危重病监护概论课件

危重病监护徐州市中医院急诊医学教研室危重病监护概论危重病概述危重病医学(criticalcaremedicine)、重症医学（intensivecaremedicine）是一门研究危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治以及预后和转归。重症加强治疗病房（intensivecareunit,ICU）是重症医学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监测和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。危重病监护概论危重病概述ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志危重病监护概论危重病概述ICU是一个“三集中”的特殊的单元。一是集中了各种病情多变、危象丛生的急性可逆性危重患者；二是集中了众多先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置；三是集中了具有最新的理论、知识、技术与方法医护人员。危重病监护概论ICU发展史1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要。危重病监护概论危重病监护概论危重病概述国内

1980年前后开始陆续组建北京协和医院在1984年正式成立综合性ICU。解放军304医院（全军创伤治疗中心）1985年成立综合性ICU。危重病监护概论ICU的分类综合ICU(重症医学科)专科ICUSICU外科ICUMICU内科ICU（部分）综合ICUPICU儿科ICUEICU急诊ICUCCU冠心病ICURICU呼吸ICUNICU神经科ICU专科ICUKICU肾病ICU专科ICU危重病监护概论危重病监护概论危重病监护概论ICU的规模

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数占医院病床总数的2％~8％为宜，可根据实际需要适当增加每个ICU管理单元以8~20张床位为宜床位使用率以65％~75%为宜，超过80％则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。危重病监护概论危重病监护概论危重病监护概论ICU病房建设标准

ICU开放式病床每床的占地面积为15~18m2

每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18~25m2

鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。温度应维持在（24.0±1.5）℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套危重病监护概论ICU病房建设标准要有足够的辅助用房，基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现，以最大限度减少各种干扰和交叉感染。危重病监护概论危重病监护概论ICU必配设备

每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台危重病监护概论ICU必配设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（喉镜、气管导管、各种接头、急救药品等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备三级医院的ICU应该配备B超1台。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁X线、生化和细菌学等检查危重病监护概论ICU选配设备

简易生化仪和乳酸分析仪闭路电视探视系统，每床一个成像探头脑电双频指数监护仪（BIS）输液加温设备胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪呼气末二氧化碳、代谢等监测设备体外膜肺（ECMO）床边脑电图和颅内压监测设备主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置防止下肢深静脉血栓（DVT）发生的反搏处理仪器胸部震荡排痰装置危重病监护概论ICU的人员配备

ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:1以上危重病监护概论ICU的收治范围

急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围危重病监护概论收治标准ICU收治标准参考三方面内容的综合科考虑，包括优先级别、诊断以及客观指标。1、优先级别优先级别用于区分最需要收入ICU室（一级）到收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。（1）一级：病情危重、不稳定，只有ICU才能提供足够的加强治疗和监护。这些治疗包括呼吸机支持、持续的血管活性药物、持续肾脏替代等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持、休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和（或）血管活性药物支持。治疗积极程度无限制。危重病监护概论收治标准（2）二级：需要加强监测并立即进行干预，如慢性疾病状态发展成急性内科或外科重症，治疗积极程度无限制。（3）三级：病情危重不稳定，但由于基础疾病本身或急性病变的特点，康复的可能性不大。患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度常受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染、心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。危重病监护概论收治标准（4）四级：通常不合适收入ICU室。收治这类患者需要根据个别情况并经重症医学科主任同意。包括如下两类：①低危：ICU室的加强治疗对患者没有太大的意义（病情过轻，无需监护）。如一般性的外周血管手术、血流动力学稳定的糖尿病酮症酸中毒、轻度的充血性心力衰竭、药物中毒等。②不可逆性疾病终末期、死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏、不可逆的多器官功能衰竭、转移性肿瘤对化疗/放疗无效（除非患者接受特别的方案治疗）等、病人拒绝加强治疗和（或）监护，仅接收安慰治疗、脑死亡的非器官供给者、持续植物状态等。危重病监护概论收治标准2、疾病诊断依据疾病诊断和临床表现来决定是否需要收住ICU。（1）心血管系统①伴有并发症的急性心肌梗死。②心源性休克。③需要密切监测和干预的复杂心律失常。④急性充血性心力衰竭合并呼吸衰竭和（或）需要血流动力学支持。⑤高血压急症。⑥不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常、血流动力学不稳定或持续胸痛。⑦心脏停搏。⑧心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定。⑨主动脉夹层动脉瘤。⑩心脏完全传导阻滞。危重病监护概论收治标准（2）呼吸系统①急性呼吸衰竭需要呼吸机支持。②肺栓塞伴有血流动力学稳定。③HDU患者出现呼吸恶化。④需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及HDU不能实施。⑤大咯血。⑥呼吸衰竭已行紧急气管插管。危重病监护概论收治标准（3）神经系统①急性脑卒中并神志改变。②昏迷：代谢性、中毒性或非中毒性。③颅内出血并有脑疝危险。④急性蛛网膜下腔出血。⑤脑膜炎伴神志改变或呼吸受累。⑥中枢神经系统或神经肌肉疾病致神经系统或肺功能恶化。⑦癫痫持续状态。⑧脑死亡或可能发生脑死亡的患者拟行器官捐献的。⑨脑血管痉挛。⑩严重的颅脑外伤患者。危重病监护概论收治标准（4）药物摄入或药物过量①药物摄入后血流动力学不稳定。②药物摄入后神志明显改变、呼吸道保护能力丧失。③药物摄入后癫痫发作。（5）胃肠道系统①危及生命的消化道出血，包括低血压、心绞痛、活动性出血和（或）存在合并症。②爆发性肝衰竭。③重症胰腺炎。④食管穿孔伴或不伴有纵隔感染。危重病监护概论收治标准（6）内分泌系统①糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定、神志改变、呼吸功能不全或严重的酸中毒。②甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定。③高渗性昏迷和（或）血流动力学不稳定。④其他的内分泌性疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定。⑤严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测。⑥低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变。⑦低镁或高镁血症伴血流动力学受累或心脏节律异常。⑧低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力。⑨低磷血症伴肌肉无力。危重病监护概论收治标准（7）外科：术后高危患者，或需要血流动力学监测或机械通气等加强治疗的患者。（8）其他①感染性休克伴血流动力学不稳定。②需血流动力学监测。③治疗需要重症医学科水平的强化护理。④环境损伤（光、溺水、低温/高温）。⑤新疗法/试验性治疗有较高风险。危重病监护概论收治标准3、客观指征（1）生命体征①脉搏<40次/分或>150次/分。②收缩压<80mmHg或比患者平时低20mmHg。③平均动脉压<60mmHg。④舒张压>120mmHg。⑤呼吸频率>35次/分。（2）实验室检查①血清钠<110mmol/L或>170mmol/L。②血清钾<2.0mmol/L或>7.0mmol/L。③PaO2<50mmHg。④pH<7.1或>7.7。⑤血糖>800mg/dl。⑥血钙>3.75mmol/L（15mg/dl）。⑦药物或其他化学成分达中毒水平。引起血流动力学不稳定或意识障碍。危重病监护概论不属于ICU收治的范围脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者自然死亡濒死期精神病危重病监护概论ICU的管理ICU的工作制度首诊负责制会诊制度临床用血制度三级医师查房制度疑难危重病、死亡讨论制度危重病人抢救制度知情同意制度医护人员值班、交接班制度患者出入登记制度消毒隔离制度院内感染控制制度抗菌药物合理使用制度实行高危技术操作授权许可制度危重病监护概论ICU的管理ICU设备的安全与保障1.专人负责2.设备的使用情况记录3.设备定期检查、清点、保养及记录4.定期培训、考核并记录5.应急预案危重病监护概论ICU的感染控制及监测ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所，其感染发生的概率比其他科室均高。危重病监护概论1.人员要求（1）衣物的更换：工作人员进入ICU前，必须先更衣、换鞋、戴好帽子和口罩。外出时必须加穿隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每日清洗，以保持清洁。危重病监护概论普通ICU病房危重病监护概论非典ICU病房危重病监护概论（2）严格执行无菌操作技术医护人员应严格遵循医疗常规，认真执行各项无菌操作技术，进行无菌操作前必须戴好口罩、帽子并洗手。危重病监护概论（3）建立良好的洗手制度

①在接触两名患者间隙、执行各种技术操作及无菌操作前后、处理便器后，以及进入或离开ICU时，均要认真进行手的清洗。②必要时，洗手后再用75％酒精擦拭，进行消毒。③定期进行手的消毒效果监测，ICU工作人员洗手后，细菌总数≤5CFU／cm2，并未检出致病菌为合格。危重病监护概论控制医院感染

最简单

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洗手！危重病监护概论•实例门诊工作大半天——洗手一两次•太“忙”？•其实，洗手的依从性护士比医生要好得多。干手的方式白大褂是首选甩手运动第二危重病监护概论危重病监护概论2.空气净化及环境消毒（1）通风：自然通风和机械通风（2）紫外线照射（3）消毒液：l％过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2％过氧乙酸擦拭消毒危重病监护概论3.设备用物消毒4.一次性医疗用品的使用及细菌监测危重病监护概论危重病监护概论临床监测对病情的正确判断以正确获得人体信息为基础合理应用各种监测技术来获取人体的信息可减少诊断上的错误和治疗上的盲目性获取人体信息的途径包括：传统的体检手段和应用医学仪器对生物信息的检测临床监测已被认为是现代医学的标志危重病监护概论临床监测的分类按系统应包括全身各大系统其中以心、肺、脑、肾的监测更为重要按监测的方法分为一般监测（症状和体征变化）和仪器监测（仪器和实验室监测）仪器监测有无创和有创二种有创仪器监测是通过侵入性方法测量病人的生理参数，准确性较高，但有并发症和一定的危险无创仪器监测较安全，但所获得的参数有一定的相对性危重病监护概论监测仪器现代的医学仪器大都能把病人的各种生理信息转变成能观察到的形式传感器件信号处理输出显示生理信息有可能影响信息准确性的因素除了仪器本身外就是生理信息进入仪器的环节危重病监护概论危重病监护概论监测项目（一）基本生命征象的监护（二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测（十一）营养状态的监测危重病监护概论基本生命征象的监护体温热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等脉搏脉率、脉律、紧张度、强弱、对称、脉搏的波形呼吸呼吸运动、频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位血压无创血压监测有创血压监测危重病监护概论心血管功能监测心电活动机械功能动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态危重病监护概论ECG监测持续监测心率变化诊断心律失常诊断传导异常诊断心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，作为决定用药剂量的参考和依据判断起搏器功能危重病监护概论血流动力学监测的内容压力监测动脉血压中心静脉压肺动脉压心输出量监测血管阻力监测外周循环监测循环功能判断危重病监护概论动脉血压监测的分类无创性动脉压测量（non-invasiveBP，NIBP）有创性测量（invasiveBP，IBP）危重病监护概论无创动脉血压（NIBP）优点：无创伤性，重复性好，操作简单，易于掌握适用范围广泛自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力能够自动检出袖套的大小，确定充气量血压超出设定的上下限时能自动报警危重病监护概论NIBP的不足虽然自动测压法系无创伤性和相对安全，但在临床中如不注意合理正确使用，频繁测压、测压时间过长或测压间隔太短，有发生疼痛、上臂淤点和淤斑、上肢水肿、静脉淤血、血栓性静脉炎、外周神经病变等并发症的报道。使用电子血压计所测定值易受外界因素干扰危重病监护概论有创性动脉压监测

创伤性动脉压（IBP）监测的适应征：各类危重病人、循环功能不全的病人严重低血压、休克和需反复测量血压的病人血流动力学波动大，病人需用血管收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜铬细胞瘤病例需进行血液稀释、控制性降压的病人需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量的病人危重病监护概论IBP监测周围动脉置管部位：周围浅表动脉只要内径够大、可扪到搏动，均可供插管。原则上应该选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。桡动脉肱动脉股动脉足背动脉危重病监护概论IBP监测的注意问题不同部位的压差标准零点导管管口方向直接测压和间接测压的比较危重病监护概论不同部位的压差

在周围动脉不同部位测压，要考虑到不同部位的动脉压差。人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。决定血流的平均动脉压从主动脉至周围小动脉则渐降低。足背动脉离心脏的距离约为挠动脉离心脏的距离的两倍，平卧时同时测量此二部的压力，不但波形不同，且压力数值也有显著不同。足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10～20mmHg，而舒张压低约15～20mmHg。危重病监护概论标准零点采用换能器测压时，换能器固定的高度应与心脏在同一水平，当病人体位改变时应随时调整高度危重病监护概论导管管口方向血压是血液对血管壁所施的侧压，即指侧压强而言。采用插管测压比较正确的测法应该是管口方向与血流方向垂直，但临床上常难以实现。通常测定动脉压的导管口是迎向血流方向，因此测出的压力是血管内侧压强与血液流动的动压强之和。不过当血流速度不大时，管口方向的影响可以忽略。但在心率增快、血流速度增加，以及动脉管腔由于导管插人而遭阻塞形成终端动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，就会使测得的压力数值显著高于实际数值。危重病监护概论直接测压和间接测压的比较

直接测压和间接测压之间有一定的差异。据对比观察的结果，收缩压在100～150mmHg范围之间，两者结果相仿；超过或低于此范围就有差别。通常，有创测压较无创测压高5～10mmHg如果由间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移。此时如果发现动脉压力波幅降低，呈现阻力，提示导管系统有问题，最常见的原因是气泡、血凝块、机械性阻塞或连接部分松动脱开等。假如动脉波形正常，则应检查用做间接测压的臂袖带大小是否适当、放置部位是否有误等。危重病监护概论IBP监测的并发症血栓多由于导管的存在而引起。导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。导管越粗，用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。栓塞的栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误人气泡或混人测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注人。穿刺时损伤、出血可引起血肿，加压包扎可止血。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后放松加压包扎。留置时间越长，感染机会越多。一般留置不要超过3～4日。当局部出现感染或炎症征象时，应立即拔除导管。危重病监护概论动脉血压监测的临床意义动脉压是心室射血和所遇到的外周血管阻力相互作用的结果（CO×外周血管阻力）动脉压随动脉部位不同而的所差异，外周平均动脉压（MAP）可以准确和可靠地反映中央循环和压力、外周血管阻力和机体灌注情况无主动脉狭窄时，收缩压反映左室最大压力，用于监测左心后负荷舒张压反映动脉系统流速和弹性，决定着冠状动脉灌注压直接动脉内测压法可避免严重低血压和异常高血压时无创测压可能出现的测量误差，有利于及时准确判断病人的病情危重病监护概论中心静脉压（CVP）测定测量胸腔内大静脉压力是一种评价循环血容量和心肌功能的简便方法。然而，除了在低血容量、液体负荷过多或心力衰竭的严重病例，其绝对值通常是无意义的。做出正确的解释需要参考CVP对输入液体变化的反映以及其它参数的改变（如心率、血压、尿量等）和临床征象（如皮肤颜色、周围末梢温度等）。危重病监护概论CVP变化的意义

CVPBP可能的原因处理低低血容量不足补充低正常心功好，血容量轻度不足适当补充高低心功差，CO减少强心、利尿、纠酸等高正常容量血管收缩，肺循环阻力增加血管活性药物，控制补液正常低心排血功能减退，容量血管收缩，血容量不足或已足强心，补液试验危重病监护概论影响CVP测定值的因素测定中心静脉压导管尖端必须位于右心房或近右心房的上、下腔静脉内。成人经颈内或锁骨下静脉插入导管12～13cm，约10％管端达右心房入口处，其余约90％均位于近右房的上腔静脉内。理想的标准零点应不受体位的影响，在临床实际中常难完全达到。现一般均以右心房中部水平线作为理想的标准零点。影响中心静脉压的因素除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压。测压系统通畅，才能提供正确的测压数值。所以插入的中心静脉导管要够粗（14G）。危重病监护概论CVP测量中常见的并发症

心包填塞：多数由心脏穿孔引起，一旦发生后果严重。气胸：是较常见的并发症。血胸：穿刺过程中若将静脉甚或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液经破口流入胸腔，则形成血胸。空气栓塞：空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前l～2秒钟内有大量的空气经针孔进入血管。血肿感染危重病监护概论肺循环监测肺循环监测是通过放置肺动脉漂浮导管来完成的。右房压（RAP）右心室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺毛细血管嵌压（PCWC）心输出量（CO）混合静脉血氧饱和度（SVO2）心腔内ECG和心室内临时起搏危重病监护概论肺动脉压监测的临床意义正常肺动脉收缩压为20～30mmHg，舒张压为8～12mmHg肺静脉系统没有瓣膜，肺静脉、肺毛细血管和肺动脉舒张压相等。当肺动脉导管前端的气囊充气嵌闭肺动脉分支阻断血流，管端所测得的压力（PCWP）是从左房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力。所以PCWP可用于评估肺循环的状态和左心室前负荷肺动脉压升高可见于二尖瓣病变、左心衰竭、心内严重左向右分流、肺部疾病、肺栓塞等肺栓塞或肺纤维化等引起肺血管阻力增加时，PAP升高而PCWP正常或下降。当肺动脉舒张压和PCWP之间压差超过6mmHg以上时，提示有原发性肺部病变存在尽管PCWP常用来反映左心室舒张末压，但在二尖瓣狭窄、胸内压增加时，PCWP常不能正确反映左心室的前负荷，在这些情况下即使PCWP正常也有相对血容量不足和CO减低危重病监护概论心排出量监测方法温度稀释法连续心排量监测多普勒超声法临床意义CO是血流动力学监测的重要内容，是评价心血管功能的重要指标。临床上CO明显下降多见于：各种心脏疾病引起的心力衰竭、心源性休克、巨大肺栓塞、低血容量休克等危重病监护概论肺动脉插管的并发症心律失常肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结气囊破裂危重病监护概论循环功能的判断仅仅根据单一监测指标进行循环功能的判断往往会一叶障目，应该学会使用综合的判断方法循环功能判断的主要内容有血容量的判断心泵功能的判断心肌氧供需情况的判断危重病监护概论血容量的判断主要的血流动力学指标有动脉血压CVPPCWP其它尿量病人液体的出入平衡危重病监护概论心泵功能的判断心泵功能主要取决于心脏的前负荷、后负荷和心肌收缩力前负荷的指标有：CVP、PCWP、LVEDP后负荷的指标有：SVR和PVR反映心肌收缩力的指标有：心脏指数（CI）及左心室射血分数（EF）等危重病监护概论心肌氧供需情况的判断心肌氧的供需平衡是维持心功能正常的重要因素。通过血流动力学指标可以对此进行间接的判断常用的指标有：心率与收缩压的乘积（BPP）＜12,000冠状动脉灌注压（CCP）危重病监护概论血流动力学监测的评价有创血流动力学监测已广泛用于危重病人，但毕竟对病人有一定的创伤，对病期较长的病人不易反复进行无创或微创血流动力学监测的应运而生有创监测项目中，ABP应用最广。创伤小、并发症少、数据可靠、操作简便、费用低等CVP监测虽有一定的并发症，但简单、方便，并发症发生率明显下降。尽管CVP对左心功能判断会失实，但对右心功能监测有肯定价值无论什么仪器的使用，都有不能代替医生认真、细致的观察，全面、及时和准确的判断处理危重病监护概论组织灌注的评价临床— 皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈等中心-外周温度梯度— 温度差增加通常提示低血容量，但对CO或外周阻力的提示是不可靠的尿量—肾灌注明显下降可引起少尿胃张力测量—对低血容量或低心输出量的最早代偿，以及复苏后的最终转归是内脏血管收缩。所以80%的危重病人都有胃肠缺血危重病监护概论SVO2SVO2可反映组织氧摄取情况，其变化取决于CO、SaO2、Hb和全身氧耗情况。监测SVO2的主要意义有：连续反映CO的变化反映全身供氧和耗氧之间的平衡确定输血指征SVO2产生机制可能的原因增加（80-90%）氧供增加CO增加、FiO2提高氧耗减少低温、休克、麻醉状态等减少<60%氧供减少贫血、CO下降、低氧血症氧耗增加发热、寒战、疼痛等危重病监护概论胃粘膜内pH值（pHi）测定胃、肠道粘膜缺血是组织灌注减少最早的器官胃、肠道粘膜可做为机体的“早期组织”反应组织缺氧状态，缺氧时，无氧酵解增加，组织液中H+浓度增加，pH值降低。胃粘膜氧张力计测定胃粘膜内pH值（pHi）监测胃组织的氧合情况对于监测早期的休克、判断其预后有非常重要的意义作为危重病人预后的早期预测和指导治疗的指标危重病监护概论呼吸功能监测一般监测皮肤色泽有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动频率肺通气功能监测肺容量的监测呼吸力学监测肺换气功能监测SpO2监测

PaO2监测

PA-aDO2监测危重病监护概论肺通气功能监测肺容量的监测肺容量用力呼出曲线流量-容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性呼吸道阻力气道压力呼吸作功量压力-容量环危重病监护概论SpO2

监测SpO2与PaO2呈正相关,测定SpO2可代表相应的PaO2PaO2在99mmHg以下时,SpO2可灵敏地反映PaO2的变化当PaO2在60mmHg以下时,SpO2急剧下降,比PaO2下降灵敏危重病监护概论PA-aDO2监测临床上目前还不能直接测定PAO2,而是用公式推算PAO2＝干气压×FiO2－PACO2/RPA-aDO2是判断肺部摄氧情况的指标PaO2PaCO2PA-aDO2可能原因下降升高正常通气不足下降正常/下降正常FiO2过低下降增加提高FiO2,

PaO2不变而PA-aDO2明显增加,右向左分流下降增加提高FiO2,

PaO2改善而PA-aDO2无明显改善,弥散障碍危重病监护概论CO2交换有效性监测PaCO2监测PetCO2监测PetCO2监测可减少对血气分析的需要具有无创性能对呼吸运动进行监测机械通气中的监测PtcCO2（经皮CO2分压）监测危重病监护概论血气分析判断肺泡通气量判断酸碱平衡判断是否有缺氧及缺氧的程度危重病监护概论呼吸机的监测机械通气是用人工的方法或机械装置代替通气、控制或辅助患者呼吸的一种治疗手段。具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。危重病监护概论机械通气模式控制通气（CMV）压力支持通气（PSV）同步间歇指令通气（SIMV）持续气道正压通气（CPAP）高频通气（HFV）危重病监护概论呼吸机的调控潮气量呼吸频率吸气/呼气时间比率（I/E）通气压力吸入气氧浓度危重病监护概论中枢神经系统功能监测GlasgowComaScale（GCS）神经电生理监测脑电图诱发电位脑血流灌注监测脑血流量监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测（SjO2）近红外线光谱磁共振波谱危重病监护概论Glasgow昏迷评分表评分运动反应语言反应睁眼动作6尊嘱动作

5刺痛定位回答切题

4刺痛躲避回答错误自动睁眼3刺痛屈曲能说出单个词答非所问呼唤睁眼2刺痛过伸只能发音不能理解刺痛睁眼1不能活动不能言语不能睁眼危重病监护概论SjO2监测SjO2监测脑氧平衡的公式：SjO2=SaO2-(CMRO2／CBF)×(100／1.38Hb)，若Hb和SaO2不变，则SjO2反映的是CMRO2与CBF的平衡关系。CBF减少时，脑组织为维持正常代谢需要而从血流中摄取氧的比例相对增多，脑静脉血中氧含量下降。由于颈静脉球部血液由大脑直接引流而至，故临床上以监测颈静脉球部血氧饱和度代替脑静脉血氧饱和度。正常的SjO2在55％～75％，大于75％意味着脑DO2或CBF增多；小于50％时，说明脑DO2或CBF相应减少；若小于40％则可能存在全脑缺血缺氧。SjO2反映整个大脑半球氧代谢的情况，局部脑缺血不能发现。SjO2监测需作颈内静脉逆行穿刺，放置导管使顶端达颈内静脉球部，可间断采血样测定；也可置入SjO2光纤探头，持续动态监测SjO2。危重病监护概论肾功能监测尿量和肾灌注肾小球功能监测肾小球滤过率监测（内生肌酐清除率）血清尿素氮和肌酐测定血清尿酸测定肾小管功能监测浓