妇产科技术操作规范

宫颈活体组织检查此项检查是取病灶的小部分组织作病理检查，以确诊某些疾病，是可疑病变的重要诊断方法。[适应症]：1.宫颈糜烂易出血，临产有宫颈癌可疑者。2.宫颈炎久治不愈者。3.宫颈刮片阳性者。4.宫颈有其它病变或赘生物，须进一步诊断者。[方法]：1.暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈分泌物，局部常规消毒后，用活检钳在宫颈口鳞状柱状上皮交界处，3.6.9.12点取组织1-4块活检,在宫颈及阴道穹窿部涂复方碘液,在不着色区取组织。2.取下之组织立即放入10%甲醛或95%酒精中。3.钳取的深度应达间质部，可提高诊断正确率。4.活检区如有出血，可用干棉球压迫止血，或用凝胶海绵和纱布填塞，8-12小时取出。5.填好病检单，与标本送病理科。会阴冲洗及阴道灌洗一、会阴冲洗：先用10%肥皂水擦洗外阴，再用1/5000高锰酸钾或0.2%新洁尔灭自阴阜以下大腿上部内侧，冲洗时由上向下、由外向内，最后肛门周围。二、阴道灌洗1．灌洗液温度38-41°C，倒入吊桶内，桶底距检查台或床面1米左右，如是低压灌洗，则桶底距创面30厘米。2．患者取膀胱截石位，臀下垫浴盆或污水漏斗，用灌洗液冲洗外阴。3．排出灌洗液头内空气后，轻轻放入阴道6-8厘米，打开活塞慢慢灌入洗液。注意洗净穹窿部及阴道皱襞。4．洗毕用灌洗头向下压，使阴道内液体流出，用棉球擦净外阴。洗毕亦可在阴道内局部放药。注意点：未婚者、阴道流血者不灌洗，妊娠期必须灌洗阴道时可改做擦洗，动作轻柔。输卵管通液试验适应症对不孕症患者明确输卵管是否通畅；输卵管成形术后观察；治疗输卵管轻度闭塞。月经后3-7天进行，术前3天禁性交。方法：1．术前准备1）前端套有圆锥形橡胶头的通气导管一根或双导管一根2）20ML无菌注射器一只2．通液（1）患者取膀胱截石位，双合诊了解子宫位置及大小，外阴、阴道常规消毒后铺无菌巾。（2）放置阴道窥器充分暴露宫颈，再次消毒阴道穹隆及宫颈，（3）宫颈钳夹住前唇后，轻向外拉，将通液头送入颈管内，使导管的圆锥橡皮头与宫颈紧贴，以免漏夜。若用双腔导管则将气囊放入宫腔后，注3ML生理盐水于气囊内，以阻塞宫颈内口，尾部连接盛有通液液20ML的针筒，缓慢注入，速度以5ML/分，注意其阻力大小，有无漏出，有无回流。注入全部液体而无阻力，无回流，示输卵管通畅；若阻力大而有10ML以上回流，则不通，若液体能注入而阻力大，有少量回流，示通而不畅。注意事项：1.术后二周禁性生活及盆浴，酌情给予抗生素预防感染。2.所用无菌生理盐水温度以接近体温为宜，以免液体过泠造成输卵管痉挛。后穹窿穿刺为了解盆腔积液性质，协助诊断宫外孕等，需要做阴道后穹窿穿刺。适应症：1．有内出血可能者2．疑有盆腔脓肿需作后穹窿切开引流，术前试探穿刺3．疑有盆腔恶性肿瘤时可抽取少量腹腔积液离心沉淀物找癌细胞4．某些晚期癌肿如卵巢癌不能手术切除者，可以后穹窿给药。操作方法：1．膀胱结石位：行妇科检查，明确盆腔情况，以协助选择进针方向。2．常规外阴、阴道消毒暴露宫颈，以宫颈钳夹住宫颈后唇，向外上方牵拉暴露后穹窿，再次消毒。3．用22号半（腰穿针）套10ML空注射器，在后穹窿正中点，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，刺入深度约为2-3CM。4．如无液体抽出，可边退针边抽吸，直到针头退到粘膜下未抽到液体可更换方向再进针抽吸，至多反复2-3次。5．如抽到血性液，需检查是否有陈旧性血凝块，将血液注入试管中，放置6分钟，以上不凝者则为盆腔内有陈旧性出血。6．如抽吸到黄色渗出液或脓性液，应作细菌培养及药敏试验，以助用药指导。7．如需作药物注射，穿刺抽吸无血可注入药物。注意事项：1．穿刺不宜太深，以防损伤盆腔器官，如直肠，输卵管或腹膜后血管，而造成内出血误诊。2．抽得血液须辨明是否是陈旧性血液。3．子宫后位时，以使针头刺入宫体，可将针头向两侧移动，再行深入穿刺。4．每次抽吸后均应注意是否误入直肠内，抽得黄色液体是应注意是否为肠内容物。（注意事项）1.穿刺深度要适当，一般2～3㎝，过深可注入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。2.阴道后穹隆穿刺术未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。臀位助产术适应症：1．胎二窘迫或脐带脱垂2．产妇有心脏病、严重肺结核、妊娠高血压综合症等疾病，第二产程不宜用力过度者3．因宫缩乏力或产妇体力衰竭等以致产程延长者4．内倒转术后，宫口开全者具备条件：1）宫颈口必须开全2）无头盆不称3）胎膜已破步骤：（一）单臀先露助产方法1.臀部娩出时，助产者两手扶持抬臀，两大拇指按在胎儿大腿后部，其余四指放在胎儿骶部，并将胎臀向上略举。2.随胎体娩出，术者移动双手，使两手始终压住胎腿，紧贴胎儿胸腹部，以保持胎儿双腿伸直而无法脱出。3.当胎儿脐部娩出后，将脐带轻轻牵出一段，下压胎臀，使前肩娩出，然后在向上举，使后肩娩出。胎体继续下降，胎双足娩出。4.继续把持胎体，向孕妇腹部上举，娩出胎头。（二）足先露助产法1.堵臀消毒外阴后，盖住阴道口，宫缩时用手堵住外阴，直到宫口开全。2.胎臀娩出胎臀自然娩出至脐部，用消毒巾裹住胎臀双手拇指放在胎儿腰骶部，其余四指握住髋部，向下牵引至肩胛下角露出。3.胎肩及上肢娩出使胎儿背部转向一侧，握住双足上提躯干，后肩及上肢娩出；然后使胎体放下，前肩及另一上肢娩出。4.胎头娩出将胎儿背部转向上，骑伏在术者左前臂上，中指放入胎儿口内舌上，示指和无名指分别放在两侧上颌处。另一手中指抵住胎儿枕部，示指和无名指分别放在两侧肩及锁骨处。两手协同用力，使胎头俯屈、下降娩出。术时、术后注意事项：1．回转牵引时宜将胎足跟向上，使胎儿以骶前位娩出2．腿直臀位钩拉胎儿大腿时，只用食指，切忌用两指伸入腹股沟，以防胎儿股骨骨折3．术后应检查宫颈及阴道壁有无损伤子宫颈裂伤修补术阴道手术产后，应常规检查子宫颈，如有撕裂，均应缝合，即使不出血或裂伤小亦宜缝合，否则容易引起慢性宫颈炎、外翻或糜烂。术时注意事项：1．严重的宫颈撕裂往往不易暴露，因产后阴道松弛遮盖视野，故宜用阔叶阴道拉钩上下两叶压迫前后阴道壁，同时助手在下腹将子宫底下推。2．若撕裂达子宫下段，则应经腹腔进行修补。3．必须在撕裂顶端之上1CM处开始第一针，以防退缩的血管出血。胎头吸引术适应症：1．第二产程延长者2．缩短第二产程3．有剖宫产史或子宫瘢痕者4．胎儿窘迫方法：1．产妇取膀胱结石位，外阴消毒，导尿2．阴道检查，明确宫颈开张情况、胎方位、胎头高度、骨盆大小及胎膜破否3．会阴神经阻滞麻醉，初产妇会阴侧切4．放置吸引器负压5．形成吸引器负压6．牵引旋转吸引器，宫缩时，同时要产妇向下屏气用力，术者循骨盆轴向，缓慢牵引，宫缩间歇，停止，牵引，但要保持吸引器不随胎头回缩而回缩注意事项：1．抽吸达所需负压后宜保持一直使胎头在缓慢负压下形成产瘤，再用牵引，可减少吸引器滑脱失败，减少对胎头损伤。2．吸引器抽气的橡皮管，应选用壁厚耐负压的较好，以保证吸引器多抽气筒内负压强度一致。3．牵引时如有漏气或脱落，表示吸引器与头皮未紧密连接，人工剥离胎盘术适应症：1．第三产程>30分钟2．第三产程大流血而胎盘尚未剥离者3．胎盘轻度粘连者方法：1．重新消毒外阴，戴消毒手套。2．使用乙醚全麻或静脉麻醉，急者不用麻醉。3．一手之手指合拢成圆锥形，沿脐带伸入子宫内。4．另一手从腹壁上抵住宫底，向下按宫体。5．内手在宫腔内寻找胎盘边缘，手背紧贴宫壁，手掌向胎盘四指并拢做锯状向上剥离，固定宫体的外手需与内手动作相配合。注意事项：1．注意无菌操作。2．严格掌握手术指征。3．剥离胎盘争取一次完成，不可反复进入宫腔，以免增加感染。4．动作轻柔，切不可用暴力拉扯胎盘，以免用力不当穿破子宫。5．应仔细检查剥离胎盘及胎膜是否完整，以免部分胎盘残留宫腔造成产后出血。6．如剥离确实困难者，应想到胎盘植入可能。产钳术产钳必备的条件：1无头盆不称②胎儿存活，胎膜已破③宫口开全④膀胱排空。产钳的种类及选择：1．弯形产钳：常用的是辛式产钳，既具有头弯及盆弯的产钳，是应用最多的一种，适用于一般枕前位，且胎头位置较低者。2．直形产钳：常用的是凯氏产钳，其特点为只具有较浅的头弯而无盆弯，有利于胎头旋转，钳柄较长，仅左叶上有锁扣，右叶可滑动，因此适用于较高的持续性枕横位、枕后位，胎头倾势不均或变形较大者。产钳术注意点：1.在放置钳叶时遇有阻力而不能向深处插入时，可能前端砍在阴道穹隆部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可引起严重的阴道壁损伤。2.若扣合有困难时必须注意：1胎头方位有否误诊，这是最常见原因，或胎头位置过高，应重做检查，并估计手术的难度决定取舍。2胎头是否变形过大，一般弯形产钳往往不易扣合，可改用直形产钳。3如果两个产钳不在一个平面上，扣合困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。3.牵引有困难时，即胎头不见下降，其原因可能为：1牵引方向不正确。②骨盆与胎头比例不称。③异常胎头方向，注意切勿用力牵拉，必须查明原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。4.牵引时产钳滑脱，其原因可能为：1产钳放置不正确，钳叶位置较浅或经线不合适。2胎头过大或过小，不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道均可引起严重损伤，所以在扣合产钳时必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头，并应试牵，有滑脱可能或滑脱现象，重新检查胎头方位及放置产钳。5.有时产程较长，产瘤大或胎头变形严重，头尚未入盆，易误诊为胎头已入盆，或骨盆较浅也易误诊，故术时注意结合腹部检查，确诊双顶径是否入盆。产钳术后必须常规检查产道有否损伤，包括外阴、阴道壁及宫颈。必要时作宫腔探查，尤其是较高位的困难产钳术后。羊膜腔穿刺适应症：1.产前诊断：①孕妇有遗传疾病的分娩史。②夫妇双方或其亲属有遗传性疾病者。③近亲结婚，高龄初产(35岁以上)。④早孕曾接受较大量放射线，服用过可能致畸药物。⑤作AFP测定以排除胎儿神经管缺陷。2.测胎儿成熟度：在37孕周以下的高危妊娠，因病情发展而需终止妊娠者，为了防止新生儿呼吸窘迫综合征，应先做羊水分析以了解胎儿成熟度。穿刺点：1.用B型超声波或多普勒超声测定胎盘位置，进针应避开胎盘2.进针最好在下腹正中线或中线两侧2cm范围内，以防损害宫旁血管而引起内出血。3.中期妊娠在宫底下5cm左右处进针，晚期妊娠可选胎儿顶前区、胎前区或颈后区进针，必需小心避免刺伤胎儿。操作步骤：1.孕妇排尿后仰卧位略头高脚低，右侧腰部垫砂袋使孕妇身体略侧。2.选定穿刺点，顶前区穿刺需由助手托起胎头。3.腹部皮肤消毒铺巾。4.穿刺点以1%普鲁卡因局麻，用22号腰穿刺针头穿刺，垂直皮肤进针，入腹壁有两个阻力感，第一阻力消失为进腹，第二阻力消失为进羊膜腔。5.针进入羊膜腔后缓缓抽吸得羊水，有时抽得少量羊水后又抽不出羊水，则慢慢转动针头或轻轻按压子宫又可得羊水；若因胎脂等阻塞针孔可轻轻推送羊水入内，以排除阻塞。6.完成抽吸羊水的需要量后，注射所需给予的药物。7.迅速拔除针头，以消毒纱布覆盖针眼，必要时可给按压片刻，孕妇即可返回休息。注意点：1.要注意严格消毒，手术需在无菌手术室进行，以防感染。2.穿刺前须查明胎盘位置，以防刺入胎盘，穿刺点应在中线附近以防因穿刺损伤血管引起内出血。3.进针不宜过深，以防伤及胎儿。4.手术需有经验医生进行，尽量做到一次成功，避免多次穿刺。5.警惕可能有羊水栓塞的发生，如有发生及时予以抢救。穿刺针头要细，一般用22号腰穿刺针为宜，为避免损伤，针头斜面由原来20°磨成55°，斜面长度由0.2CM磨短到0.1CM以减少对胎儿损伤的机会。换药换药包括检查伤口，除去脓液和分泌物及覆盖敷料，又称更换敷料。它是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合的因素、促进伤口愈合的一项重要操作。一、换药原则1．严格遵守无菌操作，凡接触伤口的器械、敷料必须灭菌。1换药要戴帽子、口罩，洗净双手才能换药。2接触伤口的物品，均需灭菌。同一病人的一个伤口用过的器械、敷料，未经灭菌，不能用另一伤口。3换药时所用的灭菌器具，已接触伤口的器械和未灭菌的用具，三者不能混淆不清。4换下的敷料，切忌乱扔，特殊感染的敷料要烧毁。2．操作轻柔，细致：尽可能减轻病人痛苦，减少出血及损伤。3．换药顺序：先换清洁伤口，其次污染伤口，最后感染伤口。破伤风、气性坏疽的特殊伤口，由专人负责。二、换药步骤：1、病人取舒适位置，尽量取卧位，暴露伤口。2、揭开创面敷料，清洁伤口。3、上药、固定敷料。4、整理用物。三、换药次数：一般缝合伤口，术后第2-3天更换敷料一次。敞开伤