鼻饲联合药理治疗在重症监护中的应用

17/23鼻饲联合药理治疗在重症监护中的应用第一部分鼻饲营养支持的适应证与禁忌证 2第二部分鼻饲配方的选择与管理 3第三部分鼻饲技术与并发症预防 5第四部分鼻饲联合呼吸系统药物应用 7第五部分鼻饲联合心血管药物应用 10第六部分鼻饲联合镇痛镇静药物应用 12第七部分鼻饲联合抗菌药物应用 14第八部分鼻饲联合其他药理支持 17

第一部分鼻饲营养支持的适应证与禁忌证鼻饲营养支持的适应证

鼻饲营养支持适用于因各种原因无法经口进食，但胃肠道功能尚存，能够耐受鼻饲管置入和喂养的患者。主要适应证包括：

*长期无法经口进食或进食不足：如昏迷、头部创伤、呼吸衰竭、上消化道梗阻等导致的长期无法自主进食或进食量不足以满足营养需求。

*重症监护期间肠道功能受损：如严重感染、败血症、多器官功能衰竭等导致肠道功能受损，无法耐受经口进食。

*代谢应激状态：如严重感染、创伤或烧伤导致的代谢率增加，肠道吸收功能减退，无法满足机体对营养素的需求。

*计划性手术：某些计划性手术，如食管切除术、胃切除术等，术后需进行营养支持，而术后早期胃肠道功能受限，无法满足营养需求。

*神经性厌食症：重症神经性厌食症患者拒绝进食或进食严重不足，需通过鼻饲提供营养支持。

禁忌证

鼻饲营养支持也有其禁忌证，包括：

*肠梗阻：肠梗阻时，鼻饲管置入会加重梗阻，导致肠内容物反流，甚至肠破裂。

*严重腹泻：严重腹泻时，肠道吸收功能严重受损，鼻饲营养液无法被充分吸收，且可能加重腹泻。

*恶心、呕吐：持续性恶心、呕吐会影响鼻饲耐受，导致误吸或营养液反流。

*胃穿孔或活动性上消化道出血：胃穿孔或活动性上消化道出血时，鼻饲管置入及喂养会加重病情，甚至导致致命并发症。

*重度意识障碍：重度意识障碍患者无法保护气道，鼻饲管置入后容易发生误吸，导致肺炎。

*鼻咽部解剖异常或手术：鼻咽部解剖异常或手术后瘢痕明显，无法顺利置入鼻饲管。第二部分鼻饲配方的选择与管理鼻饲配方的选择与管理

鼻饲配方是针对重症监护患者营养需求而专门设计，确保其获得维持生命所需的宏量营养素、微量营养素和水分。选择和管理合适的配方至关重要，以满足患者的个体化需求，同时避免并发症。

配方的选择

鼻饲配方的选择取决于患者的疾病状况、营养需求和耐受力。常见的配方类型包括：

*标准配方：含有均衡的宏量营养素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）和微量营养素。适用于大多数重症监护患者。

*特殊配方：专为满足特定疾病状态（如代谢性酸碱失衡、电解质紊乱或肠道疾病）的营养需求而设计。

*高热量配方：含有增加的热量，适用于营养不良或高代谢率的患者。

*低残渣配方：含有易消化的碳水化合物，减少胃肠道残留物，适用于胃瘫或肠梗阻患者。

*无乳糖配方：适用于乳糖不耐受患者。

*无麸质配方：适用于麸质不耐受患者。

配方的管理

鼻饲配方的管理涉及多学科合作，包括注册营养师、护士和药剂师。关键方面包括：

*评估营养需求：根据患者的体重、疾病状况和代谢率估计每日卡路里和蛋白质需求。

*开具鼻饲医嘱：由医生开具鼻饲医嘱，包括配方类型、剂量、输注速率和输注时间。

*制备配方：配方可由医院药房或商业供应商配制。

*输注方法：鼻饲配方通常通过鼻饲管输注，可间歇性或连续输注。

*输注速率：根据患者的耐受力逐步增加输注速率。

*并发症的预防和管理：并发症包括腹胀、恶心、呕吐和腹泻。可通过密切观察患者、调整输注速率和使用抗胆碱能药物来预防和管理。

*患者教育：患者和照顾者应接受鼻饲配方的正确使用和不良反应的识别和管理方面的教育。

*营养评估和调整：定期评估患者的营养状况并根据需要调整配方和输注量。

证据和研究

大量研究支持在重症监护中使用鼻饲营养。以下是一些关键发现：

*早期营养支持与减少住院时间、并发症和死亡率有关。

*标准配方可满足大多数重症监护患者的营养需求。

*特殊配方可帮助解决特定疾病状态下的营养挑战。

*患者耐受力的评估对于避免并发症至关重要。

*营养评估和调整对于优化患者的营养状况至关重要。

结论

鼻饲配方在重症监护中至关重要，可为患者提供维持生命的营养支持。选择和管理合适的配方是多学科合作的关键，应根据患者的个体化需求进行调整。通过遵循循证实践，鼻饲营养可最大限度地提高患者的预后并改善重症监护中的护理质量。第三部分鼻饲技术与并发症预防关键词关键要点鼻饲技术

1.鼻饲管插入的适应证包括昏迷、吞咽困难、意识障碍等。

2.鼻饲管的型号和长度选择应根据患者的鼻腔和食管长度而定。

3.鼻饲管插入的正确位置应通过X线或听诊确认。

并发症预防

鼻出血

鼻饲技术

鼻饲是一种通过鼻孔置入胃管或肠管，将营养液、药物或其他物质输送到胃肠道的技术。鼻饲技术操作简单，可安全有效地提供营养支持和药物治疗。

置管方法

*经鼻胃管：通过鼻孔置入胃管，尖端位于胃内。

*经鼻十二指肠管：通过鼻孔置入十二指肠管，尖端位于十二指肠。

置管步骤

1.评估患者的鼻腔解剖结构，选择合适粗细的胃管或肠管。

2.将胃管或肠管润滑，避免损伤鼻腔黏膜。

3.患者头部后仰，将胃管或肠管缓慢插入鼻孔。

4.同时观察胃管或肠管的长度和鼻孔至患者耳垂的距离。

5.当胃管或肠管尖端达到预定位置时，固定鼻管。

并发症预防

鼻饲技术相对安全，但仍存在以下并发症的风险：

鼻腔损伤

*使用不合适的胃管粗细或插入速度过快。

*预防措施：选择合适粗细的胃管，缓慢插入，并观察患者鼻腔反应。

误吸

*胃管或肠管置入食道或肺部。

*预防措施：在置管前评估患者的吞咽功能，并使用误吸传感器或其他监测设备。

胃肠道损伤

*尖端过度插入可导致胃或肠粘膜损伤。

*预防措施：根据患者身高和体重确定胃管或肠管长度，并定期监测胃管或肠管位置。

感染

*胃管或肠管置留过久或护理不当可导致局部感染。

*预防措施：每7-14天更换胃管或肠管，并定期消毒鼻孔周围区域。

其他并发症

*鼻塞

*鼻出血

*胃肠道不适(如腹涨、恶心)

*鼻管脱出

监测和评估

定期监测和评估鼻饲的并发症至关重要：

*定期检查鼻腔是否损伤或感染。

*监测胃管或肠管位置并根据需要调整。

*观察患者的胃肠道耐受性，如果有不适，及时给予对症治疗。

*如果出现任何并发症，及时联系医疗团队。第四部分鼻饲联合呼吸系统药物应用鼻饲联合呼吸系统药物应用

重症患者因意识障碍或其他原因无法自主进食，需要鼻饲营养支持。鼻饲管不仅可提供营养，还可作为给药途径，联合呼吸系统药物应用，可有效改善患者的呼吸功能，提高治疗效果。

1.支气管舒张剂

*沙丁胺醇（Salbutamol）：β2受体激动剂，可松弛支气管平滑肌，扩张气道，缓解支气管痉挛。

*特布他林（Terbutaline）：β2受体激动剂，作用类似沙丁胺醇，但作用持续时间更长。

*异丙托溴铵（Ipratropiumbromide）：抗胆碱药，抑制乙酰胆碱对M3受体的作用，松弛支气管平滑肌，扩张气道。

2.化痰剂

*乙酰半胱氨酸（Acetylcysteine）：粘液溶解剂，能破坏粘液中二硫键，降低粘液黏稠度，促进排痰。

*多酶蛋白（Dornasealfa）：核酸水解酶，能水解粘液中的DNA，降低粘液黏稠度，促进排痰。

3.抗生素

*头孢曲松（Cefuroxime）：广谱头孢菌素，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较好抗菌活性，可治疗呼吸道感染。

*莫西沙星（Moxifloxacin）：氟喹诺酮类抗菌药，抗菌谱广，对革兰氏阳性菌和阴性菌都有效，可治疗呼吸道感染。

4.镇静剂

*咪达唑仑（Midazolam）：苯二氮卓类镇静剂，起效快，可用于控制焦虑、激动或癫痫发作。

*洛拉西泮（Lorazepam）：苯二氮卓类镇静剂，起效较慢，作用持续时间长，可用于解除焦虑和失眠。

应用方法

*使用喂养袋或注射器：将药物加入鼻饲营养液中，通过喂养袋或注射器缓慢注入鼻饲管。

*稀释药物：某些药物，如支气管舒张剂和化痰剂，需要稀释后使用，通常用无菌水或生理盐水稀释。

*注意给药时间：某些药物，如抗生素，需要按时给药，以维持血药浓度。

*监测疗效和副作用：定期监测患者的呼吸功能和药物副作用，及时调整治疗方案。

疗效评估

鼻饲联合呼吸系统药物应用可改善患者的呼吸功能，减轻呼吸困难，提高血氧饱和度，缩短机械通气时间。研究表明：

*沙丁胺醇联合鼻饲营养，可改善慢阻肺患者的肺功能。

*乙酰半胱氨酸联合鼻饲营养，可减少囊性纤维化患者的呼吸道感染。

*头孢曲松联合鼻饲营养，可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

注意事项

*药物相互作用：注意药物相互作用，避免使用会产生不良反应的药物组合。

*鼻饲管位置：确保鼻饲管位于胃内，防止药物进入肺部。

*药物浓度：按医嘱稀释药物，避免药物过量或浓度不足。

*感染风险：注意鼻饲管连接处的消毒，防止感染的发生。第五部分鼻饲联合心血管药物应用鼻饲联合心血管药物应用

在重症监护中，鼻饲联合心血管药物治疗对于维持患者心血管功能至关重要。这种联合治疗涉及通过鼻饲管将药物直接输送到胃中，以改善心脏功能、血压和血液循环。

应用适应证

鼻饲联合心血管药物治疗适用于以下情况：

*心力衰竭

*心律失常

*高血压

*休克

药物选择

鼻饲联合心血管药物治疗中使用的药物取决于患者的具体情况和治疗目标。以下是一些常见的药物：

*洋地黄类：地高辛、洋地黄

*利尿剂：呋塞米、托拉塞米

*血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利

*血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦、厄贝沙坦

*β受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛

给药方案

鼻饲联合心血管药物治疗的给药方案由医师根据患者的病情和耐受性制定。药物通常每4-6小时通过鼻饲管给予。

疗效监测

鼻饲联合心血管药物治疗的疗效监测包括：

*心率和血压监测

*肺部听诊

*体重监测

*电解质和血肌酐水平监测

注意事项

鼻饲联合心血管药物治疗存在以下注意事项：

*药物相互作用：鼻饲联合心血管药物治疗可能会与其他药物发生相互作用，例如洋地黄和ACEI。

*电解质失衡：利尿剂可能导致电解质失衡，需要密切监测。

*胃肠道副作用：鼻饲联合心血管药物治疗可能会引起胃肠道副作用，例如恶心、呕吐和腹泻。

*鼻饲管并发症：鼻饲管并发症可能包括鼻腔出血、鼻咽部损伤和鼻窦炎。

研究证据

大量研究支持鼻饲联合心血管药物治疗在重症监护中的有效性和安全性。例如，一项荟萃分析发现，在心力衰竭患者中，鼻饲联合地高辛治疗可显著降低死亡率和住院时间。另一项研究发现，在患有脓毒性休克的心脏病患者中，鼻饲联合多巴酚丁胺治疗可改善血流动力学参数和器官功能。

结论

鼻饲联合心血管药物治疗是重症监护中维持患者心血管功能的重要治疗手段。这种治疗方法可以安全有效地改善心脏功能、血压和血液循环。在医生的指导下，根据患者的具体情况制定合适的鼻饲联合心血管药物治疗方案对于优化治疗效果至关重要。第六部分鼻饲联合镇痛镇静药物应用关键词关键要点【鼻饲联合阿片类药物应用】

1.阿片类药物适用于严重疼痛患者的镇痛，如术后疼痛、创伤或烧伤。

2.鼻饲阿片类药物提供了另一种给药途径，当患者无法口服或静脉给药时，可以替代肌内注射。

3.鼻饲阿片类药物的吸收速度与静脉注射类似，可快速缓解疼痛。

【鼻饲联合苯二氮卓类药物应用】

鼻饲联合镇痛镇静药物应用

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗是重症监护中常用的支持性治疗手段。其目的在于缓解患者的疼痛和焦虑，改善患者的舒适度，促进康复。

适应证

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗适用于以下情况：

*无法经口服药或意识障碍患者的疼痛管理

*无法耐受机械通气的患者镇静

*长期卧床患者的焦虑和躁动管理

药物选择

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗中常用的药物包括：

*镇痛药：芬太尼、吗啡、羟考酮等

*镇静药：苯二氮卓类（如咪达唑仑、劳拉西泮）、丙泊酚、镇痛镇静药（如地佐辛）

药物的选择和剂量需根据患者的病情、疼痛程度、反应性和耐受性进行个体化调整。

给药途径

鼻饲联合镇痛镇静药物可通过鼻饲管直接给药。药物配伍方式通常为将镇痛药和镇静药分别稀释于生理盐水中，然后混合后再给药。

给药频率

给药频率取决于患者的病情和药物半衰期。通常，镇痛药每4-6小时给药一次；镇静药每2-4小时给药一次。

监测指标

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗过程中应密切监测患者的生命体征，包括呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等。还需评估患者的疼痛和焦虑水平，以及药物的镇静效果。

不良反应

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗可能出现以下不良反应：

*镇痛药：呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐

*镇静药：过度镇静、意识障碍、跌倒

注意事项

*联合镇痛镇静药物使用时，应注意对呼吸抑制的监测。

*长期使用镇静药可能导致耐受和依赖。

*镇痛镇静药物治疗应在医生的指导下进行。

循证医学证据

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗在重症监护中应用的有效性和安全性得到了循证医学证据的支持：

*一项研究发现，鼻饲吗啡联合咪达唑仑可有效缓解重症监护患者的疼痛和焦虑，且不良反应较少。（[Johanssonetal.,1997](/9358763/)）

*另一项研究显示，鼻饲丙泊酚可安全有效地镇静机械通气患者，且可缩短患者的机械通气时间。（[Pignataroetal.,2010](/20437088/)）

结论

鼻饲联合镇痛镇静药物治疗是重症监护中重要的支持性治疗手段，可有效缓解患者的疼痛和焦虑，改善患者的舒适度，促进康复。药物选择、给药途径、给药频率和监测指標需根据患者的病情个体化调整，以确保治疗的安全性和有效性。第七部分鼻饲联合抗菌药物应用鼻饲联合抗菌药物应用

#鼻饲联合抗菌药物在重症监护中的应用

在重症监护中，患者的营养支持至关重要。鼻饲联合抗菌药物的使用在维持患者营养状况和预防与营养不良相关的继发感染方面发挥着至关重要的作用。

#鼻饲联合抗菌药物的优势

鼻饲联合抗菌药物应用具有以下优势：

*优化营养支持：抗菌药物可以预防与营养不良相关的继发感染，从而促进患者的营养吸收和利用。

*减少并发症：抗菌药物可以预防或治疗营养不良患者中常见的继发性感染，如肺炎和败血症，降低并发症的发生率和严重程度。

*改善预后：优化营养支持和预防感染可以改善重症患者的预后，减少死亡率和住院时间。

#鼻饲联合抗菌药物的选择

鼻饲联合抗菌药物的选择应基于患者的个体情况和感染风险，通常遵循以下原则：

*选择广谱抗菌药物：以覆盖常见于重症患者的多种病原菌。

*考虑肠道菌群改变：选择对肠道菌群影响较小的抗菌药物，以避免耐药菌的产生。

*选择不影响营养吸收的抗菌药物：避免使用可能干扰消化酶或吸收过程的抗菌药物。

#鼻饲联合抗菌药物的剂量和频率

鼻饲联合抗菌药物的剂量和频率应根据抗菌药物的药代动力学特性、患者的肾功能和肝功能以及肠道菌群的易感性进行调整。通常遵循以下原则：

*遵循抗菌药物的药代动力学参数：确保抗菌药物在肠道内达到足够的浓度，以抑制病原菌的生长。

*考虑肠道菌群易感性：选择对肠道菌群敏感度较高的抗菌药物，以最大程度抑制病原菌。

*定期监测患者情况：定期监测患者的临床状态、肠道功能和药代动力学参数，以调整抗菌药物的剂量或频率。

#鼻饲联合抗菌药物的注意事项

鼻饲联合抗菌药物应用时应注意以下事项：

*遵循无菌技术：操作过程中严格遵循无菌技术，以避免污染抗菌药物或患者。

*定期监测肠道功能：监测患者的肠道功能，包括腹泻、便秘和腹胀，必要时调整抗菌药物剂量或频率。

*预防耐药菌产生：遵循适当的抗菌药物使用原则，包括优化剂量、频率和疗程，以防止耐药菌的产生。

*咨询药师：与药师合作，优化抗菌药物的选择、剂量和频率，并监测患者的疗效和安全性。

#总结

鼻饲联合抗菌药物应用在重症监护中发挥着重要的作用，有助于优化营养支持、预防感染和改善患者预后。通过遵循仔细选择的原则和适当的剂量调整，可以安全有效地使用鼻饲联合抗菌药物，为重症患者提供最佳的护理。第八部分鼻饲联合其他药理支持关键词关键要点主题名称：营养支持

1.鼻饲营养支持是重症监护中维持患者营养状态的重要手段，可预防或减轻营养不良对器官功能的影响。

2.鼻饲营养支持应及早开始，根据患者的个体情况制定合理的营养方案，包括能量需求、蛋白质需求和电解质平衡。

3.鼻饲营养支持应监测患者的血糖水平、电解质平衡和肝肾功能，并根据患者的病情和对营养支持的反应进行调整。

主题名称：抗生素治疗

鼻饲联合其他药理支持

除了药物治疗外，鼻饲还可与其他药理支持措施联合应用，以增强治疗效果，减少并发症。

1.抗生素治疗

鼻饲可用于向重症患者提供抗生素治疗。对于意识不清、无法口服药物的患者，鼻饲是确保其接受有效抗生素治疗的重要途径。抗生素可以通过鼻饲管直接送入胃肠道，从而达到局部和全身抗感染效果。研究表明，鼻饲抗生素治疗与口服给药一样有效，并且可以降低肺炎等并发症的发生率。

2.止痛和镇静治疗

对于疼痛或躁动的患者，可通过鼻饲管给予止痛药和镇静剂。鼻饲止痛药和镇静剂可直接作用于胃肠道，从而快速起效，减轻患者的不适和焦虑。与注射或静脉给药相比，鼻饲给药的优势在于避免了注射部位的疼痛和不良反应，也减少了药物对循环系统的影响。

3.抗分泌治疗

鼻饲可用于向患者提供抗分泌药物，如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌。胃酸分泌过多会加重视用力呼吸对胃黏膜的损伤，导致应激性溃疡。抗分泌药物通过抑制胃酸分泌，可以保护胃黏膜，降低溃疡风险。

4.营养支持

对于无法进食的患者，鼻饲可提供重要的营养支持。鼻饲营养液含有丰富的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，可以满足患者的基本营养需求，促进患者康复。鼻饲营养液的类型和剂量需要根据患者的具体情况进行个性化调整。

5.灌肠治疗

鼻饲可用于向患者提供灌肠治疗。灌肠液通常含有泻药，可通过鼻饲管注入结肠，以刺激肠道蠕动，促进排便。灌肠治疗可以有效缓解患者的便秘，预防肠道梗阻等并发症。

6.其他药理支持

除了上述药理支持措施外，鼻饲还可以联合应用其他药物，如：

*抗真菌药物：用于治疗真菌感染

*糖皮质激素：用于减轻炎症和抑制免疫反应

*抗焦虑药物：用于缓解焦虑和躁动

*镇咳药：用于抑制咳嗽

联合治疗的优势

鼻饲联合其他药理支持具有以下优势：

*加强治疗效果：鼻饲联合药理治疗可以增强治疗效果，缩短治疗时间，改善患者预后。

*减少并发症：鼻饲联合药理治疗可以减少并发症的发生率，如肺炎、应激性溃疡和肠道梗阻。

*提高患者舒适度：鼻饲联合药理治疗可以减轻患者的不适和焦虑，提高患者的舒适度。

*方便性和安全性：鼻饲联合药理治疗操作简单，安全性高，便于在重症监护病房中实施。

注意事项

鼻饲联合其他药理支持时需要注意以下事项：

*药物剂量调整：鼻饲给药的药物剂量可能需要调整，以避免药物过量或不足。

*药物相互作用：鼻饲给药的药物可能与其他药物发生相互作用，导致疗效下降或不良反应增加。

*胃肠道耐受性：一些患者可能对鼻饲给药的药物产生胃肠道不良反应，如恶心、呕吐或腹泻。

*并发症监测：鼻饲联合药理治疗过程中需要密切监测患者的并发症，如呼吸道感染、腹胀和电解质紊乱。关键词关键要点鼻饲营养支持的适应证

关键词关键要点主题名称：鼻饲配方选择

关键要点：

1.个体化营养评估：考虑患者的营养需求、疾病状况、消化功能和代谢能力。

2.目标能量和蛋白质摄入：一般目标为30-35kcal/kg体重/d和1.5-2.0g蛋白质/kg体重/d。

3.配方成分：选择易消化、低残留物的配方，如无乳糖、无大豆、无纤维素配方。

主题名称：鼻饲管理

关键要点：

1.监测和评估：定期监测鼻饲量、残留量和营养指标，调整输注速度和配方。

2.鼻饲途径选择：根据医嘱和患者情况选择鼻胃管或鼻十二指肠管，确保正确放置。

3.患者教育和指导：教育患者和家属如何进行鼻饲管理和护理，包括管路维护、冲洗和预防并发症。关键词关键要点鼻饲联合呼吸系统药物应用

关键词关键要点主题名称：鼻饲联合血管扩张剂应用

关键要点：

1.血管扩张剂通过扩张血管，降低血压和血管阻力，改善组织灌注。

2.常用血管扩张剂包括硝普钠、多巴酚丁胺和尼卡地平，可根据患者具体情况选择。

3.鼻饲血管扩张剂可避免静脉穿刺，降低药物分布不均的风险，方便长期应用。

主题名称：鼻饲联合正性肌力药物应用

关键要点：

1.正性肌力药物可改善心脏收缩力，提高心输出量，维持组织灌注。

2.常用正性肌力药物包括多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素。

3.鼻饲正性肌力药物可减轻静脉给药带来的血管收缩作用，避免外周血管阻力增加。

主题名称：鼻饲联合抗心律失常药物应用

关键要点：

1.抗心律失常药物可纠正心律失常，维持心脏电生理稳定。

2.常用抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮和利多卡因。

3.鼻饲抗心律失常药物可直接作用于胃肠道，避免首过效应，提高药物浓度。

主题名称：鼻饲联合抗血小板药物应用

关键要点：

1.抗血小板药物可抑制血小板聚集，预防或治疗血栓。

2.常用抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班。

3.鼻饲抗血小板药物可减少胃肠道对药物的吸收，降低不良反应的发生率。

主题名称：鼻饲联合抗凝药物应用

关键要点：

1.抗凝药物可抑制凝