三级临床管理课件

第三部分：临床管理（1040分）

目录

一、医疗质量管理（580分）

（一）基础质量管理（50分）

（二）环节质量（430分）

1.核心医疗制度。（60分）

2.病历质量管理。（20分）

3.门诊及服务流程管理。（40分）

4.急诊质量管理。（30分）

5.住院及手术管理。（100分）

6.重症医学科（ICU）。（18分）

7.麻醉与镇痛。（30分）

8.药事管理（30分）

9.临床检验（50分）

10.输血管理（20分）

11.病理管理（12分）

12.医学影像（20分）

（三）护理管理与爱婴医院（100分）

1.护理管理（20分）

2.护理理论、技术水平（10分）

3.护理质量与持续改进（50分）

4.爱婴医院（20分）

二、医院感染（80分）

（一）规章制度（3分）

（-）教育与培训（2分）

（三）医院感染监测（13分）

（四）保健院布局及流程（2分）

（五）医务人员操作（8分）

（六）重点部门管理（24分）

（七）生物安全管理（2分）

（A）消毒供应中心管理（10分）

（九）一次性医疗用品管理（1分）

（十）医疗废物及污水管理（5分）

（十一）抗菌药物管理（10分）

三、医疗安全（100分）

（一）病人安全目标管理（80分）

1.严格执行查对制度准确识别患者身份。（8分）

2.医务人员之间有效沟通及正确执行医嘱。（8分）

3.手术安全核对。（8分）

4.手卫生规范。（8分）

5.提高用药安全。（8分）

6.临床危急值报告制度。（8分）

7.防范与减少患者跌倒及坠床。（8分）

8.防范与减少患者压疮发生。（8分）

9.主动报告医疗安全不良事件。（8分）

10.鼓励患者参与医疗安全（8分）

（-）医疗并发症管理。（20分）

四、技术水平（200分）

（一）产科（50分）

（二）妇科（25分）

（三）生殖内分泌疾病的诊断和治疗（15分）

（四）计划生育（10分）

（五）妇产科重症监护（10分）

（六）新生儿科（40分）

（七）新生儿科重症监护（20分）

（A）儿科（20分）

（九）儿科重症监护（10分）

五、终末质量诊疗效果（80分）

（一）诊疗指标（30分）

（二）影像、药剂及护理指标（30分）

（三）效率指标（10分）

（四）住院质量监测指标（10分）

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

一、医疗质量管理（580分）

（-）基础质量管理（50分）

1.保健院质量管理规章制度、技保健院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医5规章制度不全的，不得分；

术规范、操作规程健全，能及时院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗过程各个有缺陷酌情扣分；未及时更

更新和调整，并具有可操作性。环节的质量管理规章制度，并及时更新，确保医疗质量。新的扣0.5分。

（5分）

2.制定医疗质量管理和持续改1.保健院有负责医疗质量管理的职能部门并有相应的工作制41.医疗质量管理职能部门

进方案，监控医疗质量，实施技度，有专人进行医疗质量管理工作，有效行使指导、检查、考不明确或无专职人员，扣2

术管理，协调医患关系。（13分）核、评价和督促改进与加强医疗技术准入管理。分；无相应的工作制度扣2

分：未有效行使相应职能缺

1项扣2分；抽查医疗质量

管理部门工作人员2-3人，

对职能职责不熟悉不得分。

2.有医疗质量管理和持续改进工作方案（质量目标、考核标42.未制定相应的工作方案，

准、考核方法、评价和督促改进内容）。鼓励将医疗质量考核不得分；无质量目标扣1

结果与绩效管理相结合。分、无考核标准和方法扣1

分、未组织实施考核评价或

未提出改进意见扣1分；将

医疗质量考核结果与绩效

管理相结合加1分。

3.对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血53.关键环节、重点部门和重

与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、要岗位无管理措施不得分；

重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、随机抽查3-5名相关岗位

重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供工作人员；不能完全回答扣

应室等）有管理措施。3-4分；组织实施有缺陷扣

1-3分。

3.院长是保健院医疗质量管理1.院长是保健院医疗质量管理的第一责任人；院长办公会议至41.院长办公会未达到规定

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

第一责任人。保健院建立院、科少每季度研究1次保健院医疗质量管理工作；院长对医疗质量要求扣1分；院长对医疗质

二级质量管理组织体系，组建医的管理有思路、有计划、有实施。量管理不到位扣1分；抽查

疗质量、药事、医院感染、输血、2-3名院长、副院长，对分

病案等质量管理组织和伦理委管工作基本情况不熟悉不

员会，负责制定医疗质量与医疗得分。

安全管理和持续改进方案，定期2.保健院医疗质量、药事、院感、输血、病历、伦理等管理组62.管理组织缺1个不得

专题研究医疗质量和医疗安全织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。分；制度、职责缺1项不得

工作。（14分）分；活动未按制度执行扣2

分；工作记录缺1次扣1

分。

3.科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室管理小组有43.科主任职责不明确扣1

效实行科室质量管理工作，落实质量管理与改进制度，开展质分；抽查4个科室的主任和

量控制活动，并有实施、评估、整改以及记录。有关记录与文本，科主任不

能讲明职责不得分；未开展

质量控制活动不得分；对职

能部门反馈的问题，未整改

不得分；执行有其它缺陷扣

1分。

4.保健院有专业技术人员的三副高以下专业技术人员应有各阶段三基三严和专科诊疗技术18无计划和目标各扣3分。

基三严和专科诊疗技术培训计培训计划和目标，有临床能力考核和评价办法并有效实施技术抽查急诊、妇产科、计划生

划并定期考核评价。（18分）准入（授权）。育科、新生儿科、麻醉、超

声科各专业的中初级人员

各1人的三基三严和专科

诊疗技术。1人不合格扣1

分。未将考核结果纳入医师

定期考核和医疗技术准入

管理各扣5分。

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

（二）环节质量（430分）

1.核心医疗制度。（60分）1.保健院制定有核心医疗制度并有培训记录，医护人员熟悉101.核心制度缺1项倒扣10

认真执行医疗质量和医疗安全并能掌握核心制度的主要内容。分。抽查医护人员5名，1

的核心制度，有效防范、控制人不了解扣2分，回答不全

医疗风险，提高诊断、治疗质扣1分。

量。2.首诊负责制度。42.检查急诊留观病历和急

诊会诊登记本，了解首诊负

责制和接转诊病人去向和

登记情况。无相关制度不得

分：落实不够扣1分。

3.三级医师查房制度。43.查2个科室新入院或新

转入病历，了解三级医师

查房制度执行情况。保健院

应有住院医师、主治医师、

（副）主任医师或科主任查

房记录，达不到要求1个科

室扣2分。

4.分级护理制度.44.查2个科室医嘱及护理

记录，了解保健院分级护

理制度（三级护理制度）

及执行情况，科室未落实，

扣0.5-2分。

5.疑难病例讨论制度。55.查2个科室疑难病例讨

论本、记录项目缺1项扣1

分；讨论记录不规范、记录

不完整，无讨论目的各扣2

分。

6.死亡病例讨论制度。56.查3份归档死亡病历中

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

的《死亡病例讨论记录》（可

为综合意见）；未按时讨论、

记录不规范、不完整，1份

扣0.5分。查2个科室死亡

病例讨论本，记录项目缺1

项扣0.5分；讨论记录不规

范、记录不完整，无经验教

训总结扣2分。

7.危重病人抢救制度。47.查2个科室危重病人抢

救制度及相应抢救记录，记

录不规范，无主治或以上职

称医师主持抢救各扣2分。

8.会诊制度。48.夜查2个科室会诊情况，

值班人员未按规定时间到

达（院内急会诊到位时间三

10分钟）不得分；未留去

向或通讯不畅扣1分。值班

人员未在岗倒扣10分。会

诊无记录或无登记扣2分，

无患方知情同意扣2分。

9.手术分级制度。49.未有效实行手术分级管

理制度及越级手术批准程

序各扣2分。

10.术前讨论制度。510.科室未制定术前讨论范

围及规范讨论内容各扣3

分；记录有缺陷扣3分。

11.查对制度（手术、治疗、用药、输血输液、转科转院、检511.现场查看，未按查对制

验检查等。度的具体措施执行不得分。

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

查手术病历，未执行手术安

全核查不得分；缺签名扣1

分。

12.交接班制度。612.查科室交接班本，重点

检查危重病人白班和夜班

的交接情况。无交接班本不

得分；危重病人未交班、值

班人员不清楚危重病人情

况各扣3分。

2.病历质量管理（病历书写规1.病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清21.无制度的扣0.5分；制度

范与管理制度）。（20分）楚、制度健全、工作有记录。不健全扣0.25分。

建立院、科两级管理体制，落实2.根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机22.查保健院对运行病历质

《病历书写基本规范》，定期培构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，量有无实时监控措施。无保

训临床医师和相关技术人员，加制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记健院或科室病历质控不得

强环节质量监控（运行病历）和录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录。分；实时监控不落实扣1

终末质量监控（归档病历）。每分；书写不及时等扣1分。

月应有病历质量统计报表和缺2未按照相关规定执行扣2

陷原因分析报表。疾病诊断分类分；职能部门无督查记录或

ICD—10和手术分类ICD—9—CM改进措施不得分；改进措施

符合规定要求.不落实不得分。

3.每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书23.未开展病历书写与管理

写与管理培训。培训不得分；抽查培训记

录，培训未达到100%,各

扣0.5分。

4.每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病24.无环节质量监控（运行病

历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展1历）或终末质量监控（归档

次病历质量评比或评价活动及记录。病历）各扣3分。

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

5.甲级病案率》90机无丙级病历。25.抽查出院病历30份，运

行病历20份。甲级病历低

于90%或有丙级病历，不得

分。有2份乙级病历不得

分。抽查的病历中发现有不

具备独立执业资格的人员

独立执业，或有非卫生技术

人员执业一票否决。

6.有病案管理制度及合理的工作流程，重点检查是病历归档、26.无制度及合理的工作流

借阅及复印制度。程不得分；借阅、复印制度

执行缺陷扣1分。

7.用ICDTO进行疾病诊断分类。17.抽查5份非手术病历，

ICD-10分类不正确每份病

历各扣0.4分。

8.用ICD-9-CM进行手术分类。18.抽查5份手术病历，手术

分类ICD-9-CM不正确扣2

分。

9.定期出版医疗统计及分析报表、报告。29.未达到要求扣0.5分，未

完成医院管理要求的各种

医疗指标报表扣0.5分。

10.病案首页计算机管理系统运行情况。110.未建立病案首页标准

库，不能对首页内容进行复

合检索扣0.6分；未建立随

访管理扣0.2分；未完成疾

病监测、死亡监测及网络直

报扣0.2分。

11.无丢失病案。111.丢失病案不得分，并倒

扣5分。

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

3.门诊及服务流程管理。（40分）

（1）保健院门诊诊疗流程规范、1.保健院门诊空间设计合理，诊疗流程规范、简化、高效。现11.门诊医疗环境布局不合

简化、高效。合理安排专业技术场察看各窗口病人排队等候的情况，单个窗口排队等候人数应理，未设专门侯诊区扣1

人员。（6分）少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。分；门诊流程复杂紊乱，

效能低扣1分。

1单个窗口排队等候人数多

于15人、等候时间每窗口

超过10分钟不得分。

2.三级保健院普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任12.未达到规定要求酌情扣

职资格的本院医师比例260%。分。

3.有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。23.没有突发意外紧急情况

的处理预案不得分；抢救

物品配备不完善扣1分；实

地考核医护人员对应急预

案的掌握程度，门诊医护

人员不能熟悉掌握应急预

案扣1分，运用不熟练扣

1.5分。

4.对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药”有具体的监控措14.未制定具体的监控措施

施。不得分；抽查门诊病历5

份，检查医生开具的检查

项目、药物的合理性，发现

1例不合理扣0.5分。

（2）门诊医疗文书书写规范。（4门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办4抽查门诊病历和处方，不符

分）法》有关规定和要求。合有关规定和要求不得分；

没有向患者书写病历不得

分；处方书写不规范，1例

评审指标评审要点分值判定方法得分备注

扣0.5分。

（3）服务流程。（30分）1.保健院制定有规范、全面的服务指南，为病人提供连续的服41.无服务指南、无连续的服

务。重点核查门诊（包括复诊）、急诊、住院、手术、产房、务管理、拒诊拒治拒收危重

ICU、特殊治疗、会诊、转科、转院、出院、随访等环节畅通，患者、无职能部门的检查改

不拒诊拒治拒收危重患者。职能部门有针对服务质量的持续改进记录各扣1分。

进措施，定期与不定期对能否保持通畅的连贯服务的程度进行

检查与评估，对存在的问题及时整改。

2.开设有联合门诊或多科门诊，能为疑难患者提供便捷的门诊22.无联合门诊及门诊会诊

会诊服务。记录各扣1分。

3.开展预约诊疗服务，提高患者预约就诊比例。公开出诊信息，43.未开展预约诊疗服务、未

开展普通、专科、专家门诊的现场、电话、网络等多种预约挂公开出诊信息、无支持晚间

号服务。改善门诊服务、方便患者就医支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊各扣2

门诊和节假日门诊。分。

4.门诊提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。保健院科室及24.无门诊就诊咨询、无导诊

医务人员标识规范、清楚、易懂、醒目。设有咨询分诊服务台，及其他便民服务、标识不规

专人服务，相关人员应熟知各服务流程。对孕妇、儿童、老年范、导诊人员不熟知各服务

人及有困难的病人能提供导医与帮助服务。流程、无帮助困难病人措施

各扣1分。

5.病房、门诊的建筑符合诊疗流程要求，优化门诊布局结构，45.以上每1处不符合要求各

服务环境和设施舒适、温馨。设有保