压疮的分期与护理课件

压疮的分期与护理

压疮的分期与护理主要内容压疮的定义压疮的分期压疮的评估压疮的分期与护理压疮的定义

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的分期与护理压疮的分期与护理.

体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致

局部缺血、缺氧 皮肤或皮下组织的坏死压疮的分期与护理压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable压疮的分期与护理可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。压疮分期压疮的分期与护理可疑的深部组织损伤

进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。压疮的分期与护理压疮分期Ⅰ期压疮在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。压疮的分期与护理压疮分期Ⅰ期压疮进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。压疮的分期与护理压疮分期Ⅱ期压疮真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱压疮的分期与护理压疮分期Ⅱ期压疮进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮的分期与护理压疮分期Ⅲ期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道压疮的分期与护理压疮分期Ⅲ期压疮进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露压疮的分期与护理压疮分期Ⅳ期压疮全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道压疮的分期与护理压疮分期Ⅳ期压疮进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮的分期与护理压疮分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮的分期与护理压疮分期不明确分期(Unstageable)进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮的分期与护理压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素Braden评分压疮的分期与护理压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮的分期与护理压疮的分期与护理压疮伤口的描述一般性描述与记录

伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，如骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤口、范围15cm×15cm×4cm压疮的分期与护理压疮伤口的描述钟表式描述及记录压疮的分期与护理压疮伤口的描述伤口渗出液的描述

性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、黄色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少、中、大量）：24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，5~10ml为中量，大于10ml为大量。压疮的分期与护理压疮的影响因素评估内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的分期与护理压疮危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表压疮的分期与护理Braden评分表（1988年）压疮的分期与护理BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮的分期与护理美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压压疮的分期与护理分期护理压疮的分期与护理1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。压疮的分期与护理2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压

，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）压疮的分期与护理3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）压疮的分期与护理4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖压疮的分期与护理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大