脑卒中的社区康复照护-

脑卒中的社区康复照护2018年9月19日

义乌市康复医院简介

义乌市内首家公立康复专科医院，是省级示范社区卫生服务中心，以康复医学和中医药技术为主要特色，医院核定病床200张。先后与邵逸夫医院、浙江省人民医院、金华市广福医院等三级医院建立双向协作关系。义乌市中心医院紧密型医联体单位。浙江省首批适宜技术推广示范基地。国家全科医师规范化培训实践基地。

义乌市康复医院简介特色专科服务：康复医学（卒中康复、创伤康复、慢创康复、疼痛康复、肿瘤康复）中医药技术（中医妇科、中医康复、针灸推拿、中医儿科绿色门诊）。

义乌市康复医院简介

康复治疗大厅

下肢主被动活动有氧运动

自主活动上肢上肢机器人站立床训练

气压训练电疗

平衡训练辅助下肢活动吞咽功能训练

作业治疗认知功能训练

辅助器具语言功能训练

针灸中医适宜技术

护理团队简介康复病区门急诊护理公共卫生科疾控科儿保科妇保科共有护理人员71人目录1234脑卒中概述社区康复的发展及现状脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护实践脑卒中（stroke）脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑卒中—概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血

脑卒中

脑卒中是一种常见慢性病，发病率、病死率、致残率、复发率高，存活者约3/4的患者会不同程度的丧失劳动能力，患者留有不同程度的后遗症，发病后需要终身康复。

脑卒中

脑卒中

由于紧张的医疗资源及高额的住院费用，很多脑卒中患者后期的康复都是在家庭和社区中完成，社区康复照护对脑卒中患者预防复发、提高生活质量有十分重要的影响。患者早期在医院急诊室或者神经内科的常规治疗及早期康复治疗，旨在减少各种病损的发生。患者在康复病房或者康复中心进行的康复治疗，旨在限制或逆转由病损造成的残疾。在社区或在家中的继续康复治疗，旨在防止残疾转化为残障。可减少残疾残障给个人、家庭和社区所造成的影响。脑卒中—康复一级康复二级康复三级康复社区康复是指在社区内，利用和依靠社区的人力资源，根据社区内康复对象的康复需求，由康复对象及其家属参与的康复。

社区康复护理

是将现代整体护理融入社区康复，在康复医师的指导下，在社区层次上，以家庭为单位，以健康为中心，以人的生命为过程，社区护士依靠社区内各种力量，即残疾者的家属、义务工作者和所在社区的卫生、教育、劳动就业和社会服务等部门的合作，对社区伤残者进行的护理。社区康复的发展及现状—概念1976年WHO提出的一种全新、有效、经济的康复服务途径1994年，联合国教科文组织、世界卫生组织、国际劳工组织联合发表关于社区康复的意见书指出：社区康复是属于社区发展范畴内的一项战略性计划。社区康复的发展及现状

2006年

根据《国务院关于发展城市、社区卫生服务的指导意见》要求，社区卫生服务要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，实行家庭康复医疗、康复护理、生活指导、健康教育等，这将成为社区康复护理发展的趋势。

是实现残疾人“人人享有康复服务”目标的重要手段社区康复的发展及现状

社区康复的发展及现状康复意识越来越强社区家庭康复系统性不强政府、社会支持力度在加强社区医院康复治疗能力在提升现状脑卒中患者社区照护技术目标预防复发，身心功能得到改善最大限度达到独立生活效果

融入社会提高生存质量社区照护重点1.创造适合卒中后患者的生活环境2.提高日常生活活动能力

脑卒中患者社区照护技术脑卒中患者社区照护技术前期准备工作1.不管是居家或住养老机构，应与病患、家属/照护者共同制定医疗及社工共同照护计划，并将此计划书告知居家照护团队。2.若有需要，应进行一次居家访视，确保居家环境适合。3.整理出院病例摘要，以供医疗及照护者参考，内容：康复进展及目标、诊断、功能状态、照护需求（洗漱、穿衣、进食、如厕等）、心理需求、用药需求、心智能力、社会需求、后续追踪计划书。.居家环境改造与指导

安全性舒适性可及性脑卒中患者社区照护技术良好的照明、地面平整防滑、卫生间安装扶手居家环境建设与改造指导

脑卒中患者社区照护技术环境整洁、空间足够（保证轮椅通行）尽量能够使病人独立完成自己的事情高度75~80cm深度50~55cm容腿空间日常生活活动能力训练

日常生活活动：是人们在日常生活中，为完成衣食住行，保持个人卫生整洁和独立的社会活动所必需的一系列基本活动,是人在独立生活中反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。脑卒中患者社区照护技术日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练的具体包括：饮食训练、更衣训练、个人卫生训练、排泄功能训练、移动训练和轮椅训练脑卒中患者社区照护技术1.饮食训练:包括进餐的体位训练、抓握餐具训练、进食动作训练、咀嚼和吞咽训练。前提条件：意识清楚、坐位保持平衡、能产生吞咽和咳嗽反应脑卒中患者社区照护技术2.更衣训练：指导偏瘫患者穿衣时应先穿患肢，脱衣时先脱健肢；若患者关节活动范围受限，应设计特制衣服，如宽大的前开襟衣服；若患者手指协调性差，可使用摁扣、拉链、搭扣等。前提条件：能够保持坐位平衡、健侧具备基本生活能力脑卒中患者社区照护技术3.个人卫生训练：包括洗脸、刷牙、洗手等动作训练；根据患者实际情况，可设计辅助器具。脑卒中病人社区照护技术脑卒中患者社区照护技术4.排泄功能训练：（1）排尿功能训练：盆底肌肉训练、排尿习惯训练、诱发排尿反射、屏气法及手压法等。（2）排便功能训练：调节饮食结构、训练定时排便、按摩腹部、可配合使用缓泻剂、栓剂，必要时灌肠等。脑卒中患者社区照护技术5.移动训练：包括扶持行走训练、拐杖行走训练、独立行走训练、上下楼梯训练。健腿先上、患腿先下掌心心向前，手背靠胸前脑卒中患者社区照护技术6.轮椅训练：脑卒中患者社区照护技术注意事项1.控制潜在的疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、心脏病等。2.告知患者相应的后遗症、如跌倒、痉挛、肌张力升高、疼痛等。3.定期测量血压、避免血压过高或过低。4.注意保暖。5.保持大便通畅。6.注意水分摄取脑卒中患者社区照护技术注意事项7.避免突然改变姿势8.洗澡时水要冷热适中，约摄氏40度9.避免运动后站立太久，或阳光下站太久10.充实睡眠，生活起居，作息应有规律11.保持心情轻松愉快，减少情绪激动和紧张12.对于长期服用的药物，注意有无过量或副作用的发生照护内容预防脑卒中的复发：1.危险因素的干预2.健康生活方式指导医疗护理服务：注射、管道护理、压疮护理、营养照护、预防并发症护理、用药护理功能训练指导：1.继续维持各种功能的训练2.进行各种代偿性功能训练脑卒中患者社区照护实践脑卒中患者社区照护实践家庭医生签约服务建立家庭病床服务目前模式医养结合11xX脑卒中患者社区照护实践责任医生专家健康管理师1健康管理师社区工作人员家庭医生签约团队组合1脑卒中患者社区照护实践家庭医生签约服务序号签约套餐类别收费标准服务内容服务期限1规范签约不收费基础服务包+重点人群包1年2有效签约40元/人基础服务包+重点人群包+健康服务包1年3VIP签约365元/人基础服务包+重点人群包+健康服务包+个性化服务包1年

高龄性别种族气候卒中家族史

高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)

TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症其他:体力活动减少高盐\动物油高摄入饮食\超重药物滥用\口服避孕药\感染眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音等

可干预的危险因素

不可干预脑卒中患者社区照护实践脑卒中患者社区照护实践1.建立（电子）健康档案建立高血压患者专项（电子）健康档案

2.随访评估和分类干预与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊按需服务3.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断1次/年4.慢性病连续处方服务为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。按需服务脑卒中患者社区照护实践5.分级随访管理根据血糖/高血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测。不少于4次/年6.健康教育药物的作用与副作用，健康生活方式指导，健康教育讲座12次/年1脑卒中患者社区照护实践家庭医生签约服务——入户签约1脑卒中患者社区照护实践家庭医生签约服务——入户随访社区护士社区医生脑卒中患者社区照护实践家庭病床服务团队组成康复治疗师1脑卒中患者社区照护实践家庭病床服务

2018年6月印发《义乌市家庭病床服务规范（试行）》服务规范建床条件：1.脑血管意外瘫痪康复期2.骨折术后及外伤3.恶性肿瘤晚期、老年痴呆症及需要临终关怀者等需要支持治疗脑卒中患者社区照护实践家庭病床服务

2018年6月印发《义乌市家庭病床服务规范（试行）》服务项目：肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿1脑卒中患者社区照护实践家庭病床服务1脑卒中患者社区照护实践家庭病床服务1脑卒中患者社区照护实践医养结合2015年11月国务院下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》指出：医、养、护三元合一是一种创新型的养老模式1脑卒中患者社区照护实践医养结合“医”是指医疗康复保健服务等“护”是指护理服务、大病康复服务等1脑卒中患者社区照护实践2018.8.27金华市卫计委和金华市民政局联合发布了《关于推进医疗机构与养老服务机构签约合作的指导意见》指出：

合作主体养老服务机构：1.福利院2.居家养老中心医疗机构：1.二级以上医院、康复、护理专科医疗机构2.社区卫生服务中心/卫生院1脑卒中患者社区照护实践2018.8.27金华市卫计委和金华市民政局联合发布了《关于推进医疗机构与养老服务机构签