2023-2024年《医院医疗免责合同样本 》

医院医疗免责合同样本医院医疗免责合同样本/医院医疗免责合同样本医院医疗免责协议合同编号：__________第一章：合同双方基本信息1.1合同甲方（医院）信息1.1.1医院名称：________________1.1.2医院地址：________________1.1.3法定代表人：______________1.1.4联系方式：______________1.1.5邮政编码：______________1.2合同乙方（患者/患者家属）信息1.2.1患者姓名：______________1.2.2患者性别：______________1.2.3出生日期：______________1.2.4身份证号：______________1.2.5联系方式：______________1.2.6家庭住址：______________1.2.7邮政编码：______________第二章：医疗服务的范围与内容2.1医疗服务内容2.1.1甲方向乙方提供的医疗服务包括但不限于：疾病诊断、治疗、手术、护理、康复等。2.1.2甲方提供的医疗服务将遵循医疗行业的相关规范和标准。第三章：医疗费用及支付方式3.1医疗费用的构成3.1.1医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药品费、手术费、住院费等。3.1.2甲方将向乙方提供详细的医疗费用清单。3.2医疗费用的支付3.2.1乙方应在接受医疗服务前，按照甲方的收费标准预交医疗费用。3.2.2乙方在治疗过程中如需增加医疗服务项目，应及时补交相应费用。第四章：医疗风险及免责条款4.1医疗风险的认知4.1.1乙方充分认知到医疗行为存在一定的风险，包括但不限于手术风险、治疗风险、药物过敏反应等。4.1.2乙方同意在充分了解医疗风险的基础上，自主决定是否接受甲方提供的医疗服务。4.2免责条款4.2.1在甲方按照医疗规范提供医疗服务的前提下，对于因医疗行为引起的意外或不可预见的风险，甲方不承担法律责任。4.2.2甲方对于因乙方自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的医疗风险，不承担法律责任。第五章：合同的变更与终止5.1合同的变更5.1.1双方同意，合同的任何变更均应以书面形式进行，并经双方签字确认。5.1.2在医疗服务过程中，如乙方要求变更服务项目，甲方有权根据实际情况决定是否接受变更请求。5.2合同的终止5.2.1在合同履行期间，如乙方提前出院或终止医疗服务，甲方有权根据实际发生的医疗费用收取相应费用。5.2.2在合同履行期间，如甲方因特殊情况需终止合同，应提前通知乙方，并根据乙方已发生的医疗费用进行合理退还。第六章：保密条款6.1保密义务6.1.2保密信息的范围包括但不限于医疗记录、财务信息、运营模式、患者资料等。6.1.3双方应采取一切合理措施，确保保密信息不被泄露、复制或以任何形式非法使用。6.2保密期限6.2.1保密义务自本合同签订之日起生效，至合同终止或履行完毕之日止。6.2.2如法律有特殊规定或双方另有约定，保密期限应从其规定或约定。第七章：违约责任7.1违约行为7.1.1双方应严格履行本合同的各项条款，任何一方违反本合同的规定，均视为违约行为。7.1.2违约行为包括但不限于未按约定时间支付医疗费用、未履行保密义务、未按约定提供医疗服务等。7.2违约责任7.2.1违约方应承担违约行为给守约方造成的损失，包括直接损失和间接损失。7.2.2违约方应支付违约金，违约金的数额由双方在合同中约定，或者根据实际损失予以确定。第八章：争议解决8.1协商解决8.1.1双方在履行合同过程中发生的任何争议，应通过友好协商的方式解决。8.1.2协商解决争议的时间不应超过争议发生后十五个工作日。8.2仲裁8.2.1如协商未能解决争议，任何一方均有权将争议提交至合同签订地的人民法院诉讼解决。8.2.2仲裁应根据中国的法律进行，并适用本合同的条款。8.2.3仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。第九章：不可抗力9.1不可抗力定义9.1.1不可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，包括自然灾害、战争、罢工等。9.1.2不可抗力事件的发生，使受影响的一方无法履行或部分履行本合同，不视为违约。9.2不可抗力的处理9.2.1受不可抗力影响的一方应立即通知对方，并在合理时间内提供有关不可抗力的证明。9.2.2双方应协商确定不可抗力对合同履行的影响，并采取适当措施减轻损失。9.2.3如不可抗力导致合同无法继续履行，双方均有权终止合同。第十章：其他条款10.1合同的完整性10.1.1本合同构成双方的完整协议，取代了所有先前的口头或书面协议。10.1.2任何修改或补充本合同的事项，均应以书面形式作出，并经双方签署。10.2合同的转让10.2.1未经对方书面同意，任何一方不得将本合同的权利或义务转让给第三方。10.2.2如一方发生合并、分立、转让等情况，其在本合同中的权利和义务应由继承其权利和义务的实体承担。10.3法律适用与管辖10.3.1本合同的签订、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国的法律。10.3.2本合同的签订地和履行地均为中华人民共和国的______________（具体地点）。10.3.3双方同意，本合同项下的任何争议，均由______________（具体地点）的人民法院管辖。第十一章：特别声明11.1医疗活动的性质11.1.1乙方明确知晓并同意，医疗活动具有探索性、不确定性和风险性，甲方将尽最大努力提供专业的医疗服务，但不能保证达到乙方预期的治疗效果。11.1.2乙方对医疗活动的性质表示理解，并同意不以任何方式要求甲方对医疗活动的结果承担保证责任。11.2患者的合作义务11.2.1乙方同意在医疗过程中积极配合甲方的医护人员，遵守医院的规章制度，如实提供病史，按时服药、接受治疗和检查。11.2.2乙方同意在医疗过程中如有任何不适或异常情况，立即向甲方报告，并遵循甲方的处理建议。第十二章：通知与送达12.1通知方式12.1.1双方同意，本合同项下的任何通知、函件或其他通讯，应以书面形式送达对方。12.1.2通知应以挂号信、快递或专人递送的方式进行，以邮寄或递送的日期为准。12.2送达地址12.2.1双方的送达地址分别为本合同首部所记载的地址，任何一方如需变更送达地址，应提前通知对方。第十三章：合同的效力与解除13.1合同的效力13.1.1本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。13.1.2合同有效期届满后，如双方无异议，合同可自动续约，续约期限和条件与本合同相同。13.2合同的解除13.2.1双方同意，在合同有效期内，如发生特定情形，任何一方有权解除本合同。13.2.2特定情形包括但不限于一方违反合同导致合同无法履行，或一方遭遇重大经济困难无法继续履行合同。第十四章：合同的修改与补充14.1合同的修改14.1.1双方同意，合同的任何修改均应以书面形式进行，并经双方签字确认。14.1.2修改后的合同条款与本合同具有同等法律效力。14.2合合同的补充14.2.1双方同意，在合同履行过程中，可根据实际情况对本合同进行补充。14.2.2补充合同应以书面形式订立，并经双方签字确认。第十五章：附则15.1合同的附件15.1.1本合同附件包括但不限于医疗费用清单、治疗方案、检查报告等，附件与本合同具有同等法律效力。15.1.2双方同意，对本合同的任何修改、补充均应以书面形式订立，并作为