基层医疗糖尿病病历模板

PAGEPAGE1基层医疗糖尿病病历模板一、病历首页1.患者基本信息（1）姓名：__________（2）性别：男/女（3）年龄：____岁（4）出生日期：____年____月____日（5）民族：_______（6）婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶（7）职业：_______（8）工作单位：_______（9）住质：_______（10）联系方式：_______（11）就诊日期：____年____月____日2.主诉患者因“多饮、多尿、体重减轻”等症状就诊。3.现病史患者于____年前开始出现多饮、多尿、体重减轻等症状，伴乏力、视力模糊。曾在当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，给予口服降糖药物治疗，但症状控制不佳。为进一步诊治，就诊于我院。4.既往史（1）高血压：有/无（2）冠心病：有/无（3）脑梗塞：有/无（4）慢性阻塞性肺疾病：有/无（5）慢性肾病：有/无（6）慢性肝病：有/无（7）结核病：有/无（8）其他：_______5.个人史（1）吸烟：有/无，____年，____支/天（2）饮酒：有/无，____年，____两/天（3）药物过敏史：有/无，_______（4）手术史：有/无，_______6.家族史（1）糖尿病：有/无（2）高血压：有/无（3）冠心病：有/无（4）脑梗塞：有/无（5）慢性阻塞性肺疾病：有/无（6）慢性肾病：有/无（7）慢性肝病：有/无（8）结核病：有/无（9）其他：_______二、体格检查1.体温：____℃2.脉搏：____次/分3.呼吸：____次/分4.血压：____/____mmHg5.身高：____cm6.体重：____kg7.体质指数（BMI）：____kg/m²8.头颈部检查：无异常/异常（具体描述）9.胸部检查：无异常/异常（具体描述）10.腹部检查：无异常/异常（具体描述）11.四肢检查：无异常/异常（具体描述）12.神经系统检查：无异常/异常（具体描述）13.眼底检查：无异常/异常（具体描述）14.足部检查：无异常/异常（具体描述）三、辅助检查1.血糖：空腹血糖：____mmol/L，餐后2小时血糖：____mmol/L2.糖化血红蛋白（HbA1c）：____%3.血脂：总胆固醇：____mmol/L，甘油三酯：____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：____mmol/L4.肾功能：血清肌酐：____μmol/L，尿素氮：____mmol/L，尿酸：____μmol/L5.肝功能：谷丙转氨酶：____U/L，谷草转氨酶：____U/L，总胆红素：____μmol/L，直接胆红素：____μmol/L6.尿常规：尿糖：______，尿蛋白：______7.心电图：正常/异常（具体描述）8.眼底检查：正常/异常（具体描述）9.足部检查：正常/异常（具体描述）四、诊断1.糖尿病：1型/2型2.并发症：无/有（具体描述）五、治疗方案1.药物治疗：口服降糖药物/胰岛素（具体药物名称、剂量、用法）2.饮食治疗：控制总热量，合理搭配膳食，低盐、低脂、低糖饮食3.运动治疗：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等4.健康教育：加强糖尿病知识普及，提高患者自我管理能力5.定期随访：监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案六、转诊建议1.转诊指征：出现严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病足等2.转诊医院：具备相应诊疗能力的二级及以上医院3.转诊科室：内分泌科/糖尿病科4.转诊注意事项：携带病历资料，提前预约挂号，告知患者转诊原因及目的七、随访记录1.随访日期：在基层医疗糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是治疗方案。治疗方案直接关系到患者的病情控制和预后，因此在病历中应当详细记录，以便于医护人员和患者本人进行有效的疾病管理和治疗。治疗方案详细补充和说明1.药物治疗：口服降糖药物：包括磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。这些药物的作用机制不同，有的促进胰岛素分泌，有的减少肝脏糖原的输出，有的延缓肠道对糖的吸收。选择哪种药物应根据患者的具体情况（如体重、肝肾功能、是否怀孕等）和医生的判断。需要详细记录药物的名称、剂量、用药时间和可能的副作用。胰岛素：对于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，胰岛素治疗是必要的。胰岛素的种类繁多，包括速效、短效、中效、长效和预混胰岛素等。使用胰岛素的患者需要学会自行注射或使用胰岛素泵，并严格按照医嘱调整剂量。病历中应记录使用的胰岛素类型、剂量、注射时间及任何调整的指示。2.饮食治疗：控制总热量：根据患者的体重、年龄、性别和活动量制定个性化的饮食计划，保证营养均衡的同时，控制每日摄入的总热量。合理搭配膳食：确保膳食中包含足够的蛋白质、脂肪、碳水化合物以及维生素和矿物质。推荐高纤维食物，如全谷物、蔬菜和水果，限制加工食品和高糖食物的摄入。低盐、低脂、低糖饮食：减少食盐摄入有助于控制血压，低脂饮食有助于降低心血管疾病风险，低糖饮食则是直接针对血糖控制。3.运动治疗：适当进行有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。运动可以改善胰岛素敏感性，有助于降低血糖和体重。建议每周至少进行150分钟的中等强度运动，或75分钟的高强度运动。避免空腹运动：以防低血糖的发生，建议患者在饭后进行运动，并随身携带糖果或含糖饮料以备不时之需。4.健康教育：加强糖尿病知识普及：通过讲座、手册、视频等方式，教育患者了解糖尿病的基本知识，包括病因、症状、并发症、自我监测等。提高患者自我管理能力：指导患者如何进行血糖监测、如何正确注射胰岛素、如何识别和处理低血糖等紧急情况。5.定期随访：监测血糖、血压、血脂等指标：定期检查血糖水平，以及血压和血脂等心血管风险因素，以便及时调整治疗方案。调整治疗方案：根据患者的血糖控制情况、体重变化、并发症风险等因素，适时调整药物剂量、饮食计划和运动建议。在病历中，治疗方案的记录应当详尽，包括具体的药物名称、剂量、用药时间、饮食计划的关键点、运动建议的类型和频率、健康教育的内容以及随访计划。这些信息对于患者长期的管理至关重要，也是医护人员进行有效治疗和干预的基础。在详细补充和说明治疗方案时，还需要考虑以下几个方面：并发症的预防和治疗：预防措施：对于糖尿病患者，预防并发症的发生是治疗方案的重要组成部分。这包括定期进行眼科检查、足部检查、肾功能和心血管风险评估。治疗策略：对于已经出现的并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病足等，需要制定针对性的治疗计划。这可能包括药物治疗、手术治疗、生活方式调整等。心理支持和教育：心理支持：糖尿病患者可能会因为疾病带来的长期管理压力而感到焦虑或抑郁。提供心理咨询和支持，帮助患者建立积极的心态，对于提高治疗依从性和生活质量至关重要。持续教育：糖尿病教育不应是一次性的，而应该是持续和更新的。随着治疗方法和新药的不断发展，患者需要了解最新的治疗信息和管理技巧。患者自我管理：血糖监测：教会患者如何使用血糖仪进行自我监测，并记录血糖数据。定期回顾这些数据，以评估治疗效果和调整治疗方案。胰岛素注射技术：对于使用胰岛素的患者，医护人员应提供注射技术的培训，确保患者能够正确、无菌地进行注射。随访和评估：定期随访：设立定期的随访时间表，以监测患者的血糖控制情况、药物治疗效果、并发症风险以及生活方式的调整情况。治疗效果评估：通过血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等指标的监测，评估治疗效果，并根据评估结果调整治疗方案。社区支持和资源利用：社区资源：利用社区卫生服务中心、糖尿病协会等资源，为患者提供更多的支持和服务。同伴支持：鼓励患者参与糖尿病支持小组，与病友交流经验，相互学习，提高疾病管理能力。紧急情