左室舒张功能概要

左室舒张功能异常

吴圆圆2024/5/141概念

通常我们所说的左室舒张功能主要包含2大方面，一个是心肌自身的顺应性，这个主要与心肌本身的质地有关，随着年龄的增长心肌会出现退行性的改变，类似于胶皮的老化，这时候顺应性本身就会受到影响，表现为在被同等力量作用之后长度改变减低，就是应变减低。另外一个方面是左室心肌自身的舒张能力，这个与心肌细胞内重回收钙离子的能力有关。通常情况下不太容易将这两方面分开。2024/5/142心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程），是舒张期单位时间心腔压力的变化（dp/dt）；心室顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（dp/dv）。2024/5/143一、正常舒张充盈类型

正常年轻人中心肌弛缓和左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；随着年龄增大，心肌弛缓速率有缓慢下降的趋势，导致舒张早期左室充盈减少而舒张晚期左房收缩代偿增加。因此随年龄增大，E有下降和DT有延长趋势，A逐渐升高：60岁左右E峰相近，而60岁以上通常E/A<1。在评价左室充盈二尖瓣血流频谱时，必须充分考虑年龄因素的影响。2024/5/144正常舒张充盈类型

正常舒张充盈类型表现为：

1<E/A<2，DT为160－240ms,IRT为70－90ms。A波持续时间大于等于PVa持续时间。超声检查无显著解剖和功能异常发现。2024/5/145舒张功能障碍分级左室舒张期功能障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）晚期不可逆限制性充盈异常（4级）2024/5/146二、异常舒张充盈类型1、弛缓异常类型

几乎所有的心脏病最初的左室充盈异常表现为左室驰缓延迟或受损，典型的心脏病变有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。

弛缓异常在充盈表现为：E峰下降，A峰升高，E/A<1,DT延长（>240ms）；肺静脉D峰与E峰相似也下降而S峰代偿增加，S>>D，PVa大小和持续时间通常正常。2024/5/147二、异常舒张充盈类型2、假正常充盈类型

随着疾病进展舒张功能进一步损害，出现左室顺应性减退。左室顺应性减退导致左房压增高，以致E峰增高。由于舒张早期左室压快速上升以至更快接近左房压，E峰的DT缩短；从而逆转和掩盖驰缓频谱而出现类似正常充盈类型，即E/A>1和DT为160－200ms。伪正常充盈类型代表中度舒张功能异常，患者有器质性心脏病（如左房扩大、左室肥厚等）。2024/5/148二、异常舒张充盈类型3、限制型充盈类型

随着病病进展舒张功能显著损害，显著增高的左房压导致二尖瓣提早开放（IRT）缩短，舒张早期跨二尖瓣压增大以致E峰增高；僵硬的左室（顺应性明显下降）的少量血液充盈即可导致左室舒张压的迅速上升，左室和左房压的快速平衡而出现DT缩短；舒张晚期时左房收缩虽可增加左房压，但同期左室压的更快上升导致A峰速度和持续时间均减少。

限制型舒张充盈的特征：E峰明显升高，A峰减小，E>>A,E/A>1.5,IRT<60ms,DT<150ms，二尖瓣A波持续时间小于PVa的持续时间；肺静脉S<<D,Pva通常正常。2024/5/149评价左心室舒张功能的指标和方法二维或M型超声心动图可显示左房增大但左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，内径缩短率>25％，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（EF斜率）降低。2024/5/1410

评价左心室舒张功能的指标和方法多普勒超声心动图

二尖瓣血流频谱（MVF）：左心室松弛性减退时，MVF常表现为IVRT和EDT延长，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加时，常表现为IVRT和EDT缩短，E波高尖，A波减小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度均有异常时，可表现为“假性正常化”，为假阴性。但高龄、心率增快（>90次/min）、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒张功能正常，但E/A减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流的患者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛时间常数（Tau），与心导管测量值高度相关。2024/5/1411二、异常舒张充盈类型

MVF难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。

（1）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前负荷下降，E/A比率下降，而舒张功能正常者E、A波按比例减少。

（2）PVF的AR>35cm/s，左心室的血流传播速度（vp）<45cm/s,AR波间期>A波间期。

（3）DTI可区分假性正常化，预测舒张功能不全，其心肌舒张早期运动速度（Em）<8cm/s。2024/5/1412评价左心室舒张功能的指标和方法肺静脉血流频谱（PVF）。

能够特异地反映左心室舒张性充盈。如果AR间期延长大于MVF的A波间期30ms,诊断左室舒张末期压力升高有高度的特异性。采用TEE测量PVF和MVF等心功能指标具有较高准确性，将PVF和MVF血流频谱同步分析，可提高测量的准确性。2024/5/1413评价左心室舒张功能的指标和方法多普勒组织成像（DTI）

DTI技术对左室收缩、舒张功能的判断更为全面，DTI不受心房压力影响，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响DTI的准确性。Cardim认为由DTI速度模式测得的充盈早期二尖瓣环运动峰值速度（Ea）和充盈晚期的二尖瓣环运动峰值速度（Aa），共同反映室壁的舒张功能，其敏感性和特异性均较MVF高。

Ea和E/Ea均为评价冠心病左室舒张功能更敏感的指标。2024/5/1414小结：当LV松弛性下降时，E/A＜1当LV僵硬度上升,舒张早期LA压力升高时，E/A＞1，称为“假性正常化”。松弛功能减退向限制性充盈异常转化中会出现“假性正常化”。当僵硬度明显增加时，E/A＞2，表现为舒张早期的显著充盈和突然提前终止的充盈，呈高、尖、窄的E峰，使无顺应性的左室压上升，LV压很快＝LA压，EDT缩短。大于2倍时，是舒张功能重度下降，属限制型舒张功能障碍,但是年青人左室壁弹性好，可以E/A>2。常年轻人中心肌弛缓和左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；2024/5/14152024/5/14162024/5/14172024/5/14182024/5/1419多普勒技术评估二尖瓣前向血流方法较多用于评估左室舒张功能，通常情况下，E/A<1提示左室舒张功能减低，另一种情况，左心室心肌顺应性显著减低，僵硬度增加，舒张压升高，此时E/A>2.5提示左室舒展功能减低，PW评估左室舒张功能要求患者为窦性节律。起搏心率，房颤，心率较快E