麻醉科等级评审的质量管理与思考课件

各位领导、专家们

您们好!

麻醉科等级评审的质量管理与思考等级评审质量管理与思考

山东大学第二医院

许玉华麻醉科等级评审的质量管理与思考提纲卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵迎评与评审中的重点等级评审中质量与安全管理做法与成效麻醉科等级评审的质量管理与思考《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵标准的依据第一周期医院评审；近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、各专业质量控制规范；全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）；台湾地区医院评鉴的标准和经验；麻醉科等级评审的质量管理与思考《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵目标明确医药卫生体制改革的目标、方向和要求；公立医院改革的目标、方向和要求；国家医疗卫生相关法律法规和规章；相关专业质量安全管理规范；相关专业的建设指南和规范；相关专业的诊疗指南和规范；质量持续改进的理念；保障患者权益的理念；麻醉科等级评审的质量管理与思考《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵重点突出医药卫生体制改革的目标与任务；坚持公立医院的公益性；依法执业；规范执业；内涵建设；基础质量；患者安全；应急管理；服务质量；科学管理；有备无患；以人为本、以病人为中心的理念；持续改进；麻醉科等级评审的质量管理与思考《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵特别注重:一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理

多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行---执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享麻醉科等级评审的质量管理与思考二、迎评与评审中的重点麻醉科等级评审的质量管理与思考等级评审体会医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全科员工：统一思想、步调一致、提高认识、全员参与掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明整体把握：围绕等级评审主题质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。麻醉科等级评审的质量管理与思考迎评工作的流程科主任：学习标准→吃透标准→把握标准→掌握标准。分工：合理、细致、准确，注意牵头人员与协助人员的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。全员动员：目标明确、责任明确、工作明确。全体投入、整体推进、阶段性总结、确保有效。麻醉科等级评审的质量管理与思考学习、分工阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段现场评审阶段麻醉科等级评审的质量管理与思考第一阶段：学习分工阶段主要措施：统一思想，凝心聚力医院：1、召开动员会：中层干部、科主任、护士长科主任、护士长1、召开病区全体人员会议——动员2、带领精读标准麻醉科等级评审的质量管理与思考第二阶段：自查梳理整改建立阶段主要措施自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、预案、流程。麻醉科等级评审的质量管理与思考第三阶段：建立模板学习阶段主要措施：1、学习、培训：内容为应知应会2、知晓：全员考试3、落实：按照标准要求真抓实干4、监管：督导→检查→反馈→整改→评价→持续改进5、建立统一文件类型：树立模板病区名符其实，注意标杆作用麻醉科等级评审的质量管理与思考第四阶段：模拟检查整改阶段模拟检查：院内自身模拟检查：自评→完善邀请院外专家督导：接第三双眼睛，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C→B→A麻醉科等级评审的质量管理与思考第五阶段：迎评前准备阶段主要措施：准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待麻醉科等级评审的质量管理与思考第六阶段：现场评审阶段评审团分四组综合管理组：5人医疗组：包括医技7人护理感染组：6人信息组：3人麻醉科等级评审的质量管理与思考评审流程评审时间：4天评审流程：专家培训1天专家实地评价2天反馈1天麻醉科等级评审的质量管理与思考检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访麻醉科等级评审的质量管理与思考追踪检查重点追踪手术患者到整个流程：麻醉的术前（后）访视麻醉协议书的签订手术患者交接：与病房、与苏醒室手术安全核查麻醉药物的管理麻醉科等级评审的质量管理与思考注意点输液、输血反应应急预案，追踪相关反应处置、上报、处理等流程危急值项目和内容知晓、信息系统自动识别、提示（语音、醒目文字）投诉是否有专门部门统一受理，有无法律顾问或律师提供支持，投诉接待室录音录像设施。分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）值班表，二线听班是否在岗（现场联系）提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）岗位职责知晓及落实情况十大安全目标知晓情况知情同意告知如何到位麻醉科等级评审的质量管理与思考注意点病重病危标准医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门、激励措施.提问住院医师规范化培训情况（时间、内容）并追踪、三基培训卫生法律法规培训考核情况（执业医师法、侵权责任法及医疗事故处理条例等）针刺伤后如何处置，寻一案例，追踪检查情况，有无报销重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度流程（提问并追踪）病情评估管理制度及相关培训（访谈了解培训情况）麻醉科等级评审的质量管理与思考注意点麻醉大夫授权管理追踪一位医师，是否动态管理）术前讨论制度：追踪一份病历，根据分级讨论人员范围、内容及时限查会诊单医师到位时间及资质麻醉科等级评审的质量管理与思考注意点第二章第六节患者合法权益第三章患者安全第四章第七节麻醉管理与持续改进麻醉科等级评审的质量管理与思考文档审查

文档材料：真实性、实用性、连贯性、法律性麻醉科等级评审的质量管理与思考新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制麻醉科等级评审的质量管理与思考标准分布名称节条款核心条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章

医疗质量安全管理与持续改进2716527927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章

医院管理11601076合计6734263648麻醉科等级评审的质量管理与思考评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%麻醉科等级评审的质量管理与思考二、等级评审中质量与安全管理

做法与成效麻醉科等级评审的质量管理与思考定位准确职责分明→认真履职抓住时机→稳健推进→理念置入→信息准确→路径清晰→步调一致紧扣等级评审的主题质量与安全管理→持续改进→成效管理对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法麻醉科等级评审的质量管理与思考建立健全质量管理组织麻醉科等级评审的质量管理与思考医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室质量管理体系麻醉科等级评审的质量管理与思考出台质量与安全管理的文件麻醉科等级评审的质量管理与思考质量与安全管理的文件—综合质量管理《山东大学第二医院综合质量目标管理考核方案》山大二院院字[2008]12号、山大二院院字〔2011〕53号取得的成效：质量管理形成了常规化、规范化、有效化麻醉科等级评审的质量管理与思考质量与安全管理的文件—科室质控小组管理《山东大学第二医院科室质量与安全管理小组管理办法》山大二院院字〔2011〕61号建立模板、集中和现场培训、加强指导和监管、并纳入质量考核。取得的成效：增强了科室主任的质量管理意识，充分发挥科室质量与安全管理的作用。建立了质量与安全管理的长效机制，使质量管理有了抓手。畅通了质量管理的渠道，是医疗纠纷明显减少。例肿瘤科及呼吸活动记录：麻醉科等级评审的质量管理与思考质量与安全管理的文件—院内质检员山东大学第二医院医疗质量检查员制度》山大二院院字〔2011〕65号目前4名，效果好：培养了他们的意识和能力了解临床一线，使质量管理紧贴临床强化了和临床的沟通弱化了纯行政缺陷麻醉科等级评审的质量管理与思考建立质量与安全管理指标体系

实现质量的目标管理麻醉科等级评审的质量管理与思考山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项）序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间≤48小时急诊科医务部……47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部……56不良事件报告率≥95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率≥90％各临床科室和门诊科室医务部、门诊部……96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会质量管理体系麻醉科等级评审的质量管理与思考质量的目标管理意义用事实说话、用数据说话，使质量与安全管理进入科学化，例急症室的指标分析麻醉科等级评审的质量管理与思考改善服务态度提高服务质量措施的举措《山东大学第二医院文明服务规范与管理实施意见》山大二院院字[2009]20号《山东大学第二医院医疗质量社会监督员管理办法》山大二院院字[2009]51号《山东大学第二医院满意度调查优化改进方案》山大二院院字[2009]19号《山东大学第二医院质量管理办公室暗访工作制度》山大二院院字[2009]42号职能部门方面：通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员、麻醉科等级评审的质量管理与思考工作流程满意度调查流程：满意度调查表监督员暗访流程：对调查和暗访存在问题的处理流程:质管办调查→反馈相关职能部门→科室→处理意见→反馈回质管办→上报分管院长→月会通报、网上通报→报计财部与奖金挂钩麻醉科等级评审的质量管理与思考患者的意见麻醉科等级评审的质量管理与思考调查反馈运用患者满意度调查意见反馈单麻醉科等级评审的质量管理与思考处理麻醉科等级评审的质量管理与思考93.0094.0095.0096.0097.0098.0099.002008年7-12月2009年2011年1-9月科室满意度病区满意度2010年质量管理体系质量监督机制：满意度调查+社会监督员暗访2008-2011年科室、病区满意度调查结果满意度调查：2008年以来，共计收集患者满意度调查表43186份，患者意见及建议445项。临床科室平均满意度97.83%，病区平均满意度97.5%社会监督员暗访：自2009年4月至今，共计聘请社会监督员120余人次，组织实施暗访工作30次，发现医院存在的各类问题100余项。将满意度调查与暗访情况汇总整理，整改提高。麻醉科等级评审的质量管理与思考建立了一系列检查标准危重病人访视制度→危重患者访视表运行病历质量检查标准（内、外科）→运行病历质量检查标准（外科系统）基础护理检查标准→基础护理质量检查评分表重点科室、关键环节、薄弱环节检查标准药、检、放检查标准大额费用、住院超过30天等麻醉科等级评审的质量管理与思考保障机制质量专题会议：每月召开由质管办牵头、各相关职能部门参加向院领导汇报质量管理情况月会与办公网通报：质量管理情况、满意度调查情况、暗访情况质量简报：每季度一次麻醉科等级评审的质量管理与思考综合质量目标管理暗访质量持续改进的措施质量管理体系质量管理手术分级满意度调查社会监督员暗访医务人员的质培训核心制度落实患者安全目标管理质量检查员管理抗生素合理使用管理质量专题会议制度科室质量小组管理重点部门、关键环节管理运用管理工具实现质量持续改进麻醉科等级评审的质量管理与思考实现质量管理内涵通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。院长的把我们质管办和职能部门形容成：质量管理办公室是管警察的警察质量管理向足球比赛：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。质量管理内涵：常态化、规范