三胃肠内营养的适应症

外科营养

SurgicalNutrition

三峡大学仁和医院外科教研室

陈玉宏2024/5/16仁和医院制

机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。

外科营养支持的方法是完全胃肠外营养（Totalparenteralnutrition，TPN）和完全胃肠内营养（Totalenteralnutrition，TEN），也可以是部分肠外营养支持（PN）和肠内营养支持（EN），或PN与EN合用。2024/5/16仁和医院制一、人体正常的基本营养代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢氨基酸（AA）是蛋白质的基本单位，分为必需AA（essentialaminoacids，EAA）和非必需AA（Nonessentialaminoacids，NEAA）两类。谷氨酰胺（glutamine，Gln），在创伤应激时很易缺乏，则可致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。2024/5/16仁和医院制1、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。2024/5/16仁和医院制

2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。2024/5/16仁和医院制3、正常机体蛋白质需要量为0.8~1.0g/kg.d相当于氮0.15g/kg.d；应激时蛋白质需要量为1.2~1.5g/kg.d相当于氮0.2~0.25g/kg.d。2024/5/16仁和医院制

(二)能量需要与储备

1、储备：机体的能量储备包括糖原、脂肪和蛋白质。脂肪为体内最大的能源储备。正常情况下机体的热能15%来源于蛋白质，85%来源于糖和脂肪。在营养支持治疗时，需使热:氮比例在100~150:1才能保证外源性氨基酸用作蛋白质合成原料。

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一般将碳水化合物与脂肪称为能量物质。

脂肪是体内最大的能源仓库，贮量约15公斤。饥饿时消耗脂肪以供能，对组织器官功能影响不大。2024/5/16仁和医院制

。2、能量需要：与年龄、身高、体重等有关，一般正常成人每天基本需要量为25Kcal/kg。2024/5/16仁和医院制

（三）营养物质组成

1、蛋白质

2、糖（碳水化合物）

3、脂肪

4、电解质

5、微量元素

6、多种维生素

7、水2024/5/16仁和医院制

二、饥饿、创伤后代谢变化（一）饥饿时代谢变化正常成人每日约需能量1800Kcal，由食物供给。饥饿时，机体只能动用自身的营养储备。禁食24h后，肝糖原被耗尽。因此，饥饿状态下的代谢变化，主要表现为糖原被动用，脂肪及蛋白质分解。2024/5/16仁和医院制

（二）创伤、感染后的代谢变化创伤、感染应激时的代谢变化与饥饿时的反应是有区别的，一是受神经、内分泌的调控，机体代谢反应，可归纳为下列五种：

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1、高代谢状态，静息能量消耗增加（主要是能量代谢增高）。

2、蛋白质分解代谢加速，负氮平衡。

3、糖代谢紊乱（胰岛素反应不足，处理葡萄糖能力下降）。4、糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

5、体重下降。2024/5/16仁和医院制三、病人营养状态的估计（评定）对营养状态的估计，现今还缺乏公认、方便、准确的统一标准。但可归纳为下列几种：

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1、体重大多数情况下，体重代表营养状态的直接指标。病人住院时和健康时体重比较法。病人体重下降15%，表示有营养不良。病人体重下降20%，是中度营养不良。病人体重丧失30%以上，是重度营养不良。2024/5/16仁和医院制。2、血清白蛋白白蛋白＜35克/L，表示有营养不良（正常值35～45/L）。白蛋白＜21克/L，为重度营养不良。3、转铁蛋白正常值2.5～3.0g/L，营养不良，其值下降。此法是检测内脏蛋白情况的一种方法。2024/5/16仁和医院制

4、上臂（中部）周径（MAC）用此代表全身脂肪、肌肉的状况，其值低于标准值（27.5cm）10%示存在营养不良，低于标准值40%，提示严重营养不良。5、三头肌皮皱厚度（TSF）这是测量脂肪储备的方法，正常值为8.4mm。若TSF＜5mm，提示已无脂肪可检出。此值低于10%示有营养不良。2024/5/16仁和医院制

6、淋巴细胞总数周围血中淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率。淋巴细胞数＜1.5×109/L（1500），提示营养不良，免疫功能减退。

7、氮平衡试验用来评价体内蛋白质代谢，了解营养支持的效果。氮平衡与营养状态呈平行关系，如氮平衡为零，说明肌肉蛋白和内脏蛋白的耗损与修复处于动态平衡之中。2024/5/16仁和医院制

8、三甲基组氨酸测定（此物是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物）测尿中此物可反映机体蛋白质分解量，其值越大，反映分解亢进。2024/5/16仁和医院制四、营养支持治疗

(一)适应症

①不能从胃肠道进食（多于5～7d），手术前应用、肠瘘、肠道先天畸形，小肠过短。肠粘连、慢性肠梗阻、消化道吻合口瘘。特别是腹部大手术后。营养不良者手术前后应用。②严重烧伤、严重感染（败血症及营养不良的患者）。2024/5/16仁和医院制

③消化不良或消化道需要休息，如溃疡性结肠炎、局限性回肠炎、Crohn病、肠道广泛炎症或长期腹泻。④特殊疾病，急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功衰竭。⑤恶性肿瘤病人接受化疗，在营养支持同时加用化、放疗。因营养支持会使肿瘤细胞增殖、发展。2024/5/16仁和医院制(二)方式胃肠营养和胃肠外营养两大类(三)原则消化道功能正常或存在部分功能者首选胃肠营养，不能或不宜经消化道或经消化道不能满足需要者再选用胃肠外营养。2024/5/16仁和医院制五、胃肠内营养(EnteralNutrition)

(一)特点

1、消化道功能正常或致少上段小肠(约100cm)吸收功能正常；

2、符合生理，并发症少，费用低，容易实施。

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(二)胃肠内营养实施

1、途径经导管输入—鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口管。

2、速度输入应匀速、缓慢，可用输液泵控制。开始，用稀释12%浓度，50ml/h，在8~12h逐增加浓度和速度。经3～4d，达到全量—24%浓度，100ml/h，总液量2000ml/d。2024/5/16仁和医院制

(三)胃肠内营养的适应症

1、胃肠功能正常，营养物掇入不足或不能掇入。

2、胃肠功能不良，消化道瘘、短肠综合症、急性胰腺炎（病情稳定后）。

3、炎性肠道疾病。

4、手术前后营养支持，尤其是直结肠手术前的准备。2024/5/16仁和医院制

5、严重烧伤。

6、肝功能衰竭。

7、肾功能衰竭。

8、糖尿病。

9、肿瘤病人化疗及放疗（胃肠反应重，不能维持正常营养）。2024/5/16仁和医院制(四)胃肠内营养配方

1、以整蛋白为主的制剂：需要消化，溶液渗透压较低。

2、以蛋白水解产物氨基酸为主的制剂：不需消化，渗透压较高。2024/5/16仁和医院制

(五)并发症

1、误吸；

2、胃肠道反应:腹胀、腹泻、恶心、呕吐等。2024/5/16仁和医院制六、胃肠外营养(ParenteralNutrition)(一)特点

1、不需要消化道参与，对消化道腺体的分泌有抑制作用；

2、不符合生理

，易产生并发症，费用高。2024/5/16仁和医院制

(二)胃肠外营养输入途径①经周围静脉:适于用量小，支持不超过2周者，营养液为等渗或中浓度或全合一（渗透压不高）。②经中心静脉导管输入：a）经大隐Ⅴ或股Ⅴ插管法（易发生感染不便护理）；b）颈内Ⅴ置管法；c）锁骨下Ⅴ置管法；d）经贵要Ⅴ、颈外Ⅴ或头Ⅴ置管。2024/5/16仁和医院制(三)胃肠外营养营养素的选择①葡萄糖，是肠外营养的主要能源物质，最符合生理要求，能直接为脑、红细胞利用。机体利用葡萄糖的能力为0.5g/kg·h(5mg/kg·min)。营养支持的常用量为8～12g/kg，但每天葡萄糖供给量以少于300～350克为宜。现已不单用葡萄糖为能源。2024/5/16仁和医院制

②脂肪乳剂是葡萄糖之外的另一重要的供热物质（能源）。浓度有10%～20%，是等渗液，10%的热量4.18KJ（1Kcal)/ml,500ml供热550Kcal。脂肪乳剂不从尿中排泄，无利尿作用。2024/5/16仁和医院制

输注速度，先以1ml/min开始，500ml用时5～6h。输入太快，可致胸闷、心悸及发热。脂肪乳与葡萄糖同用可供更多能量并改善氮平衡，但全用脂乳不能达节氮作用。2024/5/16仁和医院制

③复方氨基酸是肠外营养的唯一氮源。有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸，适于一般病人，常用的有Vamin、氨复命、14-AA-823、Protemin。高支链氨基酸，用于肝功不良、严重应激者，有HBC-15、14-AA-800、FO80。氮的常用量为0.2～0.4g/kg·d。2024/5/16仁和医院制

④电解质肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。常用的是10%Kcl、10%clNa、10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁。⑤微量元素每日需要量，铜15～20μmol(0.3mg)、碘0.1～0.2μmol(0.12mg)、锌35～75μmol(2.9mg)、锰20～40μmol(0.7mg)2024/5/16仁和医院制

铬0.02mg、硒0.118mg（1.3～1.9μmol）铁1.0mg（18μmol）。常用制剂，如安达美（Addamal）含镁、铁、锌、铜、碘、氟等，含正常人每日需要量。2024/5/16仁和医院制

⑥维生素脂溶性的Vitalipid,含VitA、D、E、K。水溶性的Soluvit（水乐维他），含多种水溶性维生素。⑦生长激素用于特殊病人（高代谢状态、肠瘘），可增强效果，促进合成代谢。2024/5/16仁和医院制

（四）营养液配制①热量与氮量之比，100～150Kcal:1。②简易计算法：25～40Kcal/kg·d。③每日提供的非蛋白热量40%由脂肪乳剂供给。葡萄糖供给量300～350（400克）克为宜。④全营养混合液（Totalnutrientadmixture,TNA）。2024/5/16仁和医院制

（五）肠外营养的并发症（1）损伤性并发症气胸、血胸、纵隔血肿、血管损伤、皮下血肿、神经及胸导管损伤，最严重的是空气栓塞。技术性与因导管放置、留置不当有关。2024/5/16仁和医院制

（2）感染性并发症又称导管性败血症（或脓毒症），发病与置管技术、导管使用及护理有关。（3）代谢性并发症：①补充不足，致血清电解质紊乱；低血钾、低磷常见；微量元素缺乏锌、铜；必需脂肪酸缺乏表现为皮肤干燥、脱屑、脱发。2024/5/16仁和医院制