肠外营养课件

2012-2-14肠外营养呼吸科学员：孙丽蕊指导老师：侯继秋肠外营养内容复方氨基酸、脂肪乳分类及临床应用配置顺序及输注途径处方量计算适应症、禁忌症、并发症定义及分类呼吸系统疾病营养治疗肠外营养1、1716年：WilliamHarvey建立血液循环系统学说2、1911年：Kansch建立外科术后静脉输入葡萄糖3、1940年：成功合成蛋白质底物——游离氨基酸4、1961年：GrvidWretlind脂肪乳剂的临床运用5、1966年：Hermosura首次报告经颈内静脉穿刺置管术6、1968年：StanleyDudrick等成功运用TPN肠外营养定义肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。肠外营养肠外营养适应症强适应症1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻中适应症1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间弱适应症临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007肠外营养肠外营养禁忌症肠外营养肠外营养并发症技术性并发症原因空气栓塞插管时深吸气或导管脱出导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高败血症导管或TPN液污染血、气胸及神经损伤穿刺不当，误入胸膜腔肠外营养肠外营养并发症代谢性并发症原因低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏肠外营养肠外营养需求量能量

20～30Kcal/kg/d[每1Kcal/kg/d给水量1～1.5ml]葡萄糖

2～4g/kg/d脂肪1～1.5g/kg/d氮量

0.1～0.25g/kg/d氨基酸0.6～1.5g/kg/d电解质（肠外营养成人平均日需量）钠

80～100mmol钾60～150mmol氯80～100mmol钙

5～10mmol镁8～12mmol磷10～30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30～60ug钼19ug锰0.2～0.3mg铬10～20ug铁1.2mg临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007肠外营养肠外营养处方量计算第一步：计算病人氨基酸的需要量。第二步：计算出与该病人氮量所匹配的热量值。第三步：对热量进行调节：

体温：体温＞38℃，总热量需增加10%

性别：女性患者，总热量需减少10%

年龄：大于70岁，总热量需减少10%第四步：根据双能源系统原则，一般情况下糖脂比为50:50，呼吸疾病可为40:60。1g脂肪=9.3kcal1g碳水化合物=3.4kcal第五步：添加维生素、电解质。曹伟新.个体化和标准化肠外营养配方及其实施形式.肠外与肠内营养.2010.17(3):129-131.肠外营养病人条件能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20～250.6～1.0150:1中度应激25～301.0～1.5120:1高代谢应激30～351.5～2.090～120:1烧伤35～402.0～2.590～120:1外科病人能量和蛋白质需要量肠外营养慢性肝病、肝移植肠外营养支持

非蛋白能量Kcal/kg/d蛋白质或氨基酸g/kg/d代偿性肝硬化25～350.6～1.2失代偿性肝硬化25～351肝性脑病25～350.5～1.0(增加支链氨基酸比例)肝移植术后25～351.0～1.5急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持非蛋白质能量Kcal/kg/d蛋白质或氨基酸g/kg/d20～300.8～1.21.2～1.5（每日透析者）肠外营养输注方式肠外营养配置顺序1、将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖液(或氨基酸)中2、将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中3、将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入三升袋内混合4、脂溶性维生素将水溶性维生素溶解后，加入脂肪乳剂中6、排气，轻轻摇动三升袋中的混合物，使其混合均匀5、将脂肪乳、维生素混合物转移到袋中肠外营养TPN的稳定性-影响因素当pH值小于5.0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。Na+≥100mmol/LK+>50mmol/L时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；Ca2+≥1.7mmol/LMg2+≥3.4mmol/L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。pH值电解质及微量元素肠外营养输注途径1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：(1)简便易行，可避免机械、感染并发症，易于早期发现静脉炎。

(2)输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。肠外营养输注途径2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：锁骨下静脉置管：①易于活动和护理②主要并发症是气胸。颈内静脉置管：①转颈活动和贴敷料稍受限，②局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。外周静脉至中心静脉置管：①该静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，②增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。肠外营养二院氨基酸及脂肪乳注射制剂氨基酸复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）(辰欣、法普）复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）（乐凡命、武汉久安）复方氨基酸注射液（20AA）（丰诺安）精氨酸注射液脂肪乳剂脂肪乳注射液（C14-24）（力邦英特、英脱利匹特）中/长链脂肪乳注射液（C6-24)(力能）中/长链脂肪乳注射液（C8-24)（侨光卡路）中/长链脂肪乳注射液（C8-24Ve)（力保肪宁）混合制剂脂肪乳氨基酸（17)葡萄糖（11%）注射液（卡文）肠外营养氨基酸1、肠外营养的唯一氮源。2、蛋白质含氮量：16%，蛋白质系数：6.26；成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1-0.2g/Kg/d，即复方氨基酸0.7g/Kg/d。实际上由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/Kg/d。3、热氮比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。4、分为平衡型和治疗型。5、芳香氨基酸：苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸，主要在肝脏代谢。支链氨基酸：包括缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。肠外营养复方氨基酸分类及其区别平衡型（营养型）氨基酸输液制剂成人型：18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V儿童型：小儿型18AA-I,18AA-II治疗型氨基酸输液制剂治疗型肝病用氨基酸制剂：3AA,6AA,7AA,8AA治疗型肾病用氨基酸制剂：18AA-N,9AA用于创伤的氨基酸制剂：18-B肠外营养脂肪乳剂1、高能物质，20-30%的非蛋白热量，应激状态可达50%。2、颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症。3、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症。4、价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。5、最大用量为2g/Kg/d。6、长链脂肪乳包含必须脂肪酸(EFA)，中链脂肪乳不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱转运酶。7、对肝功能不良病人，选用中/长链脂肪乳剂（1:1）。8、ω-3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。9、一般主张采用双能源系统。10、肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营养.2011.18(4):162-163.肠外营养成份组成体积（ml）葡萄糖11%1180氨基酸17AA400脂肪乳20%340总能量kcal14001920脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液（卡文）肠外营养呼吸系统疾病的营养治疗以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)最为突出。机体能量消耗增加；机体分解代谢增加；胃肠道消化功能障碍；摄入减少；其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。曹赋韬等.不同营养支持对COPD机械通气病人肺功能的影响.肠外与肠内营养.2011.18(5):185-187.肠外营养呼吸系统疾病的营养治疗当胃肠道有功能时，应采用肠内营养原则给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。肠外营养呼吸系统疾病的营养治疗呼吸病人每日能量消耗的测定：1、计算每日基础能量消耗（BEE）：（1）通常使用Harris-Benedict公式：男子：BEE(Kcal/d)=66+[13.7×W]+[5×H]-[6.8×A]女子：BEE(Kcal/d)=66.5+[9.6×W]+[1.7×H]-[4.7×A]W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄

（2）估算法：850-950kcal/m2/d或20-30kcal/kg/d2、计算每日静息代谢率（REE）：

REE=BEE×应急系数（大部分危重呼吸病人为1.2）3、计算所需热量=REE×（活动、发热等因子）肌肉做功活动，热量需增加10-25%发热增加所需热量为5-10%/d/℃肠外营养呼吸系统疾病的营养治疗通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为主，降低呼吸商。糖脂比=4:6，减少糖负荷，非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg/d，糖输入速度不超过5mg/kg/min。成人蛋白质需要量：1.0-1.5g/kg/d，严重应激状态下的危重患者，可