胰岛素的起始和强化治疗专家讲座

胰岛素起始与强化治疗1胰岛素的起始和强化治疗第1页胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗内

容2胰岛素的起始和强化治疗第2页伴随病程进展，2型糖尿病患者β细胞功效进行性衰退诊疗时间（年）β细胞功效(%)N=376诊疗糖尿病时β细胞功效降低超出50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12493胰岛素的起始和强化治疗第3页药品治疗最终将从口服药向胰岛素转变药品治疗口服降糖药物胰岛素治疗4胰岛素的起始和强化治疗第4页UKPDS提醒：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药品治疗患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.从UKPDS开始年数(接收氯磺丙脲治疗患者)

需要加用胰岛素患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素患者随糖尿病病程延长而增加5胰岛素的起始和强化治疗第5页血糖不达标，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南.年版.6胰岛素的起始和强化治疗第6页开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素依据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日屡次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗方案起始治疗强化治疗7胰岛素的起始和强化治疗第7页起始治疗胰岛素选择中国2型糖尿病防治指南.年版.8胰岛素的起始和强化治疗第8页起始基础胰岛素继续口服降糖药品治疗，联合中效或长期有效胰岛素睡前注射能降低夜间肝糖原产生，降低空腹血糖，改进白天口服降糖药效，从而改进全天血糖控制天天只注射一次，操作简单，不需要住院，轻易接收，依从性好朱禧星.当代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2109胰岛素的起始和强化治疗第9页NPH胰岛素马学毅主编.当代糖尿病诊疗治疗学.年9月第1版.10胰岛素的起始和强化治疗第10页基础胰岛素起始剂量和调整起始剂量为0.2U/kg剂量调整依据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3-5日调整一次剂量依据血糖水平每次调整1-4U直到空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南.年版.11胰岛素的起始和强化治疗第11页优化治疗：NPH胰岛素

由每日1次增加为每日2次12胰岛素的起始和强化治疗第12页病例分享——起始基础胰岛素治疗Adoptedfrom杨凯杰等.实用内科杂志2(4):37-38.13胰岛素的起始和强化治疗第13页病例启示从卫生经济学角度出发Adoptedfrom杨凯杰等.实用内科杂志2(4):37-38.14胰岛素的起始和强化治疗第14页25预混胰岛素4:00507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间预混胰岛素起始预混胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全方面控制血糖，降低注射次数，平衡疗效与方便性15胰岛素的起始和强化治疗第15页起始剂量和调整每日一次预混胰岛素起始剂量0.2U/kg体重/日晚餐前注射剂量调整依据患者空腹血糖调整胰岛素用量3-5日调整一次每次调整量1-4U直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素起始剂量0.4-0.6U/kg体重/日按1:1百分比分配到早餐/晚餐前剂量调整依据空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量每3-5日调整一次依据血糖水平每次调整量在1-4U直至血糖达标当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南.年版.16胰岛素的起始和强化治疗第16页何时选择预混胰岛素为起始？HbA1c较高T2DM患者，不适合基础胰岛素，可直接使用预混胰岛素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.;13(Suppl1)17胰岛素的起始和强化治疗第17页起始预混胰岛素两种情况18胰岛素的起始和强化治疗第18页两种情况下起始预混胰岛素研究19入选患者应用格列齐特每日超出320mg或应用格列吡嗪每日超出40mg血糖仍控制不佳分组一组为磺脲类失效后未用胰岛素（首次组）一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组）给予预混胰岛素30R早晚餐前皮下注射依据血糖调整剂量监测三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一个血糖谱检验全部患者入院后行糖耐量试验首次组同时胰岛素释放试验再次组做C肽释放试验荣蓉等.中国糖尿病杂志,9(1):8-11.胰岛素的起始和强化治疗第19页治疗结果20*与治疗前相比P<0.0001*与治疗前相比P<0.0001****两组空腹和餐后2小时血糖治疗前后都有显著性差异说明每日2次预混胰岛素30R可有效控制磺脲类失效2型糖尿病患者血糖荣蓉等.中国糖尿病杂志,9(1):8-11.胰岛素的起始和强化治疗第20页两组普通资料分析21荣蓉等.中国糖尿病杂志,9(1):8-11.胰岛素的起始和强化治疗第21页互动问题——选择30R还是50R？空腹血糖较高者宜选取30R空腹血糖很好而餐后血糖升幅较大者宜选取50R22胰岛素的起始和强化治疗第22页小

结伴随病程延长，β细胞功效进行性下降，胰岛素使用几乎不可防止起始胰岛素治疗能够帮助更加好控制血糖依据既往治疗及HbA1c水平，能够起始基础胰岛素或预混胰岛素23胰岛素的起始和强化治疗第23页胰岛素起始治疗胰岛素强化治疗内

容24胰岛素的起始和强化治疗第24页开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素依据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日屡次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）新诊疗2型糖尿病伴有显著高血糖时能够使用胰岛素强化治疗调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制胰岛素治疗方案起始治疗强化治疗25胰岛素的起始和强化治疗第25页强化治疗定义依据患者病情联合使用口服降糖药品或胰岛素，在较短时间内把血糖控制在目标范围这么能够在短时间内降低血糖，改进高糖毒性该治疗方案需要维持一段时间或需长久使用该方案治疗26胰岛素的起始和强化治疗第26页强化治疗方案方案增加服药数量增加服药频率增加或修正胰岛素治疗胰岛素口服药+胰岛素口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变27胰岛素的起始和强化治疗第27页中国2型糖尿病防治指南（

年版）胰岛素强化治疗2型糖尿病胰岛素强化治疗普通指每日屡次胰岛素治疗.28胰岛素的起始和强化治疗第28页胰岛素强化治疗适用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗2型糖尿病已经使用胰岛素治疗但不能到达目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国2型糖尿病防治指南（

年版）29胰岛素的起始和强化治疗第29页胰岛素强化治疗禁忌证有严重低血糖危险增加病人比如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滞剂治疗者、垂体功效低下者幼年和高年纪患者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)有其它缩短预期寿命疾病或医疗情况酒精中毒和有药品成瘾者精神病或精神迟缓者30胰岛素的起始和强化治疗第30页胰岛素强化治疗常见方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5预混胰岛素每日3次31胰岛素的起始和强化治疗第31页方案1：4针/日胰岛素治疗3针短效或速效+1针中效或长久有效

，晚餐或睡前经典胰岛素替换模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接收，难以长久坚持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

时间3餐前注射常规或速效胰岛素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

32胰岛素的起始和强化治疗第32页方案2：3针胰岛素治疗2针短效或速效+1针预混晚餐前缺点：NPH晚餐前量大时12Am-3Am低血糖，量小时FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am时间10-8-6-4-2-0

33胰岛素的起始和强化治疗第33页方案3：3针胰岛素治疗早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

时间早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI34胰岛素的起始和强化治疗第34页方案4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time连续程序控制基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSII35胰岛素的起始和强化治疗第35页胰岛素泵介绍连续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，连续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basalrate)控制两餐间和夜间血糖基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需胰岛素量中国胰岛素泵指南.版.36胰岛素的起始和强化治疗第36页短期胰岛素泵治疗适应证T1DM患者和需要长久胰岛素强化治疗T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖T2DM患者糖尿病患者围手术期血糖控制应激性高血糖患者血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中国胰岛素泵指南.版.37胰岛素的起始和强化治疗第37页长久胰岛素泵治疗适应证T1DM患者需要长久胰岛素强化治疗T2DM患者以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采取屡次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；拂晓现象严重造成血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提升生活质量者；胃轻瘫或进食时间长患者中国胰岛素泵指南.版.38胰岛素的起始和强化治疗第38页不宜短期应用胰岛素泵治疗情况下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷伴有严重循环障碍高血糖者中国胰岛素泵指南.版.39胰岛素的起始和强化治疗第39页口服药失效后胰岛素强化治疗研究40王鹏虎等.中国误诊学杂志,7:3751-3752.A组继发失效患者80例诊疗标准是：口服第二代磺脲类药品有效1年以上饮食控制良好口服磺脲类药品足量≥3个月空腹血糖≥10mmol/L连续1个月以上糖化血蛋白≥9.5%B组初发2型糖尿病患者80例依据1997年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗及分型标准未接收口服降糖降脂药品或胰岛素治疗OGTT75g葡萄糖耐量试验，查空腹及餐后2h血糖、胰岛素、c肽停用胰岛素针后次日重复上述检验其它观察指标（治疗前后）血压体重指数糖化血红蛋白β细胞功效指数（HOMA-β）胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）治疗严格控制饮食胰岛素针强化治疗三餐前应用甘舒霖R睡前应用甘舒霖N针治疗时间为3周胰岛素的起始和强化治疗第40页继发性磺脲类药品失效患者41王鹏虎等.中国误诊学杂志,7:3751-3752.胰岛素的起始和强化治疗第41页初发2型糖尿病患者42王鹏虎等.中国误诊学杂志,7:3751-3752.胰岛素的起始和强化治疗第42页强化治疗胰岛素起始量和剂量分配-方法1

普通从0.4/Kg/d起量中效或长期有效量占全天总量20%---30%3针短效或速效量能够平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%强调个体化43胰岛素的起始和强化治疗第43页强化治疗胰岛素起始量和剂量分配-方法2强调个体化潘长玉主译.Josilin’s糖尿病学.第14版.44胰岛素的起始和强化治疗第44页强化治疗胰岛素起始量-胰岛素泵中国胰岛素泵指南.版.45胰岛素的起始和强化治疗第45页胰岛素泵剂量分配每日基础输注量=全天胰岛素总量×（40%～60%）基础输注率与时间段应依据患者血糖波动情况以及生活情况来设定临床大多分为3～6个时间段初始设定餐前大剂量总量普通按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量46胰岛素的起始和强化治疗第46页胰岛素强化治疗血糖监测屡次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者SMBG方案：中国血糖监测临床应用指南（年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已达标××××未达标××（×）×（×）×××测血糖时间；（×）能够省去测血糖时间47胰岛素的起始和强化治疗第47页胰岛素强化治疗剂量调整中国2型糖尿病防治指南版讨论稿.中国胰岛素泵指南.版.48胰岛素的起始和强化治疗第48页胰岛素强化治疗剂量相关原因探讨49回顾分析214例住院胰岛素治疗T2DM患者临床资料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作为达标标准，统计达标时间(以天为单位)及达标时Ins总量(以U/kg为单位)依据治疗前用药情况分为6组初发组磺脲失效非超重组磺脲+双胍失效组三药（磺脲+双胍+糖苷类）联合失效组双胍失效组磺脲失效超重组（BMI≥25kg/m2)依据达标时伴随用药情况分为4组单纯胰岛素治疗组联合α糖苷酶抑制剂组(Ins+α-Glu联合增敏剂组(Ins+Met组)联合增敏剂、α糖苷酶抑制剂组(Ins+α-Glu+Met组)姚军等.中国糖尿病杂志,16(3):163-165.胰岛素的起始和强化治疗第49页214名患者平均达标时间13天50姚军等.中国糖尿病杂志,16(3):163-165.胰岛素的起始和强化治疗第50页达标剂量51姚军等.中国糖尿病杂志,16(3):163-165.胰岛素的起始和强化治疗第51页胰岛素治疗注意事项-日剂量日剂量不应过多：应在生理剂量（40u/日)范