《医学影像学》讲议-临床总论呼吸讲议

《医学影像学》讲议

第一章医学影像学总论

generalintroductionofmedicalimageology

要求

1、掌握X线的发现和影像学内容、分析病变的要点；

2、熟悉各种检查方法的临床应用，X线的特性及应用

3、了解X线的发生及成像原理。

4、掌握CT、MRI图像特点及临床应用、MRI与CT比较的优缺点；

5、熟悉CT和MRI的检查技术、看片方法；

6、了解CT和MRI的成像原理、机器结构。

前言

(-)X线的发现

1895.11.8德国物理学家伦琴(WiIhelmConradRontgen)发现X线，

形成了放射诊断学(diagnosticradioIogy),奠定了今天医学影像学

(medicaIimaging)的基础。

(二)MedicaIImaging的发展：

1、X线成像(DiagnosticRadiology)1895发现，1896年正式用于临

床

2、超声成像(ultrasonography,USG)从A型到B型，20世纪50-70年

代

3、核素显像：r-闪烁成像(Y-scintigraphy),50年代

发射体层成像(emissioncomputedtomography,ECT)

正电子发射体层成像(positronemissioncomputed

tomography,PET)

单光子发身寸体层成像(singlephotonemissioncomputedtomography,

SPECT)：20世纪80~90年代：

4、X线计算机体层摄影(X-raycomputedtomography,CT)70~80年

代：

5、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)70~80年代：

6^数字减影血管造影(digitaIsubtractionangiography,DSA)

7、介入性放射学(interventionalradiology,IR):70年代兴起。

是在影像学的监视下对某些疾病进行诊断或治疗的一种新技术。

8、数字X线成像(digitaIradiography,DR),放射学信息系统

(radioIogyinformationsystem,RIS):远程放射学

(teIeradioIogy)图像存档与传输系统(pictureachivingand

communicationsystem,PACS)等。21世纪

影像学最新进展

(1)脑磁(源)图(magneticsourceimaging,MSI):

(2)分子影像学(molecularimaging):

(3)功能成像(functionalimaging):

(三)医学影像学(MedicaIImaging)内容

X线成像(包括数字X线成像)、CT、MRKDSA、USG、ECT、IR等。

第一节X线成像

一、X线的产生和特性

（-）X线的产生

1、设备：X线管、高压发生器、控制台。

2、X线的产生过程：阴极672V低压-游离电子群聚集-两极高压-电

势差-游离电子群高速向阳极行进-撞击鸨靶7%游离电子转为X线，

99%转为热能。图1

（二）X线的特性电磁波，波长0.08-0.31纳米（150-40Kv）

1、穿透性：X线能穿过被照物体，被照物体对X线有吸收作用，因

此受三个因素的影响。

（1）被照物质的密度：密度越大，吸收X线越多，穿透力越低。

（2）被照物体的厚度：厚度越大，吸收X线越多，穿透力越低。

（3）X线球管电压：电压越高，X线波长越短，穿透力越强。

穿透性是X线成像的基础。

2、荧光作用（效应）：波长短，肉眼看不见的X线能使荧光物质（氢

化箱锁等）产生波长较长，肉眼可见的荧光。

荧光作用（效应）是X线透视的基础。

3、摄影作用（感光效应）：X线-胶片感光-潜影-显、定影：感光漠

化银中的Ag+被还原为Ag,在片中呈黑色；未感光的Ag+被洗掉，呈白

色。

摄影作用（效应）是X线摄片的基础。

4、生物电离作用（电离效应）：X线能使生物电离，对人体有害（杀

伤人体细胞）也有利（放疗）。

二、X线的成像原理：三个条件

(-)X线有穿透性，能穿过被照物体。

(二)人体组织器官有不同的密度和厚度差，使透过人体后的剩余X

线量不均匀。

1、不同密度的组织器官对成像的影响：高、中、低密度

2、不同厚度的组织器官对成像的影响：

(三)显像设备：荧光屏，胶片等。

三、数字X线成像(digitalradiography,DR)

数字X线成像是将X线成像装置与计算机相结合，使形成影像的X线信

息由模拟信息转变为数字信息，然后形成图像的成像技术。包括计算

机X线成像(ComputedRadiography,CR)、数字X线荧光成像(digital

fIuorography,DF)及平板探测器数字X线成像(directdigital

radiography,DDR简称DR)。

CR是用影像板(imageplate,IP)取代传统X线摄影的暗盒(暗盒内

装有胶片)作为介质，X线曝光后，IP上的影像信息经激光扫描读取、

通过计算机处理获得数字化图像。DF是将透视图像用高分辨摄像管

获得数字化图像。DR是用平板探测器(电子暗盒eIectroniccassete)

取代IP,将模拟信息直接转变为电信号，通过计算机处理形成数字化

图像。

数字图像的特点是病人接受X线量少，图像分辨率高，曝光宽容度大，

多种后处理功能可调节，数字图像便于存档与传输。

四、X线图像特点

(一)灰阶图像：密度高——白，密度低——黑；(二)平面图像,

结构重叠：（三）图像的放大：

五、X线检查技术

（一）普通检查：1、透视：2、摄片：

（二）特殊检查：软X线摄影，用铝靶。用于软组织特别是乳腺摄影

（三）造影检查

人为引入一种物质到人体器官或间隙使其产生密度差异而后进行

的X线检查称为造影检查。引入的这种物质称对比剂或造影剂。

1、对比剂：

（1）阴性造影剂（低密度造影剂）：气体，如C02,已少用

（2）阳性造影剂：（高密度造影剂）：领剂（硫酸4贝）、碘剂（有机

和无机）

目前使用的有机碘水溶性对比剂有离子型和非离子型。

A、离子型：

60-76%泛影葡胺；与非离子型造影剂相比，有价格便宜的优势，但

渗透压高，不良反应率高；用于静脉尿路造影、CT增强、心血管和子

宫输卵管造影等。

B、非离子型：与离子型造影剂相比，有渗透压低，不良反应率低等

优点；常用的有：欧乃派克、优维显、碘海醇等；用于心血管造影、

静脉尿路造影、CT增强和子宫输卵管造影等。

2、造影方式

（1）直接引入法：A、口服法：胃肠道。B、插管法：胃肠道、支气

管、子宫输卵管、胆道、泌尿道。C、穿刺注入法：心血管、关节囊

等。

（2）间接引入法：静脉尿路造影；

3、使用有机碘水溶性对比剂检查时需观察有无过敏反应，使用离子

型造影剂前，先做碘过敏试验。

第二节数字减影血管造影（DSA）

在血管造影时利用计算机处理数字影像信息，消除无关解剖结构影

像，使血管影像清晰的技术。

第三节计算机体层成像ComputedTomography

一、基本概念

CT由英国工程师HounsfieId在1969年发明，1972年公布，

Hounsfield因此获1979年诺贝尔医学奖。

二、成像原理：体素-数字矩阵-像素。X线-体素-探测器、光电转

换、X线吸收系数-模/数转换-数字矩阵、可储存-数/模转换，每个数

字转为由黑到白的不同小点（pixel）-按矩阵排列构成图像。

三、CT设备：

（一）扫描机架部分和病床

1、X线管：高热容量（7.5M）,高散热率。

2、准直器：C、过滤器：D、探测器：E、病床：

（二）数据采集系统：探测器、缓冲器、积分器、放大和A/D转换器；

（三）计算机系统：主计算机，阵列处理器；并行处理。

（四）操作台和显示器：

（五）照相机，磁盘机：

四、CT的进展

（-）普通CT：

（二）螺旋CT：

1、单螺旋2、多螺旋：增加探测器的排数，可达256层

（三）双源CT

双球管，多排探测器。

五、CT图像特点

（一）黑白图像：白一组织密度高，吸收X线多。

黑一组织密度低，吸收X线少

（二）密度分辨率高：

可分辨软组织器官：腹部、颅内等。

（三）能量化人体组织：单位为HU（HounsfieldUnit）,设水为0,骨

+1000,气体为7000,脂肪为-70,80,软组织为20-50。

（四）常规横断面图像：也可重建冠状面、矢状面和三维图像。

五、检查技术

（一）定位扫描：

（二）平扫：无造影剂。

（三）增强扫描：常规用非离子型碘水：如欧乃派克、优维显、碘

海醇等。也可用离子型碘水：如60-76%泛影葡胺。用量1-2.5ml/kg。

（四）造影扫描：先做器官造影再扫描。

（五）动态扫描：

（六）CTA：

（七）图像后处理：3D图像

1、容积再现技术（voIumerenderingtechnique,VRT）

2、仿真内镜显示技术（virtuaIendoscopy,VE）

3、多平面重建技术（mu11ipIanarreformation,MPR）

六、CT的阅片与诊断

（一）图像内容：

一般项目：病人资料，编号，日期等。

扫描技术：KV,MA,时间，增强等。

窗技术：窗位和窗宽，将兴趣区的CT值范围转为视觉可辨的灰阶

（16个）。窗位（windowlevel）又称窗中心，是指CT图像上灰白刻

度中心点的CT值。一般窗位与欲观察组织的CT值接近。窗宽和窗位在

CT机上可任意调节。

（二）部分容积效应（VOLUME）及伪影（骨伪影、移动伪影）

原理：以图表示

意义：可漏掉病变或造成假像。

（三）病变密度特点：

平扫：与该处本身密度比较：高密度，低密度，等密度，混杂密度

增强：与平扫时该处的密度对比，密度高于平扫为有强化，与平扫时

一致为无强化。

观察病变有无强化及强化程度：明显强化，中等强化，无强化

有强化者需描述均匀强化不均匀强化周边强化（环状强化）

（四）熟悉人体解剖，特别是横断面。

（五）对病理性质的诊断有限度，结合其它资料。

七、CT的临床应用：

对有器质性病变的有用。普通CT用途有限，

（一）心血管：16-64层螺旋斜、UltrafastCT才能做。

（二）胃肠道：用途有限，病变的腔外范围，与邻近器官的关系和淋

巴转移等。

（三）胸部：A、心血管：

B、双肺：病灶、支气管、肺门。

C、纵隔：淋巴结等。D、胸廓：

（四）腹部：空腹、提前用药，常规强化。

（五）盆腔：空腹、提前用药，常规强化。

（六）颅脑：

（七）五官：耳部、鼻窦、咽部、喉部等。

（八）脊柱：见关节系统讲

（九）骨关节：见骨关节系统

第四节磁共振成像MagneticResonanceImaging（MRI）

用磁共振现象所产生的信号而重建图像的成像技术。

一、成像原理

（一）含单数质子的原子核（如体内大量存在的氢原子），有自旋运

动，产生磁矩，如小磁体，小磁体自旋轴排列无规则。

（二）外加均匀强磁场，小磁体按两极重新排列。

（三）用特定频率射频脉冲激发，氢原子核吸收能量而共振，产生磁

共振。

（四）停止射频脉冲，氢原子核逐步释放吸收的能量，并恢复磁力线

排列状态。

T1和T2时间

（五）人体组织和病理组织的T1、T2是相对的，但有差别，造成信号

不均匀，这是MRI成像的基础。

（六）收集信息一体素化-数字化-数/模转换-模拟灰度图像。

二、MRI设备：

磁体、梯度线圈、供电部分与射频发生器、MRI信号接收器——负责

MRI信号产生、探测与编码；模拟转换器，计算机，磁盘机等——负

责数据处理，图像重建、显示与储存。

三、MRI图像特点

（一）灰阶成像：

各种组织转变为模拟灰度的黑白图像，反映的是MRI信号的强度。

T1加权像：有利于看解剖结构。

T2加权像：显示病变组织较好。

人体不同组织在T1WI与T2WI上的灰度

T1WIT2WI

脑白质白灰

脑脊液黑白

脂肪白灰白

（二）流空效应：有血流流动，测不到信号，T1和T2均为黑色。

（三）三维成像：横断、冠状、矢状、任意层面，MRU

（四）运动器官成像：用呼吸和心电门控技术。

四、MRI与CT比较的优缺点:

*MRI优点:

（一）软组织分辨率非常高：脑灰白质分界。

（二）能早期发现病灶：能在解剖及功能上无异之前。

（三）成像维面多：横断、矢状面、冠状面、3D等。

（四）对人体无辐射损害。

（五）具有流空效应：心血管不用造影剂就可显影。

（六）成像参数多：CT仅组织密度；MRI有T1、T2、流空效应、质子

数、化学位移等5到个成像参数。

MRI缺点:

（一）价格贵；（二）检查时间长：外伤、脑出血急诊病人应做CT

检查；（三）有一定的禁忌症。

五、MRI的分析与诊断：看信号，其余与CT相似。

六、临床应用：

（1）CNS：（2）心脏、大血管：（3）纵隔：（4）腹部与盆腔：

（5）骨关节：（6）脊柱：

第五节图像存档和传输系统与信息放射学

（一）图像存档和传输系统

（picturearchivingandcommunicationsystem,PACS）

1、PACS的基本原理与结构

PACS是以计算机为中心，由数字化图像信息的获取、网络传输、

图像信息存挡和处理等组成。并可与放射信息系统（radiology

informationsystem,RIS）和医院信息系统（hospitalinformation

system,HIS）连接。

2、PACS的临床应用

看图方便，无胶片图像存储，可在线（光盘柜、塔）或离线光盘存

储，远程会诊，我院影像科的PACS自2002年投入临床应用

第六节影像诊断原则与步骤

（一）影像诊断的限度：病变的时间、密度、大小、功能性等。

（二）图像观察与分析：

1、检查片子质量：

2、顺序、全面地阅片。

3、区别正常与异常。

分析病变要点：①病变部位②病变数目和分布③病变形状④病变

大小⑤病变边缘⑥病变密度及信号改变⑦强化特点⑧病变器官

本身的功能变化病变及邻近器官组织的改变等。

第二章呼吸系统影像学

respiratoryapparatusimaging

第一节检查方法

（一）X线检查

摄影正位（后前位前后位）侧位（左侧位右侧位）

透视

（二）CT检查方法

1.体位，呼吸：

仰卧位，两臂置于头部，平静呼吸下屏气扫描，扫描前进行屏气

训练。如采用螺旋扫描，要求屏气15〜25秒。

2.扫描范围，层厚及层距的选择，常规扫描肺尖至膈顶10mm层厚

与间隔，也可根据胸片或定位扫描图像适当缩小扫描范围，肺门区可

用5〜8mm层厚与间隔以显示肺门淋巴结。

3.窗宽与窗位windowwidthwindowIeveI

至少用两种窗宽、窗位，有时需用三种

（1）观察纵隔及胸壁软组织窗宽（W）300—500HU窗位（1_）

0-5OHUo

⑵观察肺W1000—2000Hu,L-500-800HU

（3）观察骨骼W1000—2000Hu,L200—400HUo

4.造影剂增强constrastenhancement

胸部有良好天然对比，一般不需作增强扫描，但在下列情况需作增强

扫描：（1）病人消瘦，纵隔内缺少脂肪对比；（2）有血管畸形或血管

性病变；（3）为了鉴别纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤；（4）为明确纵隔和

肺部肿瘤对血管是否侵犯以及受侵之程度；（5）为了观察病变的增强

特点，以对某些疾病进行鉴别.造影增强方法以一次静脉注射造影

剂60%_76%泛影葡胺80-100ml。螺旋CT扫描一般经肘

静脉注射，最好高压注射，速度为2〜3ml/秒。延迟时间40—6

。秒，普通CT可采用助推器经足侧静脉注射，边推边扫描。

5.高分辨CT（HRCT）扫描highresoIutioncomputerized

tomography

HRCT用于观察肺弥漫性病变，支气管扩张，小结节或其他局限性

病变，一般作为常规CT检查的补充手段。采用层厚1〜2mm,高K

V及高mA,骨算法重建。

（三）B超检查（四）磁共振检查（五）肺穿刺活检

第二节呼吸系统正常影像学表现

一、正常X线表现

胸片是胸腔内外各种组织和器官的复合投影。应熟悉胸部正侧位上各

种影像的正常及变异表现。

（一）胸廓thorax

软组织softtissue:胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌及腋

前皱褶女性乳房及乳头

骨骼skel:肋骨肋软骨钙化肋骨正常变异（颈肋肋骨联合叉状

肋）肩胛骨

锁骨（锁骨菱形窝）胸骨胸椎

（二）胸膜pleura1、肺尖胸膜反褶

2、叶间胸膜：正位显示水平裂；侧位显示水平裂及斜裂

（三）月鬲月儿disphragmaticmuseIe

膈肌形态位置肋膈角、锐利心膈角，钝或锐前膈肋角

浅、钝后肋膈角深、锐利

膈肌变异（局限性膈膨出波浪膈膈膨升）

（四）肺

1,肺野Iungfield九分区法

2,肺门及肺纹理

肺门主要结构为肺血管，左肺门高于右肺门1-2cm,上下部血管交界

部为肺门点即肺门中点。

右肺门：右上肺静脉分支肺门角右下肺动脉干中间支气

管

左肺门：左肺动脉弓左下肺动脉

肺纹理：主要为肺血管，从肺门发出呈树支状分布，越分越细，到

肺外带几乎不能辨认，下肺纹理较上肺纹理多，右下肺纹理较左下

肺纹理多。

3,肺叶lobesoflung、肺段segment

肺叶属解剖学范畴，在胸片上不能显示各叶的界线，但结合正侧位

根据叶间胸膜的位置可推断各叶的大体位置，借以确定病变的所在。

右肺分上、中、下三叶，左肺分上下两叶。各叶之间有叶间胸膜（叶

间裂）相隔。右肺有斜裂及水平裂，正位胸片可显示水平裂，自肺

门角向外延伸；侧位上可显示水平裂及斜裂，斜裂位于距前肋膈角

2~3cm处斜行向后上方延伸，止于第四胸椎上下，水平裂自斜裂中点

向前延伸。水平裂上方为上叶，下方为中叶，斜裂前下方为中叶，前

上方为上叶，斜裂后下方为下叶。左肺只有斜裂，位置略高于右侧斜

裂。斜裂前上方为上叶，后下方为下叶。

肺段常呈圆锥形，尖端指向肺门。在胸片上不能显示其界线。在病理

情况下，单独肺段受累，可见肺段的轮廓。

右上叶：尖段、后段、前段

右中叶：外侧段、内侧段

右下叶：背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段。

左上叶：尖后段、前段、上舌段、下舌段

左下叶：背段、内前基底段、外基底段、后基底段。

4,肺实质lungparenchyma与肺间质

肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的

含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁aIveoIarwaI10肺间质包括支

气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架

和间隙.

5,气管airtube、支气管bronchus

气管支气管在胸片上观察不满意，如观察气道需作高千伏摄影或CT

检查。

6,纵隔mediastinum

位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间。纵隔内除气管主支气管含

气可形成对比外，其余结构均为软组织不形成对比，只能观察其与

肺部邻近的轮廓。

正常情况下，心脏居中线右侧占1/3,左侧占2/3。心脏大血管与

肺的交界面连续。小儿未退化之胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽形成

三角形致密影或帆形影，不要当成病变。

纵隔分区，（胸部侧位上分）六分区法

前纵隔心脏大血管前方

中纵隔气管心脏大血管占据的位置

后纵隔食道后方

从胸骨柄体交界处至第四胸椎下缘作一水平线将纵隔分为上、下纵

隔。

二、正常胸部CT表现

纵隔窗

可观察胸壁、骨胳及纵隔结构

（一）纵隔主要血管结构

1、胸廓入口六个血管层

颈内静脉与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。两侧颈总动脉和锁骨

下动脉。

2、胸骨柄层面五个血管层

三个动脉血管和两个静脉血管无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、

右头臂静脉和左头臂静脉。

3、主动脉弓层面两个血管断面

两个血管层：上腔静脉、主动脉弓

以上三个代表层面为上纵隔，以下为中纵隔代表层面

4、主肺动脉窗层面三（四）个血管层断面：上腔静脉、升主动脉、

降主动脉（奇静脉）。气管在此层面分叉（气管隆突）

5、左肺动脉层面：上腔静脉、升主动脉、左肺动脉、降主动脉、两

侧主支气管。上腔静脉后方较小的血管为右肺动脉上叶支，左肺动脉

前外侧血管断面为左肺静脉。

6、右肺动脉层面：主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉下缘构成“人”

字形，主肺动脉和右肺动脉包绕升主动脉及上腔静脉的后面。“人”

字后方右侧为中间支气管，左侧为左主支气管。

7、左心房层面：左心房、右心房、右心室、下肺静脉、升主动脉、

两下肺动脉、食道、奇静脉

（二）纵隔间隙

1、胸骨后间隙：前方为胸骨，后方与血管前间隙延续。其内主要为

脂肪和结缔组织。

2、血管前间隙：前方与胸骨后间隙延续，两侧为肺组织、后方为上

腔静脉、升主动脉、主动脉弓及其分支、肺动脉等。其内除脂肪外

还有头臂静脉、胸腺及淋巴结。

3、主肺动脉窗aorticpuImonicwindow:于主动脉弓与肺动脉之间，

其内侧气管、外侧为左肺，内有脂肪、动脉导管、喉返神经、淋巴

结。

4、气管前间隙：前为纵隔大血管，上至胸腔入口、下至气管隆突。

其内为脂肪、淋巴结。在下界平面有时可见心包上隐窝，呈椭圆形，

不要误认为肿大淋巴结

5、隆突下间隙：上为气管隆突，两侧分别为左右主支气管，前为右

肺动脉和左上肺静脉，后为胸椎椎体，下为左心房，其内有食管和

奇静脉、淋巴结。

6、膈脚后间隙：由两侧膈脚、降主动脉和胸椎围成的间隙，降主动

脉的右侧有胸导管和奇静脉，左侧有半奇静脉。

（三）胸壁chestwaII

1、胸壁软组织：前外侧有胸大肌、胸小肌、乳房。

后胸壁肌肉有背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌等。

2、胸廓骨胳：可分辨骨皮质和骨松质。前面为胸骨，后面为胸椎，

CT上可分辨椎体、椎板、椎弓、椎管、横突、棘突、小关节、黄韧带。

肋骨两侧对称呈弧形排列，第一肋软骨钙化可突向肺野内，不要误为

肺内病变。肩胛骨、锁骨

肺窗

观察肺野、气道、肺血管、叶间裂等

一、气管支气管、血管

1、气管层面：呈圆形或椭圆形，居中，其右后壁仅有一纤维膜、结

缔组织、胸膜与肺相隔，其厚度一般不超过4mm。

2、气管隆突层面：即支气管分叉，右主支气管外侧是奇静脉弓。两

肺可见上叶尖（后）段支气管断面，其支气管断面内侧为动脉外侧

为静脉

3、右上叶支气管层面

右上叶支气管从主支气管侧面发出呈水平行走1-2mm分为前段支气

管和后段支气管。两段支气管夹角内的血管断面为右上肺静脉后支，

伴随支气管内侧的血管为右上肺动脉分支上叶支气管后壁与肺邻

接，较薄。该层面上显示左主支气管、左上叶尖后段支气管。

4、左上叶支气管层面

左上叶支气管呈管状向外稍向前，有时可显示前段支气管，其前内

侧血管主要为左上肺静脉，其后方为左下肺动脉，右侧显示中间支

气管，中间支气管后壁较薄。右下肺动脉先于中间支气管前方，然后

转向中间支气管外侧。

5、右中叶支气管层面

6、下肺静脉层面（基底支气管水平）

二、叶间裂与肺叶、肺段

叶间裂是肺叶解剖的重要标致，在常规CT上显示为无（少）血

管带或无（少）血管区，在HRCT上可清晰显示呈线状影。绝大多数

病人能明确辨认斜裂的位置，故两下叶很容易确定，位于斜裂的后方，

一般左肺斜裂先出现，多见于主动脉弓或稍上方层面，右肺斜裂略

低。右上叶和右中叶的位置根据水平裂的位置、血管支气管的走向

决定。

第三节基本病变表现

一、肺部病变bellowsprocess

（一）支气管阻塞及其后果

阻塞的原因肿瘤炎症异物压迫等

支气管不完全阻塞--------肺气肿emphysema

支气管完全阻塞--------肺不张atelectasis

（1）阻塞性肺气肿obstructiveemphysema:慢性弥漫性肺气肿

局限性肺气肿

慢性弥漫性肺气肿的X线表现

1,两肺透明度增加，

2,肺纹理稀疏、变细、变直，

3,肋间隙增宽后肋抬高桶状胸（前后径增加）

4,膈肌低平

5,垂位心（狭长形心脏）

局限性肺气肿的X线表现

局限性肺透明度增加，其范围取决于支气管阻塞的部位。如发生在

主支气管则出现一侧肺气肿。表现为一侧肺透明度增加，纵隔向健

侧移位，透视下可见纵隔摆动。

CT检查肺气肿较X线检查敏感，表现为肺透明度增加，肺纹理稀疏。

（2）阻塞性肺不张obstructiveateIectasis

共同X线及CT表现不张肺叶的密度增高，容积缩小。

肺容积缩小的X线及CT表现为：

A、叶间裂向心性移位B、纵隔向患侧移位（心脏气管）C、肺

门向患部移位D、邻近肺叶代偿性肺气肿E、肋间隙变窄

F、膈肌升高

各叶肺不张的X线表现

一侧肺不张：一侧肺野密度增高，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，对

侧可有代偿性肺气肿。

右肺上叶肺不张：右肺上叶密度增高呈扇形，水平裂向上移，气管右

移，肺门上移，中下叶代偿性肺气肿compensatingemphysema

右中叶肺不张：正位表现为右心缘旁片状影，边缘模糊，右心缘不

清。侧位表现为尖端指向肺门的三角形致密影，其上缘为向下移位

的水平裂，后下缘为向前移位的斜裂。

左肺上叶肺不张（包括舌叶）：正位表现为左中上肺野密度增高，边

界不清，左心缘不清气管左移，左膈升高。侧位表现为左上叶密度

增高，斜裂向前移位，下叶代偿性肺气肿

下叶肺不张：两侧下叶肺不张表现相同。表现为下肺野内侧三角形

密度增高影，基底在下，尖端向上。其外上缘为向下向后向内移

位的斜裂。中上叶代偿性肺气肿。侧位表现为下叶密度增高，斜裂后

移。

在CT上，多数可查明肺不张的原因，支气管阻塞的部位。不张肺叶密

度增高，叶间裂移位，代偿性肺气肿均较普通X线显示清楚。上叶和

下叶的肺不张表现为纵隔旁的三角形或扇形软组织密度影，尖端指

向肺门，右中叶肺不张时表现为右心缘旁的三角形软组织密度影，尖

端指向肺野。

（二）肺实变ConsolidationofIung

病理基础：为肺泡内气体被病理性液体、细胞及蛋白所代替

主要见于肺炎、肺结核、肺水肿、肺挫伤、肺出血等。

X线及CT表现：片状或云雾状影，边缘模糊；如病变累及叶间裂

则以叶间裂为界；如病变累及肺门周围，含气支气管与实变的肺形成

对比，而在实变的影像中可见含气的支气管分支影——支气管气像

或空气支气管征。多个小片状影可融合形成大片状影。实变早期在

CT上可表现为毛玻璃样影。一般将短径大于3cm的称大片状影，小于

3cm的称小片状影。

(三)空洞cavity与空腔intrapulmonaryaircontainingspace

空洞为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出

形成。X线及CT表现为病变中大小与形状不同的透明区。

注意空洞内壁、有无液平等。

根据病理变化将空洞分为：

(1)薄壁空洞V3mm由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表

现为境界清晰、内壁光滑的圆形透明区，常见于结核

(2)厚壁空洞>3mm见于肺脓肿、肺结核、肺癌等。

空腔是肺内自然腔隙的病理性扩大。如肺大泡，含气肺囊肿及肺气囊

等。X线及CT表现为环形影，壁菲薄而均匀，尤如铅笔勾画，一般腔

内无液平，周围无实变。囊状支气管扩张可有液平、周围可有实变。

(四)结节nodus与肿块；tumour

为肺内的球形病灶，直径W2cm者称结节，直径>2cm者为肿块。单发

者多见于肺肿瘤、结核球、炎性假瘤等。多发者多见于肺转移瘤、

血源性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿等。

凡见肺内肿块均应注意部位、大小、形态、边缘、密度、肿块

周围情况、肺门纵隔有无淋巴结肿大等，区分其良恶性

（五）网状、细线状、条索状影

此类影像是以侵犯肺间质为主的病变，常伴有肺实质的改变。肺间质

病变常为弥漫性病变，见于许多肺部疾病如慢性支气管炎、特发性

肺纤维化、尘肺、间质性肺水肿等和一些全身性疾病。

局限性条索状影常为肺组织破坏后，由纤维结缔组织所代替，常为

急慢性炎症的后果及愈合表现。常见于肺结核。

弥漫性病变X线表现为肺纹理增多呈网状、条索状、蜂窝状及广泛小

结节状影。有时网状影及小结节影同时存在——网状结节影。CT检

查很敏感，尤其是HRCT可发现早期肺间质病变，显示小叶间隔增厚和

检出肺间质结节。小叶间隔增厚表现为1-2cm长的线状影与胸膜相连o

肺间质结节常分布在肺门邻近的血管支气管束、小叶间隔、胸膜下

及叶间裂处。病变明显时可出现网状影，胸膜下线，晚期可出现蜂窝

状影。

局限性条索状影代表肺纤维化，表现为不规则的线条状。肺纤维化

还可表现为斑片状，甚至大块状，引起肺收缩表现，如肺门纵隔移位,

肋间隙变窄等。

（六）钙化calcification

病理基础：退行性变或坏死组织内钙盐沉积，多见于肺或淋巴结干

酪样结核灶的愈合。某些肿瘤组织或囊肿壁也可钙化，如肺错肿瘤、

肺包虫病等。X线及CT表现：为斑点状、块状、弧形或球形等高密

度影，边缘锐利，大小不一。

二、胸膜病变

1,胸腔积液pleuraleffussion

游离性胸腔积液

(1)少量胸腔积液：X线表现为肋膈角变钝，隔肌活动正常。

(2)中等量胸腔积液：X线表现为下肺野或中下肺野密度均匀增高，

上缘在第四肋前端以下呈弧形凹面，其凹面外侧高内侧低，膈面不

清，肋膈角消失。

CT上少量各中等量胸腔积液表现为沿后胸壁形成新月形液体密度影

(3)大量胸腔积

X线表现为一侧肺野密度增高或仅有肺尖部透明，密度均匀，纵隔

向健侧移位。

局限性胸腔积液

(1)包裹性积液encapsuIatedeffusion:在切线位上，沿胸壁形

成梭形或"D”形密度增高影，密度均匀，与胸壁间夹角为钝角。

多见于结核

(2)叶间积液：沿叶间裂位置及方向形成梭形或三角形密度增高影。

(3)肺底积液：“膈影”升高，膈顶最高点外移。卧位摄影显示膈

肌位置正常，而肺野密度均匀增高。超声检查有用。

2,气胸及液气胸

(1)气月匈pneumatothorax

气胸的形成及途径

X线表现为自肺野外带向肺门方向移行的气体密度区，没有肺纹理,

见肺压缩边界。

大量气胸时，肺完全压缩于肺门形成一软组织肿块影。纵隔可移向

健侧

(2)液气月匈hydropneumothorax

胸腔内液体与气体并存为液气胸

X线表现为胸腔积液+气胸，可见横贯胸腔液面，液平上方为气

体，下方为液体。CT上前方为气体后方为液体。

3,胸膜肥厚pachynsispleurae、粘连、钙化

轻度胸膜肥厚、粘连多见于肋膈角表现为肋膈角变钝、膈肌变形，

膈肌活动受限。沿胸壁出现带状致密影。

广泛胸膜粘连时可出现肺野密度增高，肋间隙变窄，纵隔移位。

胸膜钙化在切线位上表现为沿胸壁的带状高密度影。不在切线位上

可表现为片状、不规则点状、条带状高密度影。有时包绕于肺表面呈

壳状，与胸壁间有一透明间隙。

4、胸膜肿块多见于胸膜间皮瘤或胸膜转移瘤

X线及CT表现为沿胸壁出现半球形、扁丘状或不规则肿块，密度均匀，

边缘清楚，与胸壁呈钝角相交。CT和超声可鉴别肿块及包裹积液。

三、纵隔改变

纵隔及肺内病变均可引起形态、位置的改变

(―)纵隔增宽widenedmediastinum

引起纵隔增宽的原因可为纵隔肿瘤、炎症、血肿、淋巴结肿大、主动

脉瘤、食管肿瘤、食管扩张等。X线表现为纵隔向一侧或两侧增宽，

肿瘤常为局限向一侧肺野突出，淋巴瘤多向两侧突出，禽管扩张可表

现为一侧纵隔普遍增宽。

在CT上可根据CT值判断纵隔病变成分为脂肪、实性、囊性，增强扫描

区分是否为血管性。MRI可区分纵隔淋巴结与纵隔血管，主动脉夹层

可分辩真假腔。

在CT上纵隔间隙内可有淋巴结显示，一般直径小于1cm,大于1.5cm

为淋巴结肿大，1-1.5cm可疑淋巴结肿大。

(二)纵隔移位mediastinaIshift

纵隔可随胸腔压力的大小向病变患侧或对侧移位。

向患侧移位：肺不张、广泛胸膜增厚、大范围的肺纤维化

向健侧移位：大量胸腔积液、气胸、一侧肺气肿、肺内巨大肿瘤等。

第四节呼吸系统疾病诊断

一、支气管扩张症bronchiectasis

形成因素：支气管壁破坏、支气管内压增高、肺纤维化。

临床症状：咳嗽、咯血、痰多----

分型：柱状、囊状、曲张样。

X线及CT表现

(1)肺纹理增多、紊乱或呈网状

(2)柱状支扩：肺纹理增粗呈柱状或杵状(支气管粘液栓塞)，CT

上表现为棒状、结节状影。扩张支气管内含气时，表现为管状透明影，

呈双轨征，CT上表现为印戒征

(3)囊状支扩——为多发、群集的空腔，内可有液平。

(4)曲张样支扩——粗细不均的囊柱状影

(5)感染征象----卜斑片状模糊影。

(6)肺膨胀不全——肺纹理聚拢，肺不张或肺纤维化。

二、肺炎pneumonia

肺炎是以渗出性病变为主要表现的炎性病变，如果病变以肺叶、肺段

分布则为大叶性肺炎，以两中下肺野内中带分布的小片状影则为小叶

性肺炎。沿肺间质分布的为间质性肺炎。

(一)大叶性肺炎lobarpneumonia;pneumoniagenuina

致病菌多为肺炎双球菌

临床发热、胸痛、咳铁锈色痰

病理充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期

X线及CT表现

充血期X线阴性或肺透明度降低，CT可呈磨玻璃影

实变期大片致密影，密度均匀，以叶间裂为界，内可见支气管气象。

病变以肺段、肺叶甚至一侧肺分布。

消散期片状影密度可不均匀，应与结核区分。

病变最终可完全吸收或留少量索条状影。极少数可演变为机化性肺炎

(二)小叶性肺炎lobularpneumonia(支气管肺炎)

致病菌链球菌葡萄球菌肺炎双球菌

临床多见于婴幼儿、年迈体衰者。高热、咳嗽、泡沫痰呼吸困难、

紫缙、胸疼等。

发病过程急慢性支气管炎——细支气管炎——支气管周围炎

——支气管肺炎

X线及CT表现

两中下肺野内中带肺纹理增多、模糊，沿肺纹理分布的斑片状模

糊影，可融合成大片。小儿患者可有肺门增大并局限性肺气肿。

（三）间质性肺炎interstitialpneumonia

以肺间质为主的炎性细胞浸润，可同时有肺泡炎。X线及CT表现为肺

间质增厚、肺纹理增多、模糊、呈网状，可伴有小点状或小结节影。

早期CT上可有毛玻璃样影。

三、肺脓肿puImonaryabscess

由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病。

感染途径：吸入性血源性直接蔓延

临床：高热、寒战、大量脓臭痰，放置后痰分三层

渗出性病变中心发生坏死液化急性肺脓肿----慢性肺脓肿

X线表现

急性期表现为肺内大片致密影，边缘模糊，内有空洞。空洞内

壁光滑或不规则，内有液平。

慢性期表现为厚壁空洞，内外壁边界清楚，周围可有索条状影。内壁

光滑或不光滑，多有液平。

有的病变中有多个空洞——多房空洞。

血源性肺脓肿X线表现，为多发的大小不等空洞和片状影，空洞内有

液平（多发空洞）。可合并胸膜病变。

四、肺结核pulmonarytubercuIosis

由人型或牛型结核杆菌引起的慢性传染病。

结核病的临床分类

原发性肺结核（代号I型）、血行播散型肺结核（代号II型）、

继发性肺结核（代号III型）、结核性胸膜炎型（代号IV型）、

其他肺外结核（代号V型）

病理演变过程

吸收

T

纤维化—渗出--►增殖-►纤维化

I

干酪样坏死-►纤维化、钙化

1液化

结核球—空洞-►纤维化、空洞闭合、净化空洞

I

支气管播散

淋巴道蔓延血行播散

各型肺结核的X线及CT线表现

（一）原发性肺结核多见于儿童

原发性肺结核典型的三个征象

原发病灶+（淋巴管炎）+肺门、纵隔淋巴结肿大（原发综合征）。

原发病灶吸收后仅有肺门/和纵隔淋巴结肿大------肺门或纵隔淋巴

结结核

原发灶：表现为肺内片状影或类球形影，可大可小，边缘模糊或

清楚。

淋巴管炎：自原发灶向肺门方向走行的索条状影。多数不能显示。

肺门、纵隔淋巴结肿大：表现为肺门影增大和/或纵隔影增宽呈半

圆形向肺野突出。

肺门、纵隔淋巴结肿大是诊断原发性肺结核的依据，CT检查较敏感。

（二）血行播散型肺结核

系结核杆菌进入血液循环播散到肺内的结果，其肺内表现是全身结

核的表现之一。根据结核杆菌进入血循环的数量、次数及机体的反

应可分为急性粟粒性肺结核及慢性血行播散性肺结核。

急性粟粒性肺结核系大量结核杆菌一次或短期内多次进入血循环播

散至肺内所致。

亚急性或慢性血行播散性肺结核系结核杆菌长时间内少量多次进入

血循环播散至肺内所致。

X线及CT表现

1,急性粟粒性肺结核acutemiIiarytubercuIosis

两肺弥漫性粟粒状病灶，其大小、密度、分布均匀（三均现象）肺纹

理不清。

2,亚急性或慢性血行播散性肺结核

两肺弥漫性斑片状、点状影，可有条索影、钙化等，其大小不一、

密度不均、以中上肺野分布为多（三不均现象）。

（三）继发性肺结核

包括浸润性肺结核和慢性纤维空洞性肺结核

1、浸润性肺结核（四多现象）

即多见于成人；多发生于上叶尖后段及下叶背段；常为多发病灶；

多种多样的病变。

多种多样病变的表现，常为多种征象同时存在，也可以一种征象为主。

①斑片状影，②大片状影（大叶性干酪性肺炎）③斑点状、小结节影，

④结核球，为纤维组织包绕干酪样病变而形成，典型表现呈圆形、椭

圆形或分叶状，多数直径小于3CM,边缘较光滑，密度不均匀，内可

出现层状、环状或斑点状钙化影，或内有小透明区，周围常有卫星灶

（纤维增殖病灶）。但也可密度均勺，无钙化，无卫星病灶。⑤结核

空洞，表现为圆形或椭圆形，薄壁或厚壁，内壁光滑，一般无液平，

周围常有其他病灶（卫星病灶），中下肺野可有支气管播散灶（斑片

点状影）。⑥纤维化，条索状影⑦支气管播散，表现为一侧或两侧中

下肺野斑片状影，常为结核空洞存在时出现。⑧钙化

片状影与肺炎鉴别。肺结核空洞需与肺脓肿及肺癌所形成的空洞进

行鉴别。

2、慢性纤维空洞性肺结核

继发性肺结核的晚期，由于多种性质病变的恶化、好转、与稳定交替

发展而形成慢性纤维厚壁空洞。

X线表现为范围较大的肺纤维化伴有肺收缩表现，内有单发或多发的

不规则空洞，有支气管播散灶。

(四)结核性胸膜炎(IV型)干性胸膜炎——X线多为阴性。渗出

性胸膜炎——胸腔积液。慢性可有胸膜增厚

五、肺肿瘤lungtumor

肺肿瘤分原发性与转移性两类。原发肿瘤绝大部分为恶性，极少部分

为良性。恶性肿瘤中，98%为原发性支气管肺癌(简称肺癌)。

原发性支气管肺癌(简称肺癌)

肺癌的组织学类型：鳞癌(45%〜50%)未分化癌(40%)、腺癌

(10%)、细支气管肺泡癌(2-5%)o

按照肺癌的发生部位可分为中心型和周围型(外围型)和弥漫型。

中心型肺癌发生在肺段支气管开口以上；周围型肺癌-►