东风医疗保障政策宣讲完整版

东风汽车公司医疗保障制度政策东风汽车公司医保项目工作组二〇一二年八月筷挣芳九撰拇桔丛窘躇潘简札垣涤蚀贺仕戌登旦风丈烩噬务祝硒娄壮扛固东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录陆骤诌哇多惺赫胀舜零戊傅绣足硒绑益卉糜汀水叹缚琐囱挪弦宿冲辗塔业东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版一、项目开展情况公司人事工作专题会议决定（东风司纪[2011]14号），开展“东风汽车公司医疗保险制度优化”项目。

构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。

评估第一阶段（项目评估阶段）从三个维度（公平性、效率性和风险性），对现行制度进行了评估[包括管理层、员工访谈]，根据评估成果，确定优化方向。优化第二阶段（优化设计阶段）根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计。从待遇水平、风险管理、运行管理等方面进行优化。实施第三阶段（报批实施阶段）

综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施优化后的新方案。束茄航桩滤败臭跋抱确李晨陛喷认尖何驶童薯哪搪摩瞥蜕汾扣叙液纶胃劈东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录悼沮瑰昔漓蹋村玄忱鞍间嫁薯捞摔焙焰钩所筑始分与同峦派改是般丈冀概东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、医疗保险体系----制度构架

基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。基本医疗保险大病医疗保险补充医疗保险降低补偿门槛、扩大受益群体扩大补偿范围、减轻员工负担开辟“健康促进”推进、激励政策通道降低起付线、提高封顶线统一报销比例、简化结算流程强化参保管理、预决算管理提高赔付比例、保险金额增加附加保障优化要点制度构架嗡纺内划浚蘑喷误辰暗内碧岔俘仔嗣踌惺嚷瑞赌渤肄痈支健箭赢冷坚辆娥东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版保险项目单位缴费个人缴费基本医疗保险缴费基数*8%缴费基数*2%大病医疗保险无85元/人/年补充医疗保险缴费基数*3%无缴费基数：个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资

缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300%缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60%单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和二、医疗保险体系——基金征缴疆藻战诲睡杯起侨狰兵封搏赃斌缠莉复义童驾馅疆真钦掉蜗欢绍稠泻浩随东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版第一部分：个人缴纳部分第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分第三部分：补充医疗保险账户补贴第四部分：以上三部分存储额利息参保人员年龄段划入比例30周岁以下1.12%30至40周岁1.40%40至50周岁2.66%50至60周岁3.85%60至70周岁4.55%70至75周岁5.25%75至80周岁5.60%80至85周岁6.30%85周岁以上7.00%二、医疗保险体系——个人账户配置项目原政策现规定划拨基数单位缴纳(2000×7%)个人缴费工资2000划拨比例38%2.66%划拨计算(2000×7%)×38%=2000×2.66%=53.22000×2.66%=53.2工龄补贴按东风司发﹝2001﹞80号规定标准，根据实际在岗工龄确定补贴标准。示例：某在职职工，45岁，核定个人缴费工资2000元/月个人账户配置水平无变化捅粤醉碎扰底决恫澄伟而渠品束兢颗肇篱讯呛羹音厂罕售冯市旗泅湘哥镭东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版新体系待遇水平一览表险种项目待遇水平基本医疗住院起付线首次三级：800二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%特殊门诊起付线：300；报销比例：80%；B/C/D类病种：定额给付A类病种：不受定额总量限制，享受二次补偿。大病医疗支付比例90%报销支付限额50万补充医疗二次补偿针对住院（特门A类病种）分为两类自付部分：<=1000：0；1000-5万：80%；>5万：90%自费部分：<=5000：0；>5000：50%商业补充保险普通费用保险：起付线1000，70%报销，年限额5000在职员工疾病身故险：保额5万退休员工意外伤害险：保额5万健康促进建立政策和资金通道，开展适宜的健康促进项目。二、医疗保险制度——保险待遇拌申门攫游直册晕治绘沿蜕百拂琉蔡腔涌廖屎毫影破王敖五锣腿按昔甘捆东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版两升两降，一简一定，保障待遇提高二、医疗保险制度---基本医疗保险两升两降老顷胸毕小孪酥于一援忱遵磐挤剃差诊挺宣橙购蕴父趟蒋摈墓专拟豪豁希东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版险种项目新体系住院核销政策参数基本医疗住院起付线三级：800二级：500，二次及以上减半住院支付限额12万住院报销比例在职：92%/90%/86%(一级/二级/三级医院)退休：94%/92%/90%(一级/二级/三级医院)乙类费用自付10%转外就医个人首先承担统筹支付范围费用的10%对标地方，优于地方二、医疗保险制度---基本医疗保险住院提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付统一报销比例、简化结算流程蛰岂蓄絮废屿烙嘶宛栽童监疫偏惕瞪敏闹蓑尚江停景庶包巧远浑紧桩衡啡东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版类别病种统筹支付定额(元)年定额月定额D类结核病、慢性阻塞性肺部疾病2400200C类高血压、冠心病、糖尿病、脑梗后遗症、精神病、帕金森综合症、类风湿性关节炎3000250B类肝硬化、慢性活动性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮3600300A类肾透析、器官移植和恶性肿瘤符合政策规定的费用，不受定额总量限制，享受住院二次补偿结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80%按病种定额结算,透析、移植和肿瘤病种无定额限制，享受二次补偿。2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿。定额结算参照地方符合国家医改趋势定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数，每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。二、医疗保险制度---基本医疗保险特殊门诊咎加艾若钙岗阑尖白存枫殴儒闺椅罐纸术椰拄锯感班茎平夺鞘罐榨占屿板东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版险种项目新体系大病医疗支付比例/限额保额50万元/人.年符合基本医疗保险政策规定、统筹基金最高支付限额（12万元）以上的费用按90%报销；缴费不变保额、报销比例双提升二、医疗保险制度---大病医疗墩诗扇洋鹊就茫锅境钢荚残猖朱愤罢宋酵肮蜡禄材查饿小蔗撬累茂曹陇他东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版险种项目新体系补充医疗个人账户补贴个人账户补贴维持不变，工龄补贴，退休人员补贴住院二次补偿自付补偿：<=1000：0；1000-5万：80%；>5万：90%自费补偿：<=5000：0；>5000：50%补充门诊与住院普通门诊费用起付线1000,住院无免赔；70%报销，共用保额5000元在职疾病身故险保额5万退休人员意外险保额5万住院二次补偿

住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。二、医疗保险制度---补充保险普惠性、即时性自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用。疙稀碎冤惜搐冕粱靴妆炭椎层烛戈倘谦豆庄袱仇匝矫淀涕掀蚕辊阎正肖誉东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。二、医疗保险制度---基金预算决算管理规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行踞撩疟监样丑捞鱼漂妒谆惊庸狼阜功嘱缔蚤挥卢偏缆妹硕垒铀唉搅霉熙仑东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版缴费年限最低规定：

1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月）2、其中实际缴费年限10年（120个月）缴费年限组成：

实际缴费年限+视同缴费年限实际缴费年限——参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限视同缴费年限——除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限不足缴费年限的补缴：一次性补缴金额=不足年限所对应月数×退休当年医保平均缴费基数×（8%+3%）二、医疗保险制度------参保管理体现权利与义务对等《社会保险法》规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。蹋孕嫉响亿最透搜膝听沿堆冤阶唬险庶琅笼蔡纶匣颅涧数免诽潍移嵌映娘东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录腥疯呀察追诺恤标喂占农看讣摩款歉锄楼照噶葬跳赵键巾萝憾绘饼圃息腊东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版医疗机构发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围

基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构,6家医院及卫生所门诊部商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一费用范围基本医疗/大病医疗/符合国家基本医疗保险规定支付范围

二次补偿与治疗直接相关的部分自付和自费费用商业补充门诊与住院保险符合国家基本医疗保险规定支付范围核销顺序

先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿；

最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。三、员工医疗费用结算出院即时结算个人申报嘶雕窿殉弊狂克贿籽套菌醉叔苞班契河狠朗怕趾轻焉矩条贫硷绣还封尊访东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付；大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。三、员工医疗费用结算----住院报销流程拔丘奋乖卓醛炯倍救躬蠢鞘鸵蒋桂鲸驳柿研卡省果搞尽果秸嫂横援脆哗集东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----住院案例1某在职职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元。结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付7301=（9958-179-4896*10%-800）*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付1182=（9958-179-7301-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付+个人自费1475=9958-7301-1182报销率85%=(9958-1475)/9958个人申报补充商业保险补偿907=（9958-7301-1182-179）*70%个人自付+个人自费568=1475-907综合综合报销率94%=（9958-568）/9958忠爱揉框卑芦驰福读曰捻笼筑菱冷险台走硕空铺盼僧腔炸镍发砂偿奋光陆东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----住院案例2某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付31820=[50000-5000-30000*10%-（50000-5000-30000*10%）*10%-800]*86%大病医疗保险支付-0，未超基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付9744=（50000-5000-31820-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付+个人自费8436=50000-31820-9744报销率83.1%=(50000-8436)/50000个人申报补充商业保险补偿2405.2=（8436-5000）*70%个人自付+个人自费6030.8=8436-2405.2综合综合报销率87.9%=（50000-6030.8)/50000觉愧裳进致苔胡巾腊慰否踞骂容茬襟岸存椭扇拓诛甲迎搪功窄葱你祈鱼拥东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程1帮饱奄诧帕琴釉矿瘴蔗暮阵促袱帮膜替型硼华慌咆叛三尖仪尾髓颖辗浚砚东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----特殊门诊1某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元；在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元。结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付300=（1400-400-300）*80%=560>月定额300；故实际支付300大病医疗保险支付-不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-不享受此项目个人自付+个人自费1100=1400-300报销率21.4%=（1400-1100)/1400个人申报补充商业保险补偿01400-400-300小于1000元未达免赔额个人自付+个人自费1100综合综合报销率21.4%=300/1400姓盈枉僵佛凯吐劫锥叹肢阂饱锹豫坦起锡商骨娟各现币芽函家弯宦瘁烬动东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----特殊门诊1某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元；在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。1、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（1200-100-1000）70%=70元2、特殊门诊：结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付900（1500-300）×80%=960>定额900；故实际支付900大病医疗保险支付-不享受此项目住院自付补充支付-不享受此项目住院自费补充支付-不享受此项目个人自付+个人自费600=1500-900报销率60%=（1500-600)/1500个人申报补充商业保险补偿420=600×70%个人自付+个人自费180综合综合报销率88%=（1500-180）/1500淡囚橇紫准植恿屯宝馁险郑触毯菊趁圈限篆招藉二圃轩溶屎弥局氛嫌赦飞东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程2关秋譬敏础害历轮硅输造婴硕律酒逸棋吸铸垦甸段冀抖炒俭碧派淘道圈陪东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版三、员工医疗费用结算----特殊门诊案例2某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗年医疗总费用75306元，其中自费部分315元，乙类费用72292元。结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付59753=（75306-315-300）*80%大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付11390=（75306-315-59753-1000）*80%住院自费补充支付-0，个人自费金额未超过5000元起付线个人自付+个人自费4163=75306-59753-11390报销率94.4%=(75306-4163)/75306个人申报补充商业保险补偿2693.6=(4163-315)*70%个人自付+个人自费1469.4=4163-2693.6综合综合报销率98%=（75306-1469.4)/75306第泥肺歉刊骗善膛卜蒋除泉防喝薛莹顾姐形壁去聂悠暇谚耗棠犬着民副揽东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录合映病亲峰钮缅胳批千涎掘殉唐安可杀善呢猴丰服阎屎粪己锹沛担掘徊恰东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版基本医疗大病医疗

补充门诊及住院险在职疾病身故险退休职意外伤害险个人账户补贴住院二次补偿

参保人员健康促进住院特殊门诊补充医疗框内保障项目为商业保险部分大病医疗从风险分担和保险管理的角度，东风公司引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。四、商业保险项目——体系架构姜澜稠贱惕荧矫焙潘房荧液婶和古拧幢叔德赌久祈律黎砖斤追档寒蚀祁叹东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版理赔审核时效资料不齐全：立即退回一般案件：15个工作日疑难案件：60个工作日不属于保险范围：拒赔所在地设置地点地址服务电话武汉协和医院（西区）武汉市经济技术开发区神龙大道149号门诊大楼4阳襄阳市东风人民医院襄阳市东风汽车大道16号襄阳医院门诊大楼1楼外科换药室堰东风总医院十堰市大岭路10号1楼门诊大风花果医院十堰市张湾区新疆路8号门诊楼4风茅箭医院十堰市茅箭区东风大道12号门诊楼一楼医务科隔赔信息反馈客服中心现场查询网上查询-短信反馈客服中心服务电话四、商业保险项目——报销须知阁隘探幢活盅扭械眯卯层榜笔摸他言使秦拦册职瓢慧蚀剿庭街盒爷垂熏戮东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版定点医院就医报销1）住院定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医（医院名录详见员工服务手册），或在东风社保办理转外就医手续后在转外医院就医。2）门诊定点医院请在东风基本医疗保险认可的定点医疗机构及增设的协作医院就医（医院名录详见员工服务手册）。协作医院门诊就医须就医前拨打新华保险客服中心服务电话报备。3）定点医院就医重要提示东风基本医疗保险认可的定点医疗机构就医时请持东风医保卡。四、商业保险项目——报销须知着壹链系岭肤恶迫喂矢龟法砖毯奠茵朔扼闻苇市日棵舰轻谜露车戈涣醚草东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版异地就医报销1）临时外出期间需要门诊就医请及时向新华保险客户服务中心备案，并就近在当地二级及以上医保定点医院就医，待返回后，按照正常程序申请报销。2）在东风社保办理了审批手续的异地安置人员或长期驻外工作人员在所在地选定的医疗机构就医结束后，将相关索赔资料交至所属单位的保险员（上海地区交至沪办），由保险员定期转交至新华保险进行报销。四、商业保险项目——报销须知岳各肃逝醚擎遁僳豌颂冀咎耳数成虱聋丧度谨蔼阐闪敝尺情掩桔宙五搬沪东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版急诊就医报销1）急诊包含范围高烧（38度以上）、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因的休克；昏迷、癫痫发作；急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象；脑血管意外各种原因所致的包性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；各种急性中毒食或药物中毒；各种意外事故（如：触电、溺水）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤；各种有毒动物昆虫咬伤、急性过敏性疾病；五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红肿、突然视力障碍以及眼外伤；其他危及生命的危、急、重病。2）急诊治疗须知在急诊24小时后，病情稳定但仍需进一步治疗时，参保人员需转往定点医院进行治疗，否则相关费用商保不予报销。四、商业保险项目——报销须知宜即拜驴胯链骨秧冤尤洋活伞成寿岳孝潮憋剖负卡冬恐扎绪象过段掐疲赎东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗；未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”；受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外；在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医；洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为；基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。不予报销的情况四、商业保险项目——报销须知要康嫁围潘刚玫恃妊你淆迄汐罢褐硬融抚捅焊风坷蔬涅薛骏柠膀铺脸傻喧东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系被保障人DFM项目DFL项目本项目承保公司国寿、人保国寿、人保新华保险意外伤害险在职在职退休疾病身故险------在职疾病险（门诊住院）独生子女直系供养亲属独生子女直系供养亲属在职、退休相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。四、商业保险项目——报销须知疲烛自仙夯模堑韩颧檀佛溯攘暮挺塞帐诬誊指胡隙笼焕肪侵内五骄狠惨顺东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版与其他商保项目衔接说明1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险

目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。

2）索赔温馨提示

意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。四、商业保险项目——报销须知手朝萝傈刺辗菜港脖成拢驴胜黄窘风贺企蝇釉在陇艘属摧契粮梯磋们舰软东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版报销所需资料商业保险项目普通门诊住院意外伤残意外身故疾病身故被保人身份证复印件、银行账号（工、建、招、农）√√√√√商业保险理赔申请书（在东风定点医院和社保办事处客服中心柜面索取，或向单位保险员索取）√√√√√门诊医疗费用收据、费用清单或处方、门诊病历复印件√

住院费用收据（或医保报销分割单）、住院费用明细清单、出院小结、手术记录

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能确诊的病理、化验、影像、心电图等检查报告复印件√√

√意外事故证明（交通事故责任认定书、派出所证明、工伤事故证明）

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伤残鉴定书（新华保险认定的具有伤残鉴定资格的医疗机构出具，详见服务手册附件二）

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死亡证明、丧葬证明、户口注销证明、法院出具的宣告死亡证明文件

√√受益人身份证或户口本复印件

√√√四、商业保险项目——报销须知徊资钥旺挥鸟侨僧酒讳图肌姻维赏铬拜拖拼祖咱撒万册蠢冰汪楚狱叁期柬东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算；异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。大病医疗报销流程医院索赔案件支付给医院个人垫付由社保向新华保险索赔定点医院就医异地就医统筹最高支付限额以上费用医院垫付向新华保险索赔90%核销不超过50万10%个人支付费用超过最高保额以上部分商业保险支付费用住院二次补偿社保索赔案件支付给个人四、商业保险项目——报销实务桔样石钳老蝎似箕穴敖凉冬歧茸叁附茧谦碍胞汪欧滁嘉速段取咖洛亏泞迫东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版某退休职工，在三级定点医院首次住院医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险120000=（184976-20518-107502*10%-800）*90%=137617>基本医疗保险统筹基金最高支付限额120000，故统筹基金实际支付金额120000元大病医疗保险17617=137617-120000住院自付补偿20672.8=（184976-20518-120000-17617-1000）*80%住院自费补偿7759=（20518-5000）*50%个人自付+个人自费18927.2=184976-120000-17617-20672.8-7759报销率89.7%=(184976-18927.2)/184976个人申报补充商业保险补偿4318.16=（184976-120000-17617-20672.8-20518）*70%个人自付+个人自费14609.04=18927.2-4318.16综合综合报销率92%=（184976-14609.04）/184976四、商业保险项目——报销实务（案例1）盒萧邪奏播朴枉必镰印焰叹姥杉桐梨姜肿啡室仁勒琉接穗萌丛且贤媒尼铸东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版商业补充门诊及住院报销流程重要提示：1、去定点医院看病请持医保卡2、去协作医院看病需提前报备（员工服务手册第31页）报备：是指去协作医院看病，通过电话形式向新华保险客服中心告知相关信息---姓名、所属单位、联系方式、何时因何原因去何医院看病。起付线和30%自付费用个人准备完备资料向新华保险客服中心递交索赔申请门诊个人自付费用（含特殊门诊个人自付费用）住院个人自付费用（含透析、移植、肿瘤特殊门诊个人自付费用）起付线以上按70%核销按70%核销30%自付费用超最高保额部分费用最高保额内费用个人实际支付费用商保报销费用四、商业保险项目——报销实务深杠痔竣旅颗蒋艺帆鳃取汝氖箱章佐蒙咱摄堑刻甄洞篙蛆辞场拒溉囱酸唱东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元；同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842元。1、普通门诊：商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。2、住院费用：四、商业保险项目——报销实务（案例2）结算情况项目金额（元）费用核销过程即时结算基本医疗保险支付29325=(36465-197-28842*10%-800)*90%大病医疗保险支付-0,未超过基本医疗保险最高支付限额住院自付补充支付4754=（36465-197-29325-1000）*80%住院自费补充支付-0，自费部分未超过起付线5000元个人自付+个人自费2386=36465-29325-4754报销率93.5%=（36465-2386)/36465个人申报补充商业保险补偿1500=（36465-29325-4754-197）*70%=1532元，由于商业补充医疗门诊与住院共用保额5000元，而此职工门诊已赔付3500元，故补充商业医疗保险报销1500元。个人自付+个人自费8862386-1500住院综合综合报销率97.5%=（36465-886）/36465臼怎垢酝排飘柴冉弓逮棺彝布赖铅配筐垮冀懒陛俞炼橇许辉篇谊巧样厌犹东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版在职职工疾病身故保险报销流程退休（职）人员意外伤害保险报销流程重要提示：须24小时内拨打新华保险全国客服电话95567或新华保险驻当地定点医院客服中心电话报案！报案：在职员工因病身故或退休（职）人员发生意外伤害后，索赔人及时电话联系新华保险告知相关案情。在职职工因病身故受益人向新华保险客服中心递交索赔申请新华保险公司受理新华保险给付疾病身故保险金5万元退休（职）人员意外伤害意外身故意外伤残受益人向新华保险客服中心递交索赔申请受伤人员向新华保险客服中心递交索赔申请制定鉴定机构进行伤残等级鉴定新华保险向受益人给付意外身故保险金5万元新华保险根据伤残等级比例向受伤人员赔付意外伤残金四、商业保险项目——报销实务佯未敏佐剃重吮憋抬篱晓痘字刁挛睦稳奄履吟辛殃岛城俐搁滑笋宋贵维路东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版二、公司医疗保险制度三、员工医疗费用结算一、医疗保险制度优化简介四、商业保险项目五、总结与答疑目录痕押饺坷废质睹点腻猛烘曹妄喳谍夺迂男另昌若脐斗丝窖劲绳仔拼怕娜反东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版大病医疗补充医疗基本医疗保障程度提高个人缴费比例不变报销流程简化服务水平提升封顶线提高报销比例提高增加身故保障合并原补充与救助，扩大受益面普惠性的针对自付和自费的二次补偿增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障社会基本保险执行国家政策基本医疗延伸保障大额需求企业自主提供体现员工关爱五、总结胶浦逸烩氏颐痘孟回绍犬濒三盏讳鲁嗣留爽骡灌井第净亭谗险遣膏煮抬砾东风医疗保障政策宣讲完整版东风医疗保障政策宣讲完整版制度框架基本医疗保险大病医疗保险补充医疗保险保障项目基本医疗保险大病医疗保险二次补偿补充门诊在职职工

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