慢性肾衰竭课件

病历患者姓名许春林男63岁因尿检异常肌酐高3年，乏力2月，呕吐3天由门诊收治入院。病史：患者于3年前查体发现尿蛋白阳性，伴有泡沫尿，血肌酐约为180umol/L,服药治疗已近3年余，近2月来，体重下降2.5公斤，饮食差，尿量约800ml/天。体格检查:体温36.0，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压170/110mmHg。辅助检查：红细胞2.94*1012/L,血红蛋白78g/L,白细胞5.5*10

9/L。尿酸375umol/L,血肌酐354umol/L，尿素氮9.32mmol/L。慢性肾衰竭慢性肾衰竭CRF

（ChronicRenalFailure)慢性肾衰竭1慢性肾衰竭概念2慢性肾衰竭分期3慢性肾衰竭病因4临床表现5实验室检查及其他检查6治疗慢性肾衰竭慢性肾衰竭概念缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stagerenaldisease,ESRD)。慢性肾衰竭CRF分期分期CcrScr临床症状肾功能代偿期50-80<133无症状肾衰早期（氮质血症）25-50133-450症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾衰竭期（尿毒症早期）10-25450-707症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调、胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭终末期(尿毒症期)<10>707各种尿毒症症状慢性肾衰竭CRF的病因

Etiology原发性肾脏疾病：慢性肾炎、肾盂肾炎和多囊肾等。继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病和SLE性肾病等。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)＊胃肠道症状（gastrointestinalsymptom)首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，晚期口中有氨味，常有口腔黏膜溃疡、胃肠道炎症、消化道出血。最早最突出的症状慢性肾衰竭

心血管系统

（cardiovascularsystem)

高血压：钠水潴留；肾素活性增加；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。心包炎：血小板功能减退、尿毒症毒素潴留、细菌和病毒感染等因素所致。

干性心包炎、心包积液、心包填塞。动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。

CRF常见死亡原因之一。CRF主要死亡原因之一。心包积液多为血性。慢性肾衰竭血液系统

（hematologicmanifestation

铁摄入不足、失血、毒素贫血(必有症状）抑制RBC生成、叶酸蛋白（Anemia）

质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。

感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。慢性肾衰竭神经肌肉系统

（neuropathyandmyopathysystem)早、中、晚期表现。尿毒症脑病（中枢神经系统异常）

淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。“不安腿综合征”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎。慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

呼吸系统（respiratorysystem）深长呼吸肺水肿尿毒症肺炎（蝴蝶翼征）尿毒症胸膜炎皮肤症状（dermatologicsymptom)皮肤瘙痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化。慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy)肾性骨病（kidneybonedisease)纤维囊性骨炎、骨生成不良（PTH）肾性骨软化症（骨化三醇，铅）骨质疏松肾性骨硬化症少有症状，骨活检可作出早期诊断。慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

水、电解质平衡失调失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积代谢性酸中毒慢性肾衰竭临床表现

（ClinicalManifestations)

感染（SusceptibilitytoInfection)呼吸系统常见感染部位泌尿系统皮肤免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；

CRF的主要死亡原因之一。慢性肾衰竭诊断（Diagnosis)是否肾衰竭？急性、慢性或慢性急发？基础疾病？有无可逆因素？尿毒症死亡的危险因素及并发症肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小(<8.5cm)明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易高血压、急性左心衰、严重贫血颅内或消化道大出血慢性肾衰竭实验室检查血液Hb<80g/L,红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。尿液少尿<1000ml/d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。Ccr降低，Scr和BUN升高。慢性肾衰竭肾检查肾穿刺活检术：1.目的：a.明确诊断b.指导治疗c.判断预后2.术前准备①保证患者足够睡眠，加强营养，防治感染。②指导患者练习床上大小便，练习俯卧位下呼吸和屏气功作，每天训练5次以上，30s／次，练习床上排尿以防止排尿不畅引起尿潴留，在肾穿前2d指导患者床上使用便器排便，3次／d。③手术前排空膀胱；④术前3d停用潘生丁、肝素、丹参、川芎嗪等抗凝活血药物。⑤注意观察术前T、P、R、BP及有无咳嗽、感染、月经等。女性病人应避开月经期。慢性肾衰竭

术中配合：

手术方法：患者俯卧于床上，腹部垫一枕头以固定抬高肾脏。术者在B超直视下用穿刺探头选好穿刺点(一般取右肾下极)，测量好皮肤到肾包膜的距离，进行常规消毒、铺巾，5％利多卡因逐层局麻至肾囊，用手术刀尖切开穿刺点皮肤，将引导针刺入皮下，并与B超穿刺探头固定，B超直视下将肾活检针经引导针穿刺，达肾包膜时停止穿刺，令患者屏气，迅速启动活检枪扳机，肾活检针自动钳取肾组织，视情况重复以上操作2～3次。拔针后在穿刺点上压迫止血10～15分钟，局部沙袋腹带包扎后送回病房并将标本送检。术后1周仍有腰酸疼痛患者行双肾B超复查有无肾周血肿。

慢性肾衰竭术后护理1、休息，患者回病房后，仰卧于硬板床上，术后护理：常规测血压、脉搏、体温、呼吸，发现异常及时通知医生并作相应处理，术后绝对平卧6h，穿刺部位下垫以沙袋，目的是利用身体的压力压迫穿刺点，大小便均在床上进行，24h后若病情平稳、无肉眼血尿，可下床活动。出现肉眼血尿者应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。无肉眼血尿可6小时后取下腹带床上轻度活动，反之应延长卧床时间，直至肉眼血尿消失，术后并发症大部分发生于24h内。而术后24h后因病人下地活动，也极有可能导致穿刺部位血凝块脱落再次出血，故术后一周内患者及护理人员仍应警惕并发症的出现，避免剧烈活动。近期一个月内限制剧烈活动。2、监测生命体征，每半小时测血压1次，连续3-4次，如无异常可改为4小时测一次至24小时止。3、尿液留取，穿刺后连续留取3次尿标本，做尿常规检验，进行动态观察，以判断血尿有无进行性加重，并遵医嘱给予止血，碱化尿液等对症治疗；4、鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进少量积血排出，必要时适量补液，如患者无少尿及严重浮肿等症状应鼓励多饮水，以防因出血、血凝块梗阻尿道所致的肾绞痛。注意有无肉眼血尿、血块，观察患者有无腹痛、腰痛症状。5、密切观察有无腹痛、腹胀及穿刺处出血情况，加强保暖，防止受凉感冒，24h内避免剧烈咳嗽，打喷涕，以防加重出血。慢性肾衰竭治疗（Treatment)早、中期CRF的治疗

病因和加重因素的治疗

饮食疗法

并发症治疗

胃肠道治疗终末期肾衰竭(ESRD)的治疗

透析——腹膜透析和血液透析

肾移植慢性肾衰竭饮食治疗

（Diettherapy)限制蛋白饮食高热量摄入其他慢性肾衰竭足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125.6KJ/kg/d(30kcal/kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸慢性肾衰竭限制蛋白饮食的方法：GFR降至50ml/min以下时，蛋白质限制;GFR为10-20ml/min者，每日用0.6g/kgBW;GFR大于20ml/min者，可加5g;50％-60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质。低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化慢性肾衰竭钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者慢性肾衰竭并发症的治疗

（Complicationtherapy)钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米（速尿）每日水的摄入量最宜为前一日的尿量再加500ml高脂血症低脂饮食，限钾，药物治疗高血压ACEI、CCB、B受体阻滞剂心力衰竭洋地黄、透析、血管扩张剂尿毒症心包炎心包穿刺、切开引流、透析贫血重组人类促红细胞生成素肾