2024年妇幼保健院医疗质量管理与持续改进记录本

**市妇幼保健院医疗质量管理与持续改进记录本科室：孕产保健部年度：2024年医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、孕产保健部成立以孕产保健部主任为组长的医疗质量控制小组，下设3-5名小组成员。2、本质量控制记录本由孕产保健部主任负责并填写。3、每年度孕产保健部要制订年度医疗质量控制计划、实方案及医疗质量控制指标。4、孕产保健部根据医院的医疗质量控制重点内容制订各孕产保健部每月医疗质量控制重点内容。5、日常孕产保健部质量控制记录本要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由孕产保健部主任审阅后签字负责。6、每月底对孕产保健部质量控制情况进行认真总结，填写年月医疗质量控制总结，部主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度孕产保健部医疗质量控制情况进行总结。孕产保健部医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组及成员名单组长：**副组长：**成员：**、**具体职责分工：**负责孕产保健部医疗质量控制**负责孕产保健部控感质量控制**负责孕产保健部护理质量控制**负责产科病房医疗质量控制**负责孕产群体保健科医疗质量控制**负责婚前保健科医疗质量控制**负责孕前保健科医疗质量控制**负责孕期保健科医疗质量控制**负责医学遗传咨询与产前筛查科医疗质量控制**负责产后保健科医疗质量控制孕产保健部成员职责1、在孕产保健部主任、护士长的领导下，负责孕产保健部医疗质量检查、评判和分析。2、质控重点内容是：孕产保健部各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助孕产保健部主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向孕产保健部主任、护士长汇报孕产保健部质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、各科质控员对孕产保健部质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

4、质控员每季度向孕产保健部公布一次孕产保健部质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及孕产保健部质控整改意见的落实情况。

5、向院质管科汇报孕产保健部质量管理运行情况及质控工作改进建议。孕产保健部领导小组工作制度1、质量控制小组在孕产保健部主任领导下对全部的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本孕产保健部质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对孕产保健部诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2024年度孕产保健部质量控制计划本年度为保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，本部将遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作规范化进行。特制定以下计划与措施：加强孕产保健部医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：一、孕产保健部医疗质量控制小组在孕产保健部主任为孕产保健部医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织孕产保健部质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：1、主要负责制定本年度孕产保健部医疗质量管理与持续改进计划，保证工作实效。2、定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。3、完成每月孕产保健部医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范孕产保健部医务人员的医疗行为。二、孕产保健部质控员其职责为每月负责协助科主任对孕产保健部的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作孕产保健部质控工作，并做好记录。每月医疗质量控制重点一月份：处方书写，门诊工作记录填写情况二月份：新冠疫情防控情况、控感、消杀各项记录三月份：消毒隔离制度的执行情况四月份：医院控感、传染病报告制度的执行情况五月份：医疗设备安全、消防安全六月份：疫情防控情况、控感、消杀各项记录七月份：产科病房及保健门诊医疗废物的管理八月份：产科病房及保健门诊院感应知应会、消毒隔离制度九月份：危重病人抢救制度执行情况十月份：病例书写，各门诊工作记录十一月份：无菌操作十二月份：门诊管理**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、01、30检查人员主要检查内容处方书写，门诊工作记录填写情况医疗质量存在问题1、处方书写个别医生年龄及诊断存在空项。2、另一张处方诊断不规范。3、孕前保健科医学检查未登记改进措施加强处方书写规范知识培训，加强监督检查，发现问题及时纠正。2、积极开展培训，并完善记录。3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、02、28检查人员主要检查内容新冠疫情防控情况、控感、消杀各项记录医疗质量存在问题1、产科病房病人及陪护在病区不佩戴口罩，存在探视人员进入病区。2、产后保健门诊医护人员有不佩戴口罩。3、孕期保健门诊工作人员手卫生不规范。改进措施加强新冠疫情防控知识宣传教育，提高患者及陪护对疫情的认识，进一步提高防控意识；加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。3、加强病房管理，拒绝探视人员进入病区，减少人员聚集，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、03、31检查人员主要检查内容消毒隔离制度的执行情况，医疗质量存在问题1、各项消毒记录本记录不规范，存在漏记。2、产房内消杀记录本记录不规范。3、产后保健门诊没有按照医疗废物的分类放置医疗废物。改进措施1、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。2、严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。3、定期检查病房及门诊，如出现错误应进行相关知识的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、04、30检查人员主要检查内容医院控感、传染病报告制度的执行情况医疗质量存在问题1、病房及孕期保健门诊医生对传染病报告流程不熟悉，对传染病的报告重视程度不够。2、传染病报告程序欠科学，报告卡填写不够详细，字迹潦草。改进措施1、加强传染病的培训，提高传染病的辨别能力。2、加强医生的工作责任心。3、充分利用计算机网络，克服手工卡片容易造成纰漏的缺点。4、进一步加强传染病疫情的监督管理和上报的监控。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、5、31检查人员主要检查内容医疗设备安全、消防安全医疗质量存在问题1、产房医护对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识，对设备的维护知识欠缺。。2、住院部步梯口存放纸箱杂物。3、医护人员对各种设备的操作规程不熟悉。4、设备安全检查制度不健全。改进措施1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作，及时保养维护。3、消除消防安全隐患，提高防范意识。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、06、30检查人员主要检查内容疫情防控情况、控感、消杀各项记录医疗质量存在问题1、有的病人及陪护在病区不佩戴口罩，存在探视人员进入病区。2、产科病房治疗室无菌区、清洁区及相对污染区无明确区分。3、产前筛查门诊工作人员手卫生不规范。改进措施加强新冠疫情防控知识宣传教育，提高患者及陪护对疫情的认识，进一步提高防控意识；加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。3、加强病房管理，拒绝探视人员进入病区，减少人员聚集，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、07、31检查人员主要检查内容产科病房及保健门诊医疗废物的管理医疗质量存在问题1、保健门诊盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。2、产科病房有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。4、产后保健门诊存在一次性手套及口罩丢在生活垃圾桶内。改进措施1、加强教育2、贴好标识3、重新装修处置室，分好区。4、加强医护人员及护工培训，明确责任。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、08、31检查人员主要检查内容产科病房及保健门诊院感应知应会、消毒隔离制度医疗质量存在问题1、产科病房病人及陪护在病区不佩戴口罩，。2、一楼保健门诊楼层免洗手消毒凝胶用完未及时更换。3、病房及保健门诊有些工作人员手卫生不规范。改进措施1、加强院感应知应会宣传教育，提高医护人员、患者及陪护对疫情的认识，进一步提高防控意识；2、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。3、加强病区病房管理，拒绝探视人员进入病区，减少人员聚集，履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、09、30检查人员主要检查内容危重病人抢救制度执行情况医疗质量存在问题1、产科病房抢救记录书写不够详细。2、危重病人的交接班有待加强。3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。4、孕期保健门诊危重症病人转运流程有待提高改进措施1、加强学习，提高工作责任心。3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。5、孕期保健门诊危重症病人转运需要加强学习效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、10、30检查人员主要检查内容病例书写，各门诊工作记录医疗质量存在问题1、个别病历书写不及时完成。2、术后主刀医师查房记录执行欠完善，手术同意书上级医师未用红笔签名。3、辅助检查不完善。4、婚前保健门诊工作日志登记不及时。改进措施1、重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有待改进，门诊工作记录有待加强质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、11、30检查人员主要检查内容无菌操作医疗质量存在问题1、产科病房医生进行会阴缝合手术时不戴帽子。2、操作前后洗手不够认真。3、婚前保健门诊接触病人污物有时不戴手套。4、产后保健医生未做到看每个病人都洗手。改进措施1、加强手卫生知识培训，提高认识。2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、申请安装非接触式水龙头。4、履教不改的点名批评，扣罚奖金。效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院孕产保健部医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2024、12、30检查人员主要检查内容门诊管理医疗质量存在问题1、孕期保健门诊病人及陪护较多，存在不带口罩、聚集问题。2、孕前保健门诊质控不到位。3、遗产咨询与产前筛查门诊咨询记录不及时。4、产后保健门诊无随访记录本改进措施1、加强孕产保健部管理2、落实责任到人3、屡教不改者，经济处罚效果评价有所改进质控员签字年月日科主任签字年月日**市妇幼保健院院2024年孕产保健部医疗质量检查总结一、存在的问题1、产科病房个别病历书写不及时完成，门诊工作日志登记存在缺项漏项。2、多数对主诉的描述不准确，现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强，病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。3、产科病房病人、陪人、家人的安全教育力度不够强，病房陪人较多，长明灯、长流水问题，有个别陪人在病区内吸烟。4、交接班时，医生基本上不查看病房，危重病人有时做不到床边交接班，有时接班医生未到，交班医已经离开岗位。交接班不够详细，交接班记录不够具体，或记录不及时，或不做记录。5、产科病房及保健科门诊医师对知情谈话重要性认识不足。知情谈话做得不到位，不及时，谈话的技巧掌握不够。6、产科病房及保健科门诊应用抗菌药物的目的性不强。用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。有时出现滥用抗菌药物及越级