肠外营养课件

河北联合大学附属医院营养培训课程董科肠外营养1952年法国的外科医师首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液，可快速输高渗液，为10余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。1961年瑞典的医学院附属医院的医生首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。1967-1968年，美国费城医学院附属医院外科的医生用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。并且发表了幼儿患者临床应用的报告，证实了肠外营养的临床有效性，使先天腹壁缺损的新生婴儿接受手术及生长，引起了全世界的重视。发展史:肠外营养1970-1974年，美国的医生及法国的医生提出了“人工胃肠”概念。1970年由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地区发展。肠外营养支持在我国已有40多年的历史，1963年北京协和医院曾宪九教授建立了“营养代谢实验室”：1971年开创有关肠外营养的研、教、医工作，并做了大量的营养药物输入体内的代谢研究工作，得到了专家共识，提高了医疗整体治疗的水平。目前我国的临床肠外营养的护理领域，还没有明确形成专业领域，无固定床位。因此，患者也基本上是处于分散管理阶段。这也意味着应该需要培养更多的医护人员掌握本领域相关技术，使肠外营养能够更安全有效的应用于临床。发展史:肠外营养(一)肠外营养疗效显著的强适应证

1．胃肠道梗阻

2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

肠外营养(二)肠外营养支持有效的适应证

1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。

肠外营养(二)肠外营养支持有效的适应证

3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

肠外营养(二)肠外营养支持有效的适应证

5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

肠外营养(二)肠外营养支持有效的适应证

5．重要脏器功能不全：③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

肠外营养营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良;Elderly–50%Respiratorydisease–45%Inflammatoryboweldisease–80%Malignanttumors–85%营养不良的发生率肠外营养国家 病人类型 发生率（％）英国 普外科 24－40％美国 普内科 44％荷兰 肿瘤科 40％荷兰 普外科 50％丹麦 腹部外科 28％数据来源:Hill1977,England.Bristrian,1976,USA. Wesdrop,1986,Netherland.Jensen,1982,Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高肠外营养肠外营养食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢

蛋白质合成

营养不良主要原因肠外营养1.

蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。

2.

糖代谢紊乱:与内分泌变化有关。

3.

体重下降:肌肉和脂肪组织消耗增加。

分解代谢和能量摄入不足时肠外营养1.成人消瘦型营养不良(Adultmarasus)：能量缺乏型

-人体测量指标下降：皮下脂肪、肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2.低蛋白血症型营养不良(Hypoproteinmalnutrition)蛋白质缺乏型-水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor)血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3.混合型营养不良(mixedmalnutrition):蛋白质-能量缺乏型–

兼两种特征,较严重、预后差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。营养不良分类和特征肠外营养人体组成研究：20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。（HillGL.JPEN1992）营养不良后果肠外营养感染并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高死亡率增加营养不良后果肠外营养减少应激状态下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官)营养支持目的肠外营养基础输液制剂复方电解质输液制剂代血浆制剂目前输液制剂肠外营养5%葡萄糖10%葡萄糖50%葡萄糖0.9%氯化钠液林格液肠外营养5%葡萄糖氯化钠液复方电解质葡萄糖液复方乳酸钠葡萄糖液复方乳酸钠山梨醇液肠外营养6%右旋糖酐10%右旋糖酐6%羟乙基淀粉10%羟乙基淀粉肠外营养新鲜全血红细胞血小板冻干血浆白蛋白丙种球蛋白肠外营养

营养物质的需要与分类

1.

能量物质：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白质：构成身体主要成份,生命的基础；

3.

各种元素：各种电解质、微量元素。肠外营养葡萄糖Glucose—机体多数细胞燃料：

-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织

Energyvalueroughly4kcal/gMinimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg拿我举例:80kg大约320-400g碳水化合物Carbohydrates肠外营养提供蛋白质合成底物：

-Diminishedcatabolism减少分解代谢-Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-Preservedleanbodymass氨基酸需要量1-1.5g/kg/dayNitrogenrequirements:0.15-0.25g/kg/day拿我举例:80kg大约80—120g折合12%氨基酸666-1000mlEnergyvalueroughly4kcal/g氨基酸Aminoacids肠外营养提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-减轻高血糖和利尿-减轻脂肪肝、保护肝功能-减轻呼吸负荷RQ-forlongchainfattyacids(LCTs)=0.7提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories输入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/hMCTs:C6-C12LCTs:C14ormore呼吸商脂肪乳剂Lipids肠外营养病人能量消耗和代谢能力决定能量需求：住院病人(包括ICU)合并应激和营养不良，能量消耗(Energyexpenditure)<2000Kcal/d过量营养(Overfeeding)导致并发症和副作用。目标：保存功能、减少消耗。早期营养支持、控制入量；高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)；恢复期或合成期增加营养摄入量。能量需求肠外营养

氮入量(Nitrogen)0.10-0.15gm/kg

热卡量

96－134KJ/kg

(24-32Kcal)/kg

热量比(Kcal)

脂肪:糖=1:1或3:7

氮(N):钾(K) 1gm：5-10

mmol

钠(Na) 50-100mmol

成人每天一般基质的供应量肠外营养ConditionKcal/kg/dayProtein/kg/dayNPC:N正常-中度（低度应激）营养不良

20-250.6-1.0150:1中度应激

25-301.0-1.5120:1高代谢、应激

30-351.5-2.090-120:1

烧伤

35-402.0-2.590-120:1外科手术病人的能量与蛋白质需求肠外营养

热卡需要量

蛋白质需要量

（kcal/kg)（g/kg）

休息状态（内科患者）20-30,

0.8-1.1

儿童生长期

30～40

1.6～2.0

轻度分解代谢状态

30～40

1.1～1.6

极度分解代谢状态

45～80

1.6～3.0肠外营养

非蛋白质热卡:氮质(g)非蛋白质热卡:蛋白质(g)

儿科患者

230～300:1

230～300:6.25

一般内科患者

150～160:1

173:6.25

轻度分解代谢状态

180:1

180:6.25

极度分解代谢状态

185～250:1

185～250:6.25

无肾功能时

250～400:1

250-400:6.25肠外营养

(1)一般应能每日供氮0．2～0．24g/kg体重，热量167～188kJ/kg(40～45kcal/kg)。

(2)氮(g)和热量之比为1：628～837kJ(1：150～200kcal)。

(3)含有适量的电解质、维生素和微量元素。

(4)钾与氮的比例为5mmol：1g，镁与氮的比例为1mmol：1g，磷量为每4184kJ(1000kcal)供磷5～8mmol。

(5)氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉。

(6)在较长期的不用脂肪乳剂的胃肠外营养治疗的过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。

(7)补充胰岛素以防应用高浓度的葡萄糖后发生高血糖。

(8)氨基酸注射液内应有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定种类和一定数量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1：2。一定的要求(一般情况)肠外营养离子浓度----1L液体中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309gKCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197gKCl（0.13支）一定的要求(一般情况)肠外营养配方内主要添加的离子量不宜超过Na100mmol/L,K50mmol/L,阳离子5.88gNaCl3.7gKCl<150mmol/L脂肪不稳定Ca1.7mmol/L,Mg3.4mmol可引起沉淀

(每支葡萄糖酸钙是2.2mmol每支硫酸镁是10.15mmol)不同浓度3价Fe0~10mg/L,约有60%Fat增大一定的要求(一般情况)肠外营养卡尼汀:是广泛分布于自然界的一种类氨基酸物质,在人体的营养和治疗方面具有重要的生物学作用,是人体内长链脂肪酸代谢产生能量所必需的物质。因其具有维生素B的化学特征,也被称为VitB_T。哺乳动物体内仅存在左旋体,以穿梭的方式将脂酰CoA从线粒体外膜(的内侧),穿越线粒体内膜,载入线粒体基质从而进行β-氧化肾衰/肠外营养/心衰/儿童疾病/神经损害/肝炎/糖尿病肾病5ml/瓶1g/瓶2g/瓶用法用量：10~20mg/Kg不能忽略的药物肠外营养谷氨酰胺:谷氨酰胺是一种非必需氨基酸,广泛分布于机体的各个部位,但在一些严重的创伤和疾病的情况下,其即作为一种重要的氨基酸,发挥着关键的作用。肝硬化患者体内谷氨酰胺浓度显著下降,因此外源性补充谷氨酰胺具有重要的临床意义。普遍接受的剂量为(>0.20~0.30g/(kg/d)或30g/d),至少持续6d,不良反应少。不能忽略的药物肠外营养肺内皮细胞能量的主要来源;帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤;增加热休克蛋白的表达;于内毒素损伤后保证细胞的正常代谢心脏心肌细胞能量的主要来源(通过Gln的转化);帮助心肌细胞抵抗局部缺血性损伤;增加热休克蛋白的表达。肝脏帮助肝脏谷氨酰胺的生物合成;氨代谢的调节剂。小肠肠上皮细胞能量的主要来源;帮助肠氨基酸的生物合成;帮助上皮细胞抵抗内毒素及氧化相关损伤;增加热休克蛋白的表达。细胞细胞增殖的主要能量来源;维持中性粒细胞和巨噬细胞的功能;增加热休克蛋白的表达;保证细胞因子的适宜分泌;于内毒素血症后减弱病理性前炎性细胞因子的释放。肾脏酸碱平衡的调节剂;NH3代谢。不能忽略的药物肠外营养甘油磷酸钠注射液:

甘油磷酸钠与β-甘油磷酸钠的混合物。10ml/支含无水甘油磷酸钠2.16g(相当于磷10mmol,钠20mmol)渗透压2760mosm/kg·H2O,pH值7.4在能量代谢中的作用至关重要磷约90%由肾排泄,10%经粪便排泄严重肾功能不全,休克和脱水患者禁用不能忽略的药物肠外营养

肠外营养每日推荐量

能量20-30kcal/kg/d(1kcal/kg/d给水量1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d

电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol肠外营养

肠外营养每日推荐量

能量1600-2400kcal/d(25x80)2000-3000ml水葡萄糖160-320g/d脂肪80-120g/d20%400-600ml氮量8-20g/d氨基酸48-120g12%aa400-1000ml

电解质钠519ml-649ml钾45—111ml镁25%半支-1支钙10%葡萄糖酸钙2-3支氯同钠磷复合磷酸氢钾2-5支肠外营养药品名称应用特异性建议静脉营养补充量规格每支主要成分质量摩尔数临床应用分子量10%氯化钾补钾药氯化钾50~100mmol(3.7~7.4g)

钾50~100mmol(1.96~3.91g)10ml/支氯化钾:(13.4mmol)钾524mg(13.4mmol)血清钾每下降1mmol/升,体钾缺失量在200mmol,但静脉补钾不能急于补足缺失量,因钾向细胞内转移需要一定时间,因此急于补足缺失量有导致高钾血症的风险;轻度低钾血症:血钾＜3.5mmol/L,补充KCl总量3~/日,速度/h(10mmol/h),浓度0.15~0.3%严重低钾血症：血钾＜2.5mmol/L,补充KCl总量＜/日,速度/h(20mmol/h),浓度0.3~0.45%考虑AIO阳离子浓度，确定肠外营养支持中补钾量。危重低钾血症：血钾＜2.0mmol/L,不适宜营养支持；补充KCl速度2.2~/h(30~40mmol/h)分子量74.55K39.115%氯化钾补钾药同上10ml/支氯化钾:(20.1mmol)钾785.9mg(20.1mmol)同上同上25%硫酸镁补镁药镁2.4~7mmol10ml/支每支含:硫酸镁(10.15mmol)镁244mg(10.15mmol)硫酸镁(4.06mmol)镁97.56mg(4.06mmol)1、正常血清镁浓度0.75～1.25mmol/L2、镁的推荐摄入量300~400mg,吸收率24~76%，故进入体内量约为72~228mg(2.96~9.4mmol)3、轻度镁缺乏：血清镁＜0.75mmol/L，硫酸镁50~125mg/日/Kg,加入5%~10%葡萄糖溶液中缓慢静点,速度＜150ml/h3、严重及极度低镁血症不适宜营养支持中补充。分子量246Mg24.310%葡萄糖酸钙补钙药钙100~200mg10ml/支每支含:葡糖酸钙(2.2mmol)钙88mg(2.2mmol)1、正常血清钙2.25~2.75mmol/L,校正血清钙(mmol/L)＝实测血清钙+[（40-血清白蛋白）÷40]2、用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。成人用于低钙血症，一次，需要时可重复；用于高镁血症，一次1；用于氟中毒解救，静脉注射本品，1小时后重复，如有搐搦可静注本品；一般不用于小儿。钙饮食需要量800~1000mg正常摄入量1500~2000mg吸收率25~70%吸收量375~1050mg粪排泄量450~720mg尿排泄量100~200mg分子量448.4原子量40肠外营养药品名称应用特异性建议静脉营养补充量规格每支主要成分质量摩尔数临床应用分子量复合磷酸氢钾禁食或预计禁食5—7日以上患者补充磷的生理需量;磷缺乏的补充磷600~800mg2ml/支含磷198.4mg(6mmol)

含钾346mg(9mmol)磷的正常血清浓度0.81~0.91mmol/L;儿童1.29mmol/L轻度低磷血症＜0.81,治疗膳食；中度低磷血症＜0.48mmol/L,口服补磷制剂；重度低磷血症时不适宜静脉营养支持;重度低磷血症＜0.32mmol/L并出现意识障碍,痉挛,溶血性贫血,静脉补磷按首剂0.08mmol/Kg,6小时内输完;长时间多病因导致的严重低磷血症首剂按0.16mmol/Kg,6小时内输完;复查血磷决定下次方案,每次最大剂量不超过0.24mmol/Kg.细胞外液无机磷缺失量(估计)=(1.29-实测血清磷)×体重×0.2P原子量31钠原子量23甘油磷酸钠10ml/支含磷330mg(10mmol)含钠460mg(20mmol)谷氨酸钾血氨过多所致的肝性脑病、肝昏迷及其他精神症状。20ml/支谷氨酸钾:(30.9mmol)钾:1212mg(30.9mmol)治疗肝昏迷

静滴：将谷氨酸钾溶于5%或10%葡萄糖注射液500～1000ml中缓慢滴注，1日1～2次。低血钾患者适用。为维持电解质平衡，谷氨酸钾常与谷氨酸钠合用，以1：3或1：2混合应用。分子量203.24K39.1谷氨酸钠20ml/支谷氨酸钠:(30.7mmol)钠:706.7mg(30.7mmol)静脉滴注一次，一日不超过，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。1.肝功能不全者慎用。2.用药期间应注意电解质平衡，可能时测血二氧化碳结合力及钾、钠、氯含量。3.用于肝昏迷时，与谷氨酸钾合用，二者比例一般为3:1或2:1，钾低时为1:1。分子量187.13Na2310%氯化钠电解质补充药氯化钠6~钠2.36~10ml/支氯化钠(17mmol)钠:393mg(17mmol)正常摄入量6~/d，吸收率100%，尿排泄量，不显性出汗排泄量0.6~分子量58.44门冬氨酸钾镁补充镁补充钾(肝衰患者优先选用)镁2.4~7mmol10ml/支门冬氨酸850mg钾114mg(2.91mmol)镁42mg(1.7mmol)1、正常血清镁浓度0.75～1.25mmol/L3、静脉滴注门冬氨酸钾镁一次10～20ml，加入5%葡萄糖注射液250ml或500ml中缓慢滴注，每日1次。镁饮食需要量0.15~0.18mmol/Kg，正常摄入量10.3~14.4mmol吸收率24%~76%，吸收量2.4~7mmol，尿排泄量3~7mmolK39.1Mg24.3肠外营养脂溶性维生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性维生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

叶酸400ug

VitC100mg

微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30-60ug钼19ug锰0.2-0.3mg铬10-20ug铁1.2mg

肠外营养每日推荐量

肠外营养配置步骤肠外营养影响“全合一”制剂稳定性的几个因素袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液(pH3.5~5.0)原则上：浓度越高，越不稳定！有人报道：

50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O与10%Fat296mOsm/kgH2O混合24h可出现多数fat颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。640~800mOsm/kgH2O时，脂质颗粒表面未破坏。肠外营养20%力保肪宁：380mOsm/L；20%力能：273mOsm/L；30%英脱利匹特：310mOsm/L；20%英脱利匹特：350mOsm/L常见Fat制剂的渗透压肠外营养特点：1、同一种AA制剂中所含AA种类繁多，且各种AA之间分子量不同；2、不同种氨基酸制剂中相同AA的含量不同。一些常见AA制剂的渗透压：8.5%乐凡命：810mOsm/Kg·H2O；10%安平：875mOsm/L；8%肝安：790mOsm/Kg·H2O；20%力太：920.68mOsm/L氨基酸肠外营养

Fat::6.5~8.8272mosm/L8.5%AA:5.6810mosm/L卡文

5.6750mosm/L主要营养液的pH值及渗透压pH渗透压肠外营养

肠外营养每日推荐量

能量1600-2400kcal/d(25x80)2000-3000ml水葡萄糖160-320g/d脂肪80-120g/d20%400-600ml氮量8-20g/d氨基酸48-120g12%aa400-1000ml葡萄糖分子量180正常人渗透压280-320240g/180/2.5Lx1000=533mmol/lX500ml/2500ml=54800x400ml/2500ml=128肠外营养

电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol总的渗透压:533(葡萄糖)+54(脂肪)+128(氨基酸)+100(钠)+60(钾)+10(镁)+8(钙)+100(氯)+10(磷)+其他(?)=xxxxxxxxx(麻烦的办法)533+54+128=715钾+钠+钙+镁=150x2=300(下限摩尔数)250x2=500(不能再多了)取平均值400/2.5=160总渗透压=715+160=875mmol/l2500ml总的液体量肠外营养肠外营养外周静脉同中心静脉应用的异同方面外周途径中心静脉风险静脉炎并发症及感染渗透压300-800mOsm/l>800mOsm/l营养状态较好差分解代谢中等程度严重输液时间小于10天大于10天肠外营养中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、导管异位、心律失常等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)静脉炎：插管机械损伤机械并发症肠外营养

(1)全身肝素化或凝血机制