胆道疾病临床研究专家讲座

胆道疾病

胆道疾病临床研究第1页胆道解剖生理概要

三级分法胆总管分段胆囊壁结构胆囊三角胆囊胆管功效胆汁功效(800~1200ml)CompanyLogo胆道疾病临床研究第2页乳头及Oddi括约肌组成结构CompanyLogo胆道疾病临床研究第3页

CycleDiagram口服胆囊造影B超CTMRIERCP

PTC

静脉胆道造影了解胆道情况术中术后胆道造影胆道镜检验CompanyLogo胆道疾病临床研究第4页胆道先天性畸形CompanyLogo胆道疾病临床研究第5页先天性胆道闭锁

（congenitalbiliaryatresia）

㈠、病因：尚不完全清楚，有先天发育不良学说，病毒感染学说，以及本身免疫、胆管缺血等原因。㈡、病理：多数为胆道闭锁，极少数为狭窄，病理过程为梗阻性黄疸，深入发展可造成肝细胞损害，甚至发展至胆汁性肝硬化。CompanyLogo胆道疾病临床研究第6页先天性胆道闭锁分型CompanyLogo胆道疾病临床研究第7页临床表现1、黄疸：普通于出生后1～2周出现，呈进行性加重。查体可见皮肤、巩膜黄染。2、营养及发育不良：3、肝脾肿大：是本病特点。4、辅助检验：①、化验肝功效异常②、影像学检验：B超、CT、MRI可了解肝内外胆管情况，ERCP可直观了解肝内外胆管。CompanyLogo胆道疾病临床研究第8页治疗手术治疗是唯一有效方法诊疗明确时越早越好CompanyLogo胆道疾病临床研究第9页先天性胆管扩张症病因：尚不明确病理分型：CompanyLogo胆道疾病临床研究第10页CompanyLogo胆道疾病临床研究第11页临床表现经典表现为腹痛（胆道感染表现）腹部包块黄疸（胆道梗阻）三联症。辅助检验所见（B超、CT、MRI）CompanyLogo胆道疾病临床研究第12页治疗因囊肿存在感染、癌变等不良原因，一经确诊因尽早手术。CompanyLogo胆道疾病临床研究第13页胆囊结石分类胆管结石胆石症CompanyLogo胆道疾病临床研究第14页结石分类胆固醇结石：以胆固醇为主，质地较硬，X线不显影，多数位于胆囊内。胆色素结石：含胆色素为主，质地松软，主要位于胆管内。混合性结石：由胆色素、胆固醇钙盐等各种成份混合组成，因含钙，可在X线上显影，60％位于胆囊内，40％位于胆管内。CompanyLogo胆道疾病临床研究第15页胆囊结石（cholecystolithiasis）全身代谢改变造成胆汁中胆固醇呈过饱和状态，加上胆汁中促成核原因存在而形成。CompanyLogo胆道疾病临床研究第16页CompanyLogo胆道疾病临床研究第17页胆囊结石高发人群（highrisk）

女性female

肥胖fat40以上forty屡次妊娠

fetation

4“F”CompanyLogo胆道疾病临床研究第18页辅助检验CT及MRI口服胆囊造影B超

胆囊结石CompanyLogo胆道疾病临床研究第19页临床表现onetwothreefour消化不良

胆绞痛

Mirizzi综合征

影像学所见

CompanyLogo胆道疾病临床研究第20页非手术治疗治疗手术治疗CompanyLogo胆道疾病临床研究第21页非手术治疗症状较轻存在手术禁忌症静息性胆囊结石CompanyLogo胆道疾病临床研究第22页手术治疗适应证1、症状重复发作患者

2、结石超出２－３cm且胆囊壁较厚（>3-4mm）

3、合并糖尿病者已控制

4、老年人和（或）有心肺功效障碍者CompanyLogo胆道疾病临床研究第23页手术治疗

LC开腹胆囊手术CompanyLogo胆道疾病临床研究第24页CompanyLogo胆道疾病临床研究第25页胆管结石

原发性胆管结石肝外胆管结石继发性胆管结石CompanyLogo胆道疾病临床研究第26页病理主要有四部分胆管梗阻继发感染胆道梗阻后可引发肝细胞功效损害结石嵌顿于壶腹时可引发急性胰腺炎。CompanyLogo胆道疾病临床研究第27页经典症状231腹痛寒战发烧黄疸Charcot三联征CompanyLogo胆道疾病临床研究第28页其它临床表现其它与病理相关表现：如急性胰腺炎、WBC、肝功效异常。影像学资料（B超是首选检验方法，可结合CT、MRI、PTC、ERCP等检验）。CompanyLogo胆道疾病临床研究第29页治疗1手术2EST3PTCD4消炎解痉CompanyLogo胆道疾病临床研究第30页肝内胆管结石

（intrahepaticlithiasis）

特点1.左右肝管汇合部以上胆管结石。2.多与胆道蛔虫、胆管狭窄等原因相关。3.结石分布于肝内，手术难以完全取净。4.多发于左外叶及右后叶胆管。5.重复发作迁延不愈，形成胆汁性肝硬化。6.单侧胆管梗阻常无黄疸，严重时可引发Charcot三联征,Raynaud四、五联征。CompanyLogo胆道疾病临床研究第31页intrahepaticlithiasis临床表现：与肝外胆管结石相同。治疗标准：1.祛除病灶2.解除梗阻3.通畅引流CompanyLogo胆道疾病临床研究第32页胆道感染CompanyLogo胆道疾病临床研究第33页急性胆囊炎(acutecholecystitis)急性单纯性病理分型急性化脓性病因：胆囊管梗阻细菌感染

急性坏疽性CompanyLogo胆道疾病临床研究第34页acutecholecystitis临床表现

化验WBC升高症状疼痛体征墨菲氏征阳性

CompanyLogo胆道疾病临床研究第35页保守治疗治疗手术治疗CompanyLogo胆道疾病临床研究第36页急性非结石性胆囊炎病理：与急性结石性胆囊炎相同。临床表现：与急性结石性胆囊炎相同，本病男性多见，男女百分比为1.5:1。治疗：多数学者认为，一经诊疗应尽早手术治疗。CompanyLogo胆道疾病临床研究第37页慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)病因：急性胆囊炎重复发作后遗症、胆囊结石（占70％～95％）以及胆囊息肉等。病理：胆囊壁增厚，有炎细胞浸润，如胆囊管闭塞，可出现白胆汁，少部分长久慢性炎症可癌变。临床表现：重复右上腹隐痛，可向右肩部或右腰背部放射，厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。治疗：胆囊切除。CompanyLogo胆道疾病临床研究第38页急性梗阻性化脓性胆管炎

(acuteobstructivesupurativecholangitis,AOSC)

病因：胆管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等原因。病理：病理改变基础是胆道完全梗阻及胆管内化脓性感染。CompanyLogo胆道疾病临床研究第39页急性梗阻性化脓性胆管炎胆道梗阻后胆管内压力升高，梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡甚至出血，肝脏可肿大。细菌入血与胆道压力相关，当胆道压力超出20cmH2O时就可发生胆血返流，当超出25cmH2O时血细菌培养阳性率显著升高。CompanyLogo胆道疾病临床研究第40页细菌类型革兰氏阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌等）。革兰氏阳性菌（粪链球菌、长球菌等）。常合并有厌氧菌感染。单一细菌感染者占40％两种细菌感染占40％三种及三种以上占20％。CompanyLogo胆道疾病临床研究第41页急性梗阻性化脓性胆管炎

(acuteobstructivesupurativecholangitis,AOSC)指肝内外胆管因为结石、蛔虫、狭窄等原因造成胆管不完全或完全梗阻造成急性化脓性炎症。定义CompanyLogo胆道疾病临床研究第42页临床表现：1.起病急发展快速和凶险。2.可出现Charcot三联症、Raynolds五联症。3.剑突下及右上腹有不一样范围及不一样程度压痛或腹膜炎体征，可有肝肿大及肝区叩击痛，如梗阻平面在胆囊管开口以下可触及肿大胆囊。4、化验：血常规、肝功效、凝血功效

5、影像学检验：B超、CT、MRI、PTC、ERCPCompanyLogo胆道疾病临床研究第43页治疗标准抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱、纠正酸碱平衡失调、胆道减压(包含手术、ＰＴＣＤ，ＥＲＣＰ等)。CompanyLogo胆道疾病临床研究第44页原发性硬化性胆管炎

(primarysclerosingcholangitis)是一个特发性瘀胆性疾病，胆管弥漫性炎性，胆管广泛纤维化增厚和狭窄是本病特征。病变可为均一性、节段性、或不规则性。病变可累及整个胆道系统，以肝外胆管病变为显著，胆囊普通不受累，最终可发展至胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝功效衰竭而死亡。CompanyLogo胆道疾病临床研究第45页原发性硬化性胆管炎

(primarysclerosingcholangitis)病因：尚不清楚。当前认为与本身免疫性疾病、慢性肠源性感染、中毒相关。临床表现：早期呈间歇性黄疸，后期呈进行性黄疸表现（全身皮肤、巩膜黄染，伴有全身皮肤瘙痒，右上腹隐痛，消化道症状等），如合并胆道感染时可出现胆道感染症状。CompanyLogo胆道疾病临床研究第46页原发性硬化性胆管炎

(primarysclerosingcholangitis)辅助检验：B超、CT检验普通无法发觉特殊阳性结果，ERCP、MRCP可显示胆管普遍性或不足狭窄，或呈节段性多处狭窄，以肝管分叉处为显著。治疗：尚无特殊有效治疗方法。CompanyLogo胆道疾病临床研究第47页胆道蛔虫症(biliaryascariasis)病因：驱虫不妥、发烧、胃肠功效紊乱等原因造成寄生于小肠蛔虫受到刺激而钻入胆道。CompanyLogo胆道疾病临床研究第48页biliaryascariasis病理改变：

1、蛔虫侵入胆道后，Oddi’s括约肌强烈痉挛而出现上腹阵发性猛烈绞痛。

2、肠道细菌带入胆管，引发胆管炎症。

3、蛔虫堵塞胰管开口引发急性胰腺炎。

4、蛔虫损伤胆道粘膜引发胆道出血。

5、蛔虫尸体或虫卵可成为关键形成结石。CompanyLogo胆道疾病临床研究第49页biliaryascariasis临床表现：1、症状：剑突下右下方阵发性“钻顶样”绞痛。2、体征：无并发炎症时，可无特殊阳性体征。3、化验：无并发感染时，化验无异常。CompanyLogo胆道疾病临床研究第50页biliaryascariasis诊疗：治疗：经典症状重、体征轻可考虑此病,必要时行B超或胆道造影。1、制虫、解痉、镇痛、抗感染。2、利胆排虫。3、手术取虫。CompanyLogo胆道疾病临床研究第51页胆道疾病及胆道手术常见并发症胆囊穿孔、胆道出血、胆管损伤和胆管狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎。CompanyLogo胆道疾病临床研究第52页胆囊穿孔发病基础是急性胆囊炎，有动脉硬化和糖尿病患者轻易发生，首次发病或发病次数较少者为主，发生率10％～15％，穿孔部位多在胆囊底部，穿孔后造成弥漫性腹膜炎，可被大网膜包裹形成胆囊周围脓肿，也可与周围脏器形成瘘。CompanyLogo胆道疾病临床研究第53页胆道出血是上消化道出血一部分，小出血可无显著临床表现，大出血时可出现：猛烈上腹部绞痛；畏寒发烧、黄疸；呕血、便血或从T管引流出血性胆汁。普通呈周期性、间歇性发作，隔1～2周发作一次。治疗上以保守治疗为主，予输血、输液、扩容、应用止血药品、局部可从T管注入止血药品等，必要时尚可行介入治疗，如能够明确某个部位胆管出血，可行局部肝叶切除。CompanyLogo胆道疾病临床研究第54页胆管炎性狭窄胆道感染后炎症重复刺激造成粘膜糜烂、溃疡形成、结缔组织增生、疤痕形成最终造成胆管狭窄。狭窄多呈环行，可多处存在。CompanyLogo胆道疾病临床研究第55页胆源性肝脓肿是胆道压力升高后细菌入血滞留于肝脏并不停繁殖所致。CompanyLogo胆道疾病临床研究第56页胆管损伤可分为胆管横断、胆管部分损伤两种，90％以上发生于胆囊切除术，损伤部位以胆囊管、肝总管、胆总管汇合部位最常见，其次是肝总管、左右肝管汇合部、右肝管，发生原因有胆管解剖变异、胆囊三角炎症重结构不清以及术者操作所致。CompanyLogo胆道疾病临床研究第57页胆道肿瘤……胆囊息肉（gallbladderpolyps）泛指胆囊腔内突出或隆起病变，多为良性。病理可分为：肿瘤性息肉（包含腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）、非肿瘤性息肉（包含胆固醇行息肉、炎性息肉、腺肌增生以及其它少见疾病等）。术前均难以确定性质，统称为“胆囊息肉样病变”。可无症状,也可有慢性胆囊炎临床表现,B超是首选检验方法，对瘤体较大者可行CT检验。CompanyLogo胆道疾病临床研究第58页鉴于胆囊息肉可能为早期胆囊癌，所以，在直径超出1cm、年纪超出50岁、单发、息肉逐步增大、合并有胆囊结石患者需手术切除胆囊。CompanyLogo胆道疾病临床研究第59页胆囊腺瘤可发生于胆囊各层（粘膜、肌层、浆膜层），癌变率为1.5％，一旦发觉尽早手术切除胆囊。CompanyLogo胆道疾病临床研究第60页胆囊癌（carcinomaofgallbladder）好发年纪50岁以上，男女百分比为1:3～4。病因：无明确病因，流行学调查显示与胆囊结石相关。病理：多发生于胆囊体部和底部。腺癌占80％。可经淋巴、静脉、神经、胆管腔内转移、腹腔种植转移、直接侵犯等转移，以淋巴引流方向转移最多见。胆囊癌分期有各种方法，对判断愈合提供帮助。CompanyLogo胆道疾病临床研究第61页胆囊癌（carcinomaofgallbladder）临床表现：早期无症状，不过，如原有慢性胆囊炎时可有慢性胆囊炎表现。晚期患者可出现右上腹疼痛及右上腹可触及肿物等表现。辅助检验：化验无特异性指标，CEA、CA-199可升高。B超、CT及MRI是诊疗胆囊癌主要伎俩。CompanyLogo胆道疾病临床研究第62页治疗手术切除是首选治疗方法，其余方法疗效均不理想。手术方式可依据胆囊癌分期选择单纯胆囊切除、胆囊癌根治术、扩大根治术、姑息性切除等。CompanyLogo胆道疾病临床研究第63页胆管癌（carcinomaofbileduct）

指发生于肝外胆管（即左右肝管至胆总管下端）恶性肿瘤。病因不明。CompanyLogo胆道疾病临床研究第64页胆管癌（carcinomaofbileduct）依据发生部位可分为上段、中段、下段胆管癌三种。上段胆管癌又称为肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占