冠动状脉粥样硬化性心脏病

1冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和/或动脉痉挛(coronaryarteryspasm)所引起的心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease。CHD)．简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)

[概述]

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冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。

流行病学3美国每年:冠心病患者约700万例

发生心脏事件约150万例次

用于冠心病开支为500亿美元

4国内:冠心病发病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

发病总趋势是北方高于南方

冠心病致死率位肿瘤、脑血管

意外后居第三位

5病因冠状动脉粥样硬化是动脉粥样硬化(atherosclerosis)中最重要的一种类型。动脉粥样硬化的病因，目前尚未完全清楚，大量研究表明本病是多种因素作用所致，这些因素称为危险因素(riskfactors)

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动脉粥样硬化的危险因素血脂异常（高LDL,低HDL）高血压（血压

140/90mmHg或服降压药者）糖尿病吸烟（30年时差）;肥胖（腹部）;缺乏体力活动;早发心血管病家族史（男<55岁，女<65岁）;年龄（男＞55岁，女＞65岁）7发病机制脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成8动脉粥样硬化的进展Fusteretal,eds.AtherosclerosisandCoronaryArteryDisease.1996.I型病变II型病变III型病变

(粥样化前期)

IV型病变

（粥样化）

Va型病变

(纤维粥样化)VI型病变

(复杂病变)平滑肌适应性增厚内膜中膜巨嗜细胞泡沫细胞细胞外小脂池纤维性增厚细胞外脂质核血栓裂痕和血肿9

急性心血管疾病的发生机制TCFA斑块破裂Thinfibrouscap斑块糜烂10心血管事件的时间表

冠心病在20～30年内发生斑块破裂在2～3小时内发生血脂异常动脉粥样硬化斑块形成冠心病心肌梗死心力衰竭左室功能异常左室重构11

Itoldyou2,000yearsago!上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病黄帝内经（BC403-221）SuperiordoctorspreventthediseaseMediocredoctorstreatthediseasebeforeevidentInferiordoctorstreatthefullblowndiseaseTheYellowEmperor’sInternalClassic12

冠心病现行分型法无症状性心肌缺血(隐匿型冠心病)

心绞痛

心肌梗死缺血性心肌病(充血型与限制型)

心性猝死13一、心绞痛（anginapectoris）

主要分为：稳定型（stableanginapectoris）不稳定型（unstableanginapectoris）14

心绞痛

（

anginapectoris）

定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于冠状动脉供血不足引起心肌急剧、暂时的缺血缺氧综合征。机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）15心肌耗氧心肌氧耗=心率×收缩压（心肌张力、心肌收缩力）心肌从血中提取75%的氧

——氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加16心肌供氧冠脉口径

※冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时可增加6～7倍缺氧时亦可增加4～5倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性↓→血流量↓(相对固定)冠脉流量

灌注压=主A平均压动力性狭窄（痉挛）17【临床表现和分型】1.稳定型心绞痛2.不稳定型心绞痛18【治疗原则】

（一）一般原则1.积极预防和治疗冠心病危险因素2.合理膳食（以植物性食物为主）3.适当运动4.避免心绞痛诱因5.急性期：休息、吸氧、镇静20【治疗原则】

（二）药物治疗原则1.增加心肌供氧2.减少心肌耗氧3.防止血栓形成4.积极控制冠心病危险因素终止发作预防复发21【药物治疗】

（一）治疗药物分类1.硝酸酯类2.

β受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂4.ACEI5.抗血小板及抗凝剂6.他汀类药物22（二）治疗药物的选用1.发作期2.缓解期硝酸甘油片剂硝酸甘油针剂硝酸异山梨酯（1）抗心肌缺血药物（2）抗血小板及抗凝治疗（3）改善代谢治疗232.缓解期---长效制剂（1）抗心肌缺血药物硝酸酯类：各类心绞痛β受体阻滞剂：用于与劳累有关的心绞痛变异型心绞痛禁用钙通道阻滞剂：变异型心绞痛优先ACEI：冠心病伴糖尿病/左室功能不全者24（2）抗血小板及抗凝治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂--氯吡格雷：支架植入前后血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂--

替罗非班抗凝治疗--肝素25（3）改善代谢治疗他汀类药物：降低LDL曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化263.不同类型心绞痛的药物选择(1)稳定型心绞痛(2)不稳定型心绞痛变异型心绞痛首选CCB发作期：首选硝酸甘油缓解期:BP正常者:长效硝酸酯类

HBP者:长效硝酸酯类

+CCB

窦房结障碍者：长效DHP类硝酸酯类静滴阿司匹林肝素27介入及手术治疗

严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABG28

二、心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：

冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰29冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持续缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制30

心肌病变

冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死

1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合

病理演变31促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者32冠状动脉病变

AS+闭塞性血栓（96%）病理33

1.先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重；

2.症状

(1)疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效

(2)心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞

(3)泵衰竭:心衰和休克。主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿

临床表现34

3.体征

发热；心界轻至中度增大；心率多增快，少数可减慢；血压:一般都降低

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特征性改变

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

无Q波心肌梗死者

无病理性Q波

相应导联ST段压低≥0.1mV4.心电图表现心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）

3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波37定位诊断

据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室385.实验室检查血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌坏死标记物血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天门冬氨酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶一般化验检查

白细胞血沉

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新的AMI诊断指南：

心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一项即可诊断

1）新出现的病理性Q波

2）ST-T动态改变

3）典型胸痛症状

4）心脏冠脉介入治疗后40乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎6.并发症41①卧床休息：②心电监测：③持续高流量吸氧，注意饮食及大便畅通。④镇痛：⑤尽快恢复缺血心肌再灌注⑥及时处理各种并发症【治疗原则】42【药物治疗】（一）治疗药物分类1.溶栓药物UK,SKrt-PAt-PA变异体2.其他药物：硝酸酯类，β受体阻滞剂，ACEI，他汀类，抗血小板及抗凝剂43（二）治疗药物的选用1.镇痛：2.溶栓:3.抗心律失常4.抗心源性休克5.治疗急性左心衰6.预防复发和加重7.并发症处理及介入治疗441.镇痛：哌替啶50-100mg,吗啡3-5mg静脉注射，必要时隔5分钟重复1次，总量不超过15mg。452.溶栓Ⅰ类适应证：①心电图至少相邻两个导联ST段抬高≥0.2mv②AMI病史，伴左束支传导阻滞③起病时间﹤12h④年龄﹤75岁462.溶栓禁忌症①出血性疾病或近期内出血史、手术史，或1年内脑梗死史。②可疑主动脉夹层③严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史④颅内肿瘤，或目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。472.溶栓①尿激酶：目前建议剂量为150万单位左右，于30分钟内静脉滴注②链激酶或重组链激酶：150万单位于1小时内静脉滴注③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：应用50mg阿替普酶，8mg静脉注射，42mg在90分钟内静脉滴注药物483.抗心律失常（1）