：

日期：

专职平安生产管理人员（章）：

-58-

LJA-C2-7-1

管理人员花名册

工程名称:年月日

发

证复审从事本岗位起

时

序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号间

时间始时间

工程负责人（签字）:填表人（签字）:

~59-

LJA-C2-8

平安生产管理目标

及责任分解

施工单位：_____________________________

工程名称：_____________________________

0期：_____________________________

专职平安生产管理人员（章）：

-60-

LJA-C2-8-1

平安生产管理目标及责任分解示意图

项目部

安全

伤

亡

文明

生

产

控

制

施工

目

标

目

标

目标

保证措施：

▼▼

班

--图

XX班组XX班组

明

伤