呼吸衰竭护理查房课件

呼吸衰竭并气管切开

病人的护理

干三科二区呼吸衰竭护理查房11病例介绍疾病相关知识护理重点问题讨论与学习主要内容护理诊断及措施呼吸衰竭护理查房11病例介绍患者：张敏，男，85岁

患者于20年前反复出现胸闷、心慌，在我院诊断“冠心病”，2015-4月患者受凉后再次发作心慌、胸闷，咳嗽，咳粉色痰，门诊以“心功能不全”收入我科，病情一直不平稳，2016-4-8日患者胸闷、憋喘加重，血氧饱和度下降至70%，出现呼吸衰竭状态，即行气管插管，呼吸机辅助呼吸，于5-7日行气管切开术，目前切口处窦道形成，留置胃管和导尿管。呼吸衰竭护理查房11病例介绍基本处理：医嘱给予一级护理，报病危，鼻饲饮食，抗感染、降心率、扩冠、营养心肌、利尿药物治疗。阳性资料：

脑利钠肽前体（BNP）20550ng/L(0～450)

白细胞计数13.5×10^9/L（3.5～9.5×10^9/L）

中性粒细胞百分比80%（40～75%）血红蛋白量83g/L（130～175g/L）

红细胞计数2.6×10^12/L（4.3～5.8×10^12/L）白蛋白29.3g/L（35～55g/L）

血气分析示：二氧化碳分压77.8mmHg（35～45）氧分压57.4mmHg（80～100）

痰培养示：铜绿假单胞菌4+R

胸部CT示：双肺炎症

心电图示：完全性右束支传导阻滞，T波改变。呼吸衰竭护理查房11病例介绍

诊断：

（1）Ⅱ型呼吸衰竭（2）冠心病心功能Ⅳ级（3）肺部感染（4）肺间质纤维化（5）低蛋白血症（6）贫血（7）肺癌放疗术后

呼吸衰竭护理查房11疾病相关知识

呼吸衰竭：

各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭护理查房11二、分类：

按动脉血气分析结果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰呼吸衰竭护理查房11病因气道阻塞性病变（慢性阻塞性肺气肿严重哮喘）肺血管病变（肺栓塞）神经肌肉病变(重症肌无力)肺组织疾病（肺结核、肺水肿）胸廓与胸膜病变（气胸、胸廓畸形）病因呼吸衰竭护理查房11四、临床表现1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6.酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭护理查房111.呼吸困难

呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。呼吸衰竭护理查房112.发绀

是缺O2的典型表现。当SaO2<90%或PaO2<50mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。呼吸衰竭护理查房11口唇及指甲发绀呼吸衰竭护理查房113.精神、神经症状急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭护理查房11精神神经系统症状呼吸衰竭护理查房114.血液循环系统CO2潴留

体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿

心率增快、血压升高

脑血管扩张，产生搏动性头痛严重缺氧、酸中毒

周围循环衰竭

血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压

右心衰竭

体循环淤血。二氧化碳分压：35～45mmHg呼吸衰竭护理查房115.消化和泌尿系统症状肝功能异常

丙氨酸氨基转移酶

应激性溃疡、上消化道出血。肾功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失呼吸衰竭护理查房116、酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒三重酸碱失衡呼吸衰竭护理查房11六、治疗原则1、保持气道通畅吸痰、气道湿化、支气管解痉、人工气道2、氧疗(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予较高浓度氧疗(35%～45%)可面罩给氧;Ⅱ型呼衰持续低浓度鼻导管给氧(<35%)3、增加通气量，减少CO2潴留呼吸中枢兴奋剂、必要时机械通气（本患者使用呼吸机辅助呼吸）4、纠正电解质酸碱平衡紊乱呼酸：增加通气量(慎用碱剂)呼酸并代酸：增加通气量并纠治病因！呼吸衰竭护理查房115、积极处理原发病或诱因6、保护脑细胞功能7、休息、营养支持高蛋白、高脂肪、高维生素、低碳水化合物饮食呼吸机—电子打气筒！呼吸衰竭护理查房11七、护理诊断及措施

气体交换受损：与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。

营养失调：与食欲下降、胃肠道淤血有关。焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。1234呼吸衰竭护理查房1156有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关潜在并发症：脱管7潜在并发症：上消化道出血、颅内出血呼吸衰竭护理查房11八、护理目标（1）患者缺氧和二氧化碳潴留症状得到改善。（2）患者的呼吸道通畅，呼吸形态得到纠正。（3）患者的情感得到交流，焦虑情绪减轻。（4）患者将能保证摄入足够的液体和电解质。（5）患者能认识增加营养物质摄入的重要性。（6）患者皮肤完好，无脱管现象发生。呼吸衰竭护理查房11（一）气体交换受损：

与肺泡通气不足，呼吸肌疲劳、肺泡弥散功能减退有关

1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位。

2、严密监测呼吸的频率、节律、深度等。

3、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

4、必要时按医嘱给予抗感染、化痰、平喘药，以及雾化吸入，促进痰液排出。

九、护理措施呼吸衰竭护理查房11(二)清理呼吸道无效：

与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关。

1、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min，每日空气净化消毒机消毒2次。

2、指导并协助病人采取舒适体位，并定时更换体位，以利排痰。

3、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

4、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，协助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

5、按需给予吸痰，注意无菌操作。

呼吸衰竭护理查房11（三）营养失调，低于机体需要量1、评估病人的营养状况及饮食习惯。2、饮食指导：给予高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食多餐。3、可静脉补充高营养制剂，如氨基酸等。4、鼻饲饮食时注意鼻饲液的温度、量，鼻饲前后都需抬高床头30～45度。呼吸衰竭护理查房11（四）焦虑：与环境改变、疾病预后不佳有关。1、心理护理：医护人员应给病人关心体贴，向病人及家属讲解呼吸衰竭的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。2、缓解焦虑：听音乐、看电视、看书等分散病人注意力。3、家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。呼吸衰竭护理查房11(五)有皮肤完整性受损的危险1、1-2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。必要时给予气垫床和减压敷料持续减压保护皮肤。3、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。4、改善机体营养状况，进食高蛋白、高维生素的饮食。呼吸衰竭护理查房11（六）潜在并发症：脱管

1、选择型号合适的套管。2、对于颈部短粗者，使用加长型气管套管，并注意颈部固定带松紧以1指为宜。3、对于烦躁不安者，根据情况使用约束带或遵医嘱应用镇静剂；4、实施各项操作时，如搬动病人时应一人搬动一人固定套管，避免脱出；6、呼吸机管道应有足够长度，移动病人时应把管路从固定架上取下，以免抻拉致脱出。呼吸衰竭护理查房11（七）潜在并发症：上消化道及颅内出血

1、监测生命体征及意识状态。2、观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗等缺氧和CO2潴留表现。3、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。4、观察呕吐物和粪便性状5、观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。

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