精神障碍患者的护理查房

精神障碍患者的护理查房基本情况

治疗用药231风险评估4护理诊断提纲5护理措施

第一部分基本情况

一、基本情况基本资料床号10年龄63姓名嘛哈哈性别男婚姻状况未婚文化程度初中宗教信仰无民族汉族职业无业入院时间入院诊断精神分裂症级别护理二级一、基本情况病因

渐起疑人害他伴行为乱24年患者于1996年因制度改革下岗及恋爱失败渐出现精神异常，主要表现胡言乱语，到处乱跑，敏感多疑，怀疑自己心脏掉了，认为有人用仪器控制他，血中有水银，怀疑家人害他，在饭菜里甚至被子里投毒，故将东西都扔掉，跑到自家楼顶说自己在控制宇宙飞船，不时自语傻笑。后认为买来的东西，如米、鸡蛋里都有毒，新买的东西吃一口就扔掉，别人烧的饭菜都不吃，认为胃里有宇宙飞船、人造卫星、仪器等控制他，能凭空听到宇宙飞船、诊断为“精神分裂症”。一、基本情况病史左输尿管结石、脑梗无青霉素既往史个人及家族史过敏史一、基本情况入院体检生命体征精神状态辅助检查T：36.5°C

P：84次/分R：18次/分BP：122/80mmhg意识清楚，被动接触，被动合作，问话能答，思维稍散漫心电图示：窦性心律不齐血常规：白细胞10.11*10^9/L↑，淋巴细胞比率17.80%↓，血红蛋白测定117g/l↓生化：尿酸426umol/l↑，葡萄糖3.27mmol/l↓

第二部分治疗用药

二、用药治疗奥氮平5mgbid可同1mg2/日阿托伐他汀20mg1/晚阿司匹林0.1ga/晚血塞通50mgtid氯丙嗪50mgbid乳果糖15gbid

第三部分风险评估

三、护理风险评估评估项目分数等级风险因子暴力风险评估4分中度风险被动入院、被害妄想跌倒风险评估2分低度风险年龄、使用缓泻剂噎食风险评估4分低度风险药物导致的锥体外系不良反应自杀风险评估4分低度风险被害妄想症、被害内容的幻听；精神病史史出走风险评估3分中度风险自知力缺乏；被动入院压疮风险评估22分————

第四部分护理诊断

四、护理诊断护理体检及问诊生命体征：T：36.5°CP：78次/分

BP：119/75mmhgR：18次/分现场提问--：您几年多大啦？季鸿明：63岁：你叫什么名字？

季鸿明：娃哈哈。：这里是什么地方？

季鸿明；医院：你为什么来这里？

季鸿明：这里好，这里安全。：有没有人对你不好，要害你？

季鸿明：没有。：别人烧的饭菜都不吃？

季鸿明：

是的，外边的蔬菜米面不能吃，有问题，我都自己烧。：以前自己去菜场买菜吗？

季鸿明：菜场的菜有问题，吃了不舒服，我都是去苏果超市自己

拿，我只放心苏果超市。：你身上还有仪器控制你吗？

季鸿明：都是以前的事，现在吃脑科医院的药就没有了。那会儿就觉

得宇宙飞船控制我。：你能听到别人都听不到的声音吗？

季鸿明：没有。：100-7-7？

季鸿明：93、66。：以后有什么打算吗？

季鸿明：没什么好想的。：你觉得自己有病吗？

季鸿明：神经分裂症。：想家里人吗？

季鸿明：没有什么好想的。四、护理诊断临床表现患者在病房表现安静，接触合作，治疗尚配合，劝说后能服从病区管理，饮食睡眠可，大小便不规律，今日查房，见口唇咀嚼样刻板重复不自主运动，意识清晰，接触时问话能答，思维稍散漫，说话时会东拉西扯，患者承认既往存在凭空听到宇宙飞船、空调的声音，认为有人要害他，宇宙飞船控制他，患者称现在这些没有了，认为家人对他不利。四、护理诊断护理诊断便秘的危险：与年老、长期服用抗精神病药物有关跌倒、坠床和骨折的危险：与年老、认知功能障碍和骨质疏松症有关有冲动伤人的危险：与被害妄想、精神障碍有关有出走的风险：与患者非自愿住院有关疼痛：与既往有关输尿管结石有关

第五部分护理措施

五、护理措施有便秘的危险——与年老、长期服用抗精神病药物有关指导患者多饮水，进食新鲜蔬菜水果指导患者顺时针按摩腹部，每日三次，以便促进肠胃蠕动生活护理，注意休息，给予高蛋白高维生素低盐低脂易消化饮食，细嚼慢咽，提供充足进食时间指导患者适当运动，多参加康复活动必要时遵医嘱使用缓泻剂五、护理措施跌倒、坠床和骨折的危险——与年老、认知功能障碍和骨质疏松症有关床头悬挂警示标识并向患者宣教相关知识密切观察患者，了解患者需要，给予及时帮助，将患者生活用品放在患者随手可及处上下床予以搀扶，做好协助工作，做好床栏保护将环境中的危险源移除，室内物品定点放置保持地面干燥，穿适合的鞋子，加强危险品管理等告知患者按时服药等，向患者讲解药物性质和自我保护的意识五、护理措施有疼痛的风险-与既往有输尿管结石有关留意多饮水、少憋尿，适当活动多吃含钙量和含草酸丰富食物，如豆类、菠菜、牛奶等给予健康宣教，注意休息，避免劳累，饮食规律卫生，发现血尿、疼痛等异常情况及时告知医护人员。五、护理措施有冲动伤人毁物的危险——与被害妄想、精神障碍有关严格执行危险品管理制度，做好安全护理，病房内家具、设施应固定，定时检查维修患者新入院，及时心理疏导，解除紧张，取得信任，能配合管理，积极指导参加康复活动，锻炼培养健康的身心及积极的态度，避免精神刺激，保持稳定心态了解患者病情，掌握患者的规律，合理要求给予满足，保证用药安全及药物治疗的完成，巩固疗效，掌握患者心理状态，及时给予引导，