消化道出血护理模板两篇

外科学报告人：XXX第三十五章

门静脉高压与上消化道出血第三十五章

门静脉高压与上消化道出血一、目录第一节门静脉高压症第二节上消化道大出血的鉴别诊断和治疗原则第三节脾切除的适应证二、重、难点1.重点门静脉高压症的临床表现、诊断和治疗原则2.难点门静脉高压症的诊断要点第三十五章门静脉高压与上消化道出血一、门静脉系统的外科解剖门静脉系统的合成行程与毗邻胃冠状静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉门静脉第三十五章门静脉高压与上消化道出血门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉压力正常值为1.27～2.35KPa，平均为1.76KPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portalhypert-ension)肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的20％～25％第三十五章门静脉高压与上消化道出血门、腔静脉间的侧支循环-B门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣膜；2.门静脉系统两端均为毛细血管网。四个交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直肠下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。第三十五章门静脉高压与上消化道出血二、门静脉高压症的临床表现上消化道急性大出血，呕血或黑便脾肿大、脾功能亢进、腹水、肝昏迷第三十五章门静脉高压与上消化道出血1．呕血与黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。第三十五章门静脉高压与上消化道出血2．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。第三十五章门静脉高压与上消化道出血3．腹水约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caputmedusae)症。第三十五章门静脉高压与上消化道出血

5．其他症状

肝掌蜘蛛痣第三十五章门静脉高压与上消化道出血

5．其他症状

黄疸男性乳房发育第三十五章门静脉高压与上消化道出血三、门静脉高压症的辅助检查1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。2.影像学检查(1)胸片。(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。第三十五章门静脉高压症四、门静脉高压症的诊断

1．根据病史、临床表现和体征。

2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。

Child肝功能分级第三十五章门静脉高压症五、门静脉高压症的非手术治疗基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。腹水无有效外科治疗（肝移植）脾肿大、脾功能亢进视肝功能情况可单纯脾切除食道胃底曲张静脉破裂出血本章讨论重点第三十五章门静脉高压症三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60～100ml，胃囊充气150～200ml。放置时间一般为24～72h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。第三十五章门静脉高压症经内镜曲张静脉套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。第三十五章门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS的内支撑管直径为8～12mm操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝第三十五章门静脉高压症六、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术第三十五章门静脉高压症六、门静脉高压症的手术治疗1.贲门周围血管断流术贲门周围血管离断术示意图第三十五章门静脉高压症2.门体分流术门-腔静脉端侧分流术门-腔静脉侧侧分流术第三十五章门静脉高压症2.门体分流术肠系膜上-下腔静脉桥式分流术中心性脾-肾静脉分流术第三十五章门静脉高压症2.门体分流术第三十五章门静脉高压症2.门体分流术限制性门-腔静脉桥式分流术远端脾-肾静脉分流术第三十五章门静脉高压症3.肝移植肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。第三十五章门静脉高压症4.单纯脾切除

对于晚期血吸虫病、脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症等形成的严重脾肿大、合并明显的脾功能亢进，行单纯的脾切除效果良好第三十五章门静脉高压症5.顽固性腹水的治疗对于肝硬化引起的顽固性腹水，TIPS和腹腔-静脉转流术。最有效的办法是肝移植。第三十五章门静脉高压症参考文献：杨镇，裘法祖.肝门静脉.见：裘法祖，王健本，张祜曾主编.腹部外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社，2001，259-275徐金木.胃、胰和十二指肠的应用解剖.见：钟世镇主编.临床应用解剖学腹部分册.北京：人民医出版社，1998.341-352.杨镇主编.门静脉高压症的最新外科治疗.济南：山东科学技术出版社，2004.YangZhen,QiuFazu.Pericardialdevascularizationwithsplenectomyforthetreatmentofportalhypertension.ClinJSurg,2000，38(9):645.乌剑利,杨镇,肖亮等.选择性贲门周围血管离断加大网膜包肾术治疗门静脉高压症.中华消化外科杂志，2007，6(7):273-276.戴植本,杨镇.贲门周围血管离断术10年回顾.实用外科杂志，1990,10:199-200.杨镇,戴植本,裘法祖等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,1997,13:74-76.WarrenWD.Selectivetransplenicdecompressionofgastroesophagealvaricesbydistalsplenorenalshunt.AnnSurg,1967,166:437SarfehIJ,RypinsEB,MasonGR,etal:AsystematicappraisalofportacavalH-graftdiameters:Clinicalhermodynamicperspectives.AnnSurg,1986，204:356杨镇著.门静脉高压症外科学图谱.沈阳,辽宁科学技术出版社,2006.第三十五章门静脉高压症本章节重点讲述了门脉高压症的发病机制、临床表现、诊断要点、和治疗原则。目前我国门脉高压患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治疗仍然是内科治疗。外科治疗主要体现在对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水的治疗。思考题请对比分析门脉高压症分流术与断流术的特点？分流术的特点降低门静脉的压力减少肝的灌注量影响肝的营养肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢引起肝性脑病，甚至昏迷断流术的特点离断贲门周围血管，门脉压增高保证入肝门静脉血流的增加有利于肝细胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的操作损伤较小病人的负担较小手术较简便THANKSFORYOURATTENTION下消化道出血的诊断与

鉴别诊断定义下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降病因肠道原发疾病肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征炎症性病变引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等血管病变血管瘤毛细血管扩张症血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)肠壁结构性病变憩室(其中小肠Meckel憩室)肠重复畸形肠气囊肿病(多见于高原居民)肠套叠肛门病变

痔肛裂全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等恶性组织细胞病尿毒症性肠炎下消化道出血的最常见原因最常见原因为大肠癌和大肠息肉其次为肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变，虽然少见，但诊断困难。诊断除外上消化道出血下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血上消化道大出血亦可表现为暗红色大便高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因诊断病史（1）年龄老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见（2）出血前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起药物性肠病（3）粪便颜色和性状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便（4）伴随症状

伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变体格检查皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物实验室检查血、尿、粪便及生化检查疑伤寒者作血培养及肥达试验疑结核者作结核菌素试验疑全身性疾病者作相应检查影像学检查结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影其优点是普及，患者较易接受缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法X线小肠钡餐检查(口服少量钡剂，分段观察小肠),敏感性低、漏诊率相当高小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行插管法小肠钡剂灌肠X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行放射性核素扫描适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法：IV

99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描，出血速度>0.1ml/min时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作用选择性腹部血管造影适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量>0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值小肠镜检查明确出血部位内镜下活检内镜下治疗胶囊内镜检查患者吞服胶囊内镜后内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查吞棉线试验约2米长的白色棉线，让患者吞入末端固定在患者衣领12～24小时后拉出棉线，测量门齿至胆染距离和血染距离，可大致推测出血部位该检查可检出上段空肠以上的出血手术探查各种检查不能明确出血持续大出血危及患者生命有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶下消化道出血的诊断歩骤症状、体征实验室检查结肠镜全结肠检查X线小肠钡剂造影检查下消化道出血的诊断歩骤不明原因消化道出血，出血停止期：小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段有条件可作小肠镜胶囊内镜检查；不明原因消化道出血在出血发作期：应及时作

99m锝标记红细胞静脉注射，腹部核素扫描腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病变出血不止危及生命者行手术探查，探查时可辅以术中内镜检查治疗原则补充血容量抗休克止血治疗病因治疗一般治疗禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧立即建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察便血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定补充血容量紧急输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%补液量是否充分的判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足---颈静脉充盈良好不足---颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常8-12cmH2O<6加快输液

10慎重

>15输液过量尿量：正常人酶小时尿量25-50ml达到---入量足够仍少---补液不足治疗药物治疗左半结肠出血凝血酶保留灌肠血管活性药物应用

血管加压素0.2～0.4U/min维持静点生长抑素250ug/min维持静点如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药内镜下止血钛夹止血电凝止血APC微波治疗动脉栓塞治疗超选择性动脉插管，注入栓塞剂本法缺点是可能引起肠梗死拟进行肠段手术切除的病例紧急手术治疗内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。动脉栓塞治疗超选择性动脉插管，注入栓塞剂本法缺点是可能引起肠梗死拟进行肠段手术切除的病例下消化道出血的诊断与

鉴别诊断（一）小肠出血Crohn病：可侵犯全部胃肠道，但好发部位为回肠末端，原因不明。病理改变早期为粘膜小溃疡伴出血，后期可形成裂隙溃疡而深达肌层，并可穿透肠壁形成瘘管，非干酪性肉芽肿。临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐、体重下降及腹泻，大便可混有脓血及粘液，出血量不多。结肠镜病变主要在回肠末段及邻近结肠且成非连续性、非弥漫性分布，可有纵行溃疡，伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变。（一）小肠出血小肠肿瘤：小肠肿瘤引起的出血多为显性出血，病人可排黑便或暗红色大便，少数为隐性出血。小肠肿瘤在消化道肿瘤中为较少见的一种肿瘤，良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤样息肉、血管瘤等。恶性肿瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤，包括淋巴细胞瘤、网状细胞瘤、何杰金病等。小肠肿瘤最常见的临床表现为腹痛、消化道出血、腹部肿物。其他症状有食欲不振、消瘦、贫血，恶性淋巴瘤可有高烧。出血原因多为肿瘤继发糜烂、溃疡、出血量可大可小。诊断主要依据腹部CT、MRI、X线及术中内镜、腹部血管造影等。（一）小肠出血肠结核：好发部位为回盲部。病理改变为结核性肉芽肿，干酪样坏死，可发现有结核杆菌。如机体的过敏反应强，病变以渗出为主，干酪坏死成溃疡，即溃疡性肠结核，如机体免疫强，则病变以肉芽组织增生为主，形成结核结节，即增殖性肠结核。临床表现为腹痛、腹泻、便秘交替，结核中毒症状。后者以溃疡型结核多见，粪便可呈脓血样，但较少见。（一）小肠出血急性出血坏死性肠炎：是以小肠广泛出血及坏死为特征的急性炎症。以腹泻、便血、腹痛、发热及中毒症状为主要临床表现。一般认为与营养不良、饮食不当、病态反应及肠道病原体感染有关。病变主要在空肠及回肠，也可波及其他肠段。病理改变主要是肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而引起的出血性坏死，甚至可引起肠穿孔。诊断要点：①小儿与青年、有急性腹痛、呕吐、腹泻、发热，或继而出现血便、肠梗阻征象或败血症休克。②X线检查可见小肠充气、扩张、黏膜皱襞模糊、粗糙。立位片可见有大小不等的气液平面。坏死肠襻部位有时可见一致密不规则阴团。肠穿孔时可见气腹征。③轻者可做腹腔镜检查，可见肠管充血、水肿、出血，肠壁粗糙、坏死、粘连。④血常规可见不同程度的贫血，中性粒细胞正常或明显升高，核左移，部分出现中毒颗粒。大便常规检查，隐血试验阳性，镜检有大量红细胞和白细胞。（一）小肠出血血管发育不良：又称血管扩张、动静脉畸形，是一种包括小动脉、小静脉、毛细血管在内的血管扩张症候群，是引起小肠出血的常见原因之一。出血的原因可能是由于毛细血管内压力增高而破裂，或因肠内容物的摩擦使变薄的血管破裂。多见于老年人，不少60岁以上老年人因其他疾病进行内镜检查时，偶然发现本病。可发生显性或隐性胃肠道出血，约70%~80%的小肠出血即由该病引起，临床上常表现黑便，或只有大便OB阳性，病程长时可出现贫血的症状和体征。诊断血管发育不良主要依靠内镜检查及血管造影，由于本病的自然病史、发展经过、预后均无特异性和规律性，故对患者能发生出血、出血程度及反复性等方面，均无依据和指标可供参考。相当于一部分患者会有程度不一，时间不定的反复出血，出血常呈自限性，或经保守治疗后停止，但仍会发生再出血。因此，对偶然发现的血管发育不良，如无出血，一般不必给予预防性治疗。（一）小肠出血Meckel憩室：是胚胎期卵黄管之回肠末端闭合不全的残留部分，多位于回盲末端，男性较女性略多见，在30岁以下小肠出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指状，长0.5cm~13cm不等。直径小于回肠，多位于距回盲瓣80~100cm距离内，半数憩室内含有异位组织，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性溃疡和出血。还可发生肠套叠、肠梗阻、憩室炎等并发症。因胃粘膜对99mTc有浓聚作用，故99mTc扫描对含有胃粘膜的Meckel憩室具有诊断价值。血管造影也可用于本病诊断，但X线钡剂检查则诊断意义不大。（二）结肠出血大肠癌：是胃肠道内常见的恶性肿瘤，发生于结肠者主要变现为腹痛、腹部肿物、便血、便脓、大便习惯改变及肠梗阻。而发生于直肠者主要表现为里急后重，腹痛、腹泻、粘液便或血便。目前X线及肠镜检查已较广泛应用于临床，诊断并不困难。（二）结肠出血溃疡性结肠炎：病变主要侵犯直肠、乙状结肠的粘膜及粘膜下层，可向上扩张至左半结肠、次全结肠甚至全结肠，多见于青年人，临床表现为腹泻、粘液脓血便和不同程度的周身症状。若病程较长，累及全结肠者易有癌变倾向。诊断主要靠钡剂灌肠和肠镜检查，内镜下正常粘膜皱襞消失，有多数不规则小溃疡形成、溃疡来自陷窝脓肿的溃破，陷窝脓肿的形成对本病的诊断有一定参考价值。（二）结肠出血细菌性痢疾：其病变部位以乙状结肠及直肠为主，肠粘膜弥漫性充血、水肿、不规则浅表溃疡、肠腔内有血性渗出液。急性者起病急，畏寒发烧，腹痛腹泻，里急后重，大便初为水样，1~2天内转脓血便，大便次数很多。慢性菌痢主要表现为腹痛、腹胀、腹泻、脓血便。（二）结肠出血结肠息肉：息肉亦是引起便血的常见原因。国内息肉以大肠息肉为主，包括结肠息肉、直肠息肉、家族性息肉等，其分为肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性四类。其中肿瘤性息肉又称腺瘤（单发）或腺瘤病（多发）与癌关系密切，属癌前病变。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变，而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质，因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。（二）结肠出血结肠憩室：是结肠粘膜通过肠壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙状结肠及降结肠多见，常无症状，仅在X线钡剂灌肠或肠镜检查时偶然发现。约20%患者可出现一些非特异性症状，包括慢性间歇性左下腹痛、排便惯改变、腹胀、便秘或腹泻、消化不良等，结肠憩室出血大多表现为无痛性、突发性，出血前常无先兆表现，亦有的患者在排便时，突然发生肠绞痛，随即出现肠道大出血。（二）结肠出血对结肠憩室的诊断依赖内镜、血管造影和X线钡剂灌肠检查。结肠镜检查不仅能观察整个结肠内的病变、出血的部位及性质，还可采取活检标本，若内镜检查未发现明显异常的病变，可进一步进行肠系膜动脉造影，一方面可发现出血部位和原因，有利于血管发育不良或肠缺血引起的出血鉴别；另一方面可通过造影导管注入药物进行治疗。X线钡剂灌肠检查主要适用于非急性病例的诊断，尤以气钡双重对比造影效果为佳。B超和CT检查对憩室炎并发脓肿、炎性包块、瘘管有较高的敏感性。对不能进行X线钡灌肠检查的急性出血病例尤为适用。对结肠憩室的诊断依赖内镜、血管造影和X线钡剂灌肠检查。结肠镜检查不仅能观察整个结肠内的病变、出血的部位及性质，还可采取活检标本，若内镜检