外科学复习要点

外科学复习要点

第一章无菌术

灭菌，是指杀灭一切活的微生物。而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞

等）。当蒸气压力达到104.0-137.3kPa时，温度可达121—126C。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽

胞在内的一切微生物。手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域最经典的皮肤消毒剂是70%酒精，手臂在溶液中浸泡5

分钟后能达到消毒目的。

第二章水、电解质代谢和酸碱平衡失调

体液正常渗透压通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过肾素醛固酮系统。血容量与渗透压相

比，血容量对机体更重要，优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌流得到保证。

为了使血中H+浓度仅在小范围内变动，人体通过体液的缓冲对系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。

血液中的缓冲系统以HCOr/H2CO,锻为重要两者相比值HC（V/H2COJ=24/1.2=20«1

需补充的的量蚪的正常值（mmol/L）-血的测得值（mmol/L）］X体重（kj?）X0.6（女性为0.5）

典型的心电图改变为F期出现T波降低.变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波.

纠正同时存在的缺钾•可在尿fit超过40ml/h后补钾

国克象化胃相等于13.4mmol怦计笫约每天补X化畀3〜6&

最危险的是高血钾可致心搏骤停。早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。

钙对钾有对抗作用，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20nli能缓解k+对心肌的毒性作用，以对抗心律失常。

甲状旁腺分泌降钙素。血钙浓度低于2mmo"l有诊断价值。

幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐（大量胃酸吐出，代碱-一伴有低钾、低氯、低钙）

碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。

第三章输血

1.输血适应证：①急性大出血；②慢性贫血：③血小板减少或功能异常；④凝血异常：⑤严重感染或低蛋白血症。

5.输血并发症：①非溶血性发热反应；②溶血性输血反应（最重）：③过敏反应；④细菌污染反应：⑤容量超负荷。

血浆成分有新鲜冰冻血浆、冰冻血浆和冷沉淀三种

二者皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾

向。对血友病或因F珊和FV.缺乏引起的出血病人均可应用FFP

冷沉淀主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症等

6.大量输入库存血引起凝血异常的主要原因：清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺乏

第四章外科休克

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新

建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。

病理生理：有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同

病生基础。

休克时，肾内血流重分布、并转向髓质，因而不但滤过尿量减少，还可导致皮质区的肾小管缺血坏死，可发生急性肾衰竭。

因正常粘膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和内毒素移位，

形成肠源性感染，这是导致休克继续发展和形成多器官功能障碍综合征的重要原因。

常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;>1.0—1.5提示有休克;〉2.0

为严重休克。

CVP的正常值为0・49~0.98kPa（5-10cmH,O）

临床上当发现PCWP增高时，即使CVP尚属正常，也应限制输液量以免发生或加重肺水肿。

当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血帧向时，便可诊断DIC。包括:①血小板计

数低于80E9/L;②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上;③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；（4）.3P（血浆鱼精蛋白副凝）

试验阳性和⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。

采取头和躯干抬高20-30度、下肢抬高15:20度体位，以增加回心血量。

补充血容量：需多少补多少。

«5-2中心峥脉压与金卜液的关系

中心静脉乐血压原W处理原则

低低血容・严取不足充分朴液

低正常曲容罐不足适当补液

高低心功帼不全或血容量相对过参给强心何物.纠正破中心,舒张血竹

高正常容量:血管过度收缩舒张血管

正常低心功他不全或血容量不足朴液试脸・

・补液M脸，取等渗破水250ml.于5~10分的内经龄曲注入.如m/K升高rfff中心舲脉压不变，提示HU容・不足■

如血压不交他中心舲脉乐升高0.29〜0.49kPa＜3-5cmHzO）.恻提示心功施不全

感染性休克：冷休克（G-菌，皮肤湿冷）暖休克（G+菌，皮肤温暖干燥）补充血容量首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当

的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。

第五章多器官功能不全综合征

MODS的发病基础：全身炎症反应综合症，也可由非感染性疾病诱发。

肾功能受损的突出临床表现：尿量明显减少，观察ARF病人的24小时尿量非常重要。正常成人尿量lOOOUOOOml/d,少于400ml/d为少

尿，少于100ml/d为无尿。

肾前性：由于脱水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。

肾后性：指双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，而继发急性肾功能衰竭。

肾性：由于肾缺血和肾中毒所致肾本身实质性病变。

高钾血症是ARF少尿期的最重要的电解质紊乱，是ARF死亡的常见原因。多尿期可致低钾血症。

少尿期治疗原则维持内环境稔态：1限制水分和电解质2预防和治疗高血钾3纠正酸中毒4维持营养和供给热量5控制感染6血液净化

透析疗法：当血腼＞442pmol/L,蝴＞6.5mmol/L.

3.对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用5%碳酸氢钠

250ml碱化尿液，用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管

上皮细胞.

ARDS临床特征：进行性呼吸困难、顽固性低氧血症。

预防ARDS:全身感染控制和纠正低氧血症导致的组织灌注不足。

AGD主要特点：胃肠道粘膜损害、运动和屏障功能障碍。

MAC：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

反映该麻醉药的效能，MAC越小麻醉效能越强。

肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。

药物的pKa越大，则非离子部分越小。由于非离子部分具亲脂性，易于透过组织，故局麻药pKa的能影响：1起效时间：pKa越大，离子

部分越多，不易透过神经鞘和膜，起效时间延长。2弥散时间：pKa越大，弥散性能越差。

第六章复苏

“复苏”主要是指“心肺复苏”（CPR）,即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按

压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。

心肺竟苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢更。维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点。

初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC:A（airway）指保持呼吸道顺畅，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立

有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。

脑复苏：I.低温2.脱水3.肾上腺皮质激素

3.胸外按压方法：抢救者双手重叠，双臂伸直，按压病人胸骨中、下1/3处，使胸骨下陷3〜4cm,按压频率为80〜100次/分。

4.心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴人，每天2〜4次，必要时加用肤塞米

20〜40mg/次静脉注射。

第一阶氟轻度疼漏时，选用阚牒脑药，代表酶是阿司匹机也可选用聘

道反应傩的布洛芬和对乙麴翱等。第二阶梅在轻、中度疼痛时，单肺阿片麴

躺不跳般痛，应加用弱阿牍药以提高镇徽果，代表药物为可待及第三阶植

选用强阿片类药，代表药物是吗啡。

第七章围手术期处理

按照手术的时限性，外科手术可分为三种:①急症手术②限期F术③择期手术

术前2周应停止吸烟

从术前8T2小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水。涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术

前进行洗胃。

血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者（＞180/100mmHg）,术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定

水平，但不要求降至正常后才作手术。

糖尿病：全身小血管玻璃样变，易1.丽酸中毒2.高渗性脱水

一般头、面、颈部在术后4-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12

日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。

对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类:①清洁切口（1类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大

部切除术等。②可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6

小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类1=③污染切口（H【类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染

或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级:①甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合

优良，无不良反应。②乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。③丙级愈合，

用“丙”字代表，指切n化脓，需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除

术后愈合优良，则记以“1/甲”；胃大部切除术切口血肿，则记以“11/乙”,于类推。

第九章外科感染

脓毒症：指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显

的改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染.

菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。

由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象（低温、低口细胞、低血压），发生感染性休克者也较多。

二重感染：又称重复感染，指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌群（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新

的感染的现象。

G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。

G-菌脓毒症发生休克早，持续时间长，四肢厥冷。

破伤风有肌强直性痉挛;气性坏疽和其他产气菌蜂窝织炎可出现皮下捻发音（气泡）；皮肤炭疽有发痒性黑色脓疤等。

皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条，中医称红丝疗。病变部位有触痛，扩展时红线向近心端延伸。

皮下深层的淋巴管炎不出现红线，但有条形触痛区。

一般有潜伏期，通常是7天左右。破伤风典型的肌肉强烈收缩，初为咬肌，苦笑面容，角弓反张，呼吸机麻痹，神志始终清楚。

病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。

①化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛;有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清;脑脊液

检查有压力增高、白细胞计数增多等。②狂犬病:有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听

见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。

抗毒素一般用量1万一6万U,分别由肌肉注射与静脉滴人。静脉滴人应稀释于5舟葡萄糖溶液中，缓慢滴人。

对疑有气性坏疽的伤口，可用3%过氧化氢或1,1000高镭酸钾等溶液冲洗、湿敷。早期使用大剂量的青傕素和甲硝理。

第十章创伤和战伤

根据伤道类型再分为负通伤（既有人口又有出口者）、盲管伤（只有人口没有出口者）、切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过所致

的构槽状损伤）、反跳伤（人口和出口在同一点）。

血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况;尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。

止血带连续阻断血液时间不应超过1小时，应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时；

包扎敷料应超出伤口边缘5'10cm。

关节损伤固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节。

伤口可分清洁伤口（无菌手术切口）、污染伤口（有细菌污染而尚未构成感染）和感染伤口。清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期

为污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合。感染伤口先要引流，然

后再作其他处理。开放性创伤者应注射破伤风抗毒素治疗，在伤后12小时内应用可起到预防作用。

一般伤口的处理开放性伤口常有污染，应行清创术，目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好,

伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合。

肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面而有碍创缘上皮生长，可用10%硝酸银液棉签涂肉芽面，随即用等

渗盐水棉签擦去。

第十一章烧伤

早期补液方案根据国内多年的临床实践，常用下列输液公式:按照病人的烧伤面积和体重计算，伤后第一个24小时，每遇烧伤面积

（n\on每公斤体重应补胶体和电解质液共1.5ml（小儿2.0ml）o胶体（血浆）和电解质液（平衡盐液）的比例为0.5：1,广泛深度

烧伤者与小儿烧伤其比例可改为0.75：0.75c另加以5%葡萄糖溶液补充水分2000ml（小儿另按年龄、体重计算），总量的一半应于伤

后8小时内输人。第二个

24小时，胶体和电解质液为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000mlo先晶体扩容，再输入胶体。

休克者应输1.25%碳酸氢钠，纠正酸中毒。

早期切痴（切除深度烧伤组织达深筋膜平面）（DT烧伤）或削痴（削除坏死组织至健康平面）（烧伤），并立即皮肤移植。

注射破伤风抗毒素是绝对指征。

采用狂犬病疫苗主动免疫在伤后第1,3,7,14,28日各注射一剂，共5剂。如曾经接受过全程主动免疫，则咬伤后不需被动免疫治疗,

仅在伤后当天与第3天强化主动免疫各一次。

第十二章肿瘤

肿痛：机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。

我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。

高分化接近正常化，恶性度低，而低（未）分化显示高度恶性。

甲胎蛋白（AFP）对肝癌，前列腺特异抗原（PSA）对前列腺癌，绒毛膜促性腺激素（CGH）对滋养层肿瘤的诊断均有较高的特异性及敏感性。

基因诊断：PCR技术

T是指原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0

为无。

良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3-5cm,深达肌膜一并切除。肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌

肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术。

放疗中必须常规检测白细胞和血小板。发现白细胞降至3E9/L,血小板降至80E9/L时须暂停治疗。

最重要的抗原是MHC分子，定位于人第6号染色体的短臂上，其分子基因产物称为人类白细胞抗原(HLA)。

CD4+T细胞直接对异基因MHCII类分子起反应，或对自体11类分子的修饰型起反应。CD8+T细胞能直接对异基因的MHCI类分子起反

应，或对自身I类分子修饰型起反应。CD4+T细胞是启动移植物排斥反应的主要细胞。CD8+T细胞绝大多数为细胞毒性T细胞，在移植

物排斥反应的主要作用是直接溶解供体细胞C

第十三章颅内压增高(持续在2.0kPa(200mmll20)以上)

颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，颅内压(intracranialpressure,ICP)。成人的正常颅内压为

0.7-2.0kPa(70-200nunH20),儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa(50*-100mmH20),收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下

降;呼气肘压力略增，吸气时压力稍降。主要是通过脑脊液量的增减来调节。脑脊液的总量占颅腔总容积的10%。

颅内压增高的原因引起颅内压增高的原因可分为三大类：

1.颅腔内容物的体积增大

2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小

3.先天性畸形使颅腔的容积变小

颅内压增高的后果六点：

L脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡

正常的脑灌注压为9.3T2kPa(70-90mmHg),脑血管阻力为0.16-0.33kPa

(1.2-2.5mmHg),如果颅内压不断增高使脑灌注压低于5.3kPa(401nmHg)时脑血管自动调节功能失效，脑血流量减少。

2.脑移位和脑疝

3.脑水肿

4.库欣反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终

呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。5.胃肠功能紊乱及消化道出血：颅内压增高引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱。

6.神经源性肺水肿：在急性颅内压增高病例中，发生率高达

频繁呕吐者应暂禁食，以防吸人性肺炎。不能进食的病人应予补液，补液量应以维持出人液量的平衡为度，补液过多可促使

颅内压增高恶化。用轻泻剂来硫通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌

肠，以免颅内压骤然增高。

对严重颅内压增高病人，首选降压药：20%甘露醇

疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和哌替鸵等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。

第十五章颅脑损伤

头皮血肿：皮下血肿、帽状键膜下血肿、骨膜下血肿三种。

(一)颅前窝骨折：鼻出血、熊猫眼征、球结膜下癖血斑、脑脊液鼻漏、嗅神经或视神经损伤。

(二)颅中窝骨折：鼻出血、脑脊液鼻漏、耳漏、VII、V1D等脑神经损伤。

(三)颅后窝骨折：多在伤后1-2日出现乳突部皮下痕血斑(Battle征)。

原发性脑损伤：脑震荡、弥散性轴突损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。

1.头皮损伤的处理原则。

2.颅骨骨折：①颅骨线状骨折诊断：②凹陷骨折手术指征：③颅底骨折临床表现及处理。

3.脑损伤：①脑震荡诊断及治疗；②弥漫性轴索损伤的临床特点；③脑挫裂伤临床表现；④脑干损伤临床表现。

急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。

迟发性外伤性颅内血肿：常见于伤后24小时内，而6小时内发生率高，24小时后少见。

Glasgow昏迷评分法:从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准。最高为15分，表示意识清楚;8分以下为昏迷，最

低为3分。

受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致;伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压

升高，为小脑幕切迹庙所致;枕骨大孔庙可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。

已经出现一侧懂孔散大的小脑幕切迹庙征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压:超过3小时者，

将产生严重后果。

第十八章颈部疾病

吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动。常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

脉率增快及脉压增大常可作为判断甲亢病情程度和治疗效果的重要标志。

基础代谢率=脉率+脉压一11】（脉压单位为mmHg）测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为士10%;增高至+20%-30%为轻

度甲亢，+30%-60%为中度，+60%以上为重度。

若损伤喉上N外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生

呛咳。一般经理疗后可自行恢复。

甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在受E未治疗或控制不良患者,在感染，手术，创伤或突然停药后，出现以高热，大汗，心动

过速，心律失常，严重呕泻,直耳里££等为特征的临床综合征病人主要表现为:岛热（＞39℃）、脉快（＞120/分），是因甲状腺素过量释放引

起的暴发性肾上腺素能兴奋现象

治疗：激素碘剂抗交感；镇静降温纠心衰；吸氧输糖应跟上。

甲状腺癌：冷结节

颈部肿块：肿瘤、炎症、先天性畸形

常见的颈部肿块：慢性淋巴结炎、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤、甲状舌管囊肿

第十九章乳房疾病

乳房淋巴回流：外中入胸肌，上入尖锁上，二者皆属腋。内侧胸骨旁，吻合入对侧.内下入膈上，吻合腹前上膈下，联

通肝上面。深入胸肌间或尖。

乳房扪诊顺序为乳房外上f外下一内下一内上f中央区，最后检查腋窝。

急性乳腺炎治疗原则：消除感染、排空乳汁

乳腺囊性增生病疼痛与月经周期有关

病理类型：1非浸润性癌2早期浸润性癌3.浸涧性特殊癌4.浸润性非特殊癌（最常见）

酒窝征：乳腺癌累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征

桔皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。

乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者。

第二十章胸部损伤

1.肋骨骨折最易发生在长而固定的第4〜7肋。

2.反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突）是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。

急性脓胸治疗原则：全身支持、排净脓液、抗生素应用、控制原发感染病灶

第二十二章肺癌

肺癌：大多数起源于支气管粘膜上皮

病理分类：1.鳞癌（最常见）2.小细胞癌（预后最差）3.腺癌4.大细胞癌

中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门者

周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围部分者

淋巴转移是肺端最常见的转移途径。

肺结核：好发于上叶尖后段和下叶背段。

第二十三章食管癌

I.食管分颈、胸、腹三部分。胸部又分上、中、下三段。上段自胸廓上口至气管分叉平面，中段为气管分叉平面至贲门的上一半，下

一半为胸下段（包括食管腹段）。

胸中段最常见。

2.临床期食管癌典型症状为进行性吞咽困难。

3.病理类型：髓质型、草伞型、溃疡型、缩窄型（即硬化型）

鉴别诊断：早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良吐肿瘤、贵门失弛症

和食管良隆狭窄相鉴别。诊断方法主要依竟吞锁X线食管摄片和纤维食管镜检查。

第二十四章原发纵隔肿瘤

1.神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。

2.畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方。

3.胸腺瘤：多位于前上纵隔。约15%合并重症肌无力。

4.纵隔囊肿：较常见的有支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿.

5.胸骨后甲状腺肿：多位于前上纵隔，可随吞咽上下移动。

体外循环：体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接,从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将

氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。

室间隔缺损：膜部缺损（最常见）、漏斗部缺损、肌部缺损

法洛四联症TOF：是右心室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和迎J陶鲤I的心脏畸形，包括肺动脉狭

窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。蹲踞是特征性姿势。

正常成人二尖嘉瓣口面积为4~5cm2

第二十五章腹外疝

疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝

腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。

腹外疝临床类型有：易复性、难复性、嵌顿性、纹窄性等类型。

腹股沟滑动疝：指腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自腹股沟管脱出，构成部分疝囊壁的疝。其中最常见滑出的脏器依

次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等

肠管壁疝或Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为~

Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称为~

逆行性嵌顿疝或Maydl疝：嵌顿的内容物通常多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠拌，形如W,疝囊内各嵌顿肠拌之间

的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为~

直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又

比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角

表3*1斜疝和直疝的鉴别

斜疝直疝

发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽

回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多极少

腹股沟疝手术方法：疝费高位结扎、疝修补术、疝成形术

斜疝可进入阴囊，直疝不进入阴囊。

绞窄性斜疝：切感染坏死肠+疝囊高位结扎

嵌顿性和绞窄性疝处理原则：紧急手术，以免发生疝内容物坏死，解出肠梗阻，术前应补液以纠正脱水和电解质紊乱。

股疝：容易嵌顿，一口.嵌顿，可迅速发展为线窄性疝。最常用的手术是McVay修补法。

小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部瘫痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。小儿腹内压增高的主要原因有经常啼哭

和便秘。

第二十六章腹部损伤

腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。

腹膜后血肿时，腰大肌影消失。

剖腹探杳:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出

现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠出血者;

⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

已发生休克的内出血伤者要积极抢救，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。

脾破裂：中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜卜破裂（破在脾实质周边部分）、真性破裂（破损累及被膜）

肝破裂：手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。

短肠综合征：由于不同原因造成小肠吸收面枳减少而引起的一个临床症候群，多由广泛小肠切除所致，有时也可由小肠短路手术造成，

由于保留肠管过少，引起营养物质的吸收障碍，而表现为腹泻和营养障碍。

Greylbrner征：少数急性胰腺炎患者因胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁卜.可出现两侧腰腹部皮肤青紫，称为GreyTurner

征。

实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹征。

第二十七章急性化脓性腹膜炎

以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色

腹膜炎的标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛

结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。

胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。

急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含最高

抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血。

急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%,每口需要的热量达12550,T6740kJ（3000-4000kcal）。

胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时，可作胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补

术。

在正常情况下，腹腔内压力IAP为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高＞20mmHg时，称为腹腔内高压IAH。

第二十八章胃、十二指肠疾病

胃的交感神经主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉;副交感神经来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。

餐后用液分泌：迷走相、胃相、肠相

碱性反流性胃炎三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻

胃小弯是胃溃疡好发部位：球部是十二指肠溃疡好发部位。

十二指肠溃疡严重并发症:急性穿孔、大出血、瘫痕性幽门梗阻、恶变。

胃溃疡：餐后痛

十二指肠溃疡：空腹痛

毕I式胃大部切除术：远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。胃溃疡手术首选方式。

早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。

胃癌淋巴转移最常见。

胃切除范国：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上;十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贵门3-4cm.

第二十九章肠疾病

肠梗阻：L机械性~（最常见）2.动力性~3.血运性~

闭神性肠梗阻：一段肠神两端完全阻塞.

共同临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便（痛吐胀闭）

腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭拌性肠梗阻的特点。

机械性肠梗阻的特征是阵发性肠绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；

麻痹性肠梗阻的特征为无线捕肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；

痉挛性肠梗阻可有剧烈典突然发作和消失，间歇期不规则,肠鸣音减弱而不消失但无腹胀。

考虑绞窄性肠梗阻的可能:①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有

时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激征，体

温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠拌）。⑤呕吐物、胃肠减压抽出

液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。⑥经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大

的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿痛状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

说明肠管已无生机:①肠壁已呈黑色并塌陷;②肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管里麻痹、扩大、对刺激无收缩反应:③相应的肠系膜

终末小动脉无搏动。肠套叠的三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块，表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安、面

色苍白、出汗，伴有呕吐和果符样血便。

结肠癌早期症状为排便习惯改变及黏液血便出现。

诊断结肠癌较有意义的检查为X线气钢灌肠、纤维结肠镜活检。

第三十章阑尾炎

阑尾：位于右骼窝部，外形呈蚯蚓状，长约5・10cm,直径0.5.0.7cm.阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。

其体表投影约在脐与右骼前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。

病理分型：1.急性单纯性~2.急性化脓性飞.坏疽性及穿孔性~4.阑尾周围脓肿

急性阑尾炎典型的症状是转移性右下腹痛。

阑尾切除术后并发症（D出血（2）切口感染（最常见）（3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎（5）粪屡

第三十一章直肠肛管疾病

齿状线其重要性有以下几方面:①齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼疝感;齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，疝感敏

锐。故内痔的注射及手术治疗均需在齿状线以上进行，无麻醉情况下累及齿状线以下部位时将引起剧烈疼痛'②齿状线以上由直肠上、

下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。③齿状线以上的直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流至门静脉;齿状线以下的直肠下静脉丛

通过肛管静脉回流至腔静脉。④齿状线以上的淋巴引流主要人腹主动脉旁或骼内淋巴结;齿状线以下的淋巴引流主要人腹股沟淋巴结

及骼外淋巴结。

一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。

经腹直肠癌切除术：（应用最多）适用于距齿状线5cm以上的直肠癌但原则上是以根治性切除为前提，要求远端切缘距癌肿下缘2cm

以上。

先天性巨结肠：肠壁肌间神经丛中神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛，造成功能性肠梗阻，其近端结肠继发扩大。原发病变不在扩

张与肥厚的肠段，而在远端狭窄肠段。

肛裂三联征：肛裂、前哨痔、乳头肥大。

内痔：是肛垫的支持结构、群脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。

外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。

内痔的主要临床表现是出血和脱出。

外痔主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有痰痒。

第三十二章肝脏疾病

肝的血液供应25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。

常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。

原发肝癌病理组织分类:肝细胞型（最多）、胆管细胞型、混合型。

诊断直径V2cm的肝癌，最好的定位方法为选择性腹腔动脉造影。

肝癌增强：快进快出（强化旱，消散快）

肝血管瘤增强：快进慢出（强化早，消散慢）

囊肿“开窗术”或“去顶术”：即在剖腹术下或经腹腔镜切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放。

第三十三章门静脉高压症

临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等

肝静脉压力梯度（HVPG）不超过1.6kPa（16cmH20）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支

1.胃底、食管下段交通

2.直肠下端、肛管交通支

3.前腹壁交通支

4.腹膜后交通支

门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。

在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因。

病理变化：1.脾肿大2.交通支扩张3.腹水

门静脉高压症时门静脉内径21.3cm.

对于有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损的病人（ChiId-PughC级）发生大出血，应尽量采用非手术疗法，重点

是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。

第三十四章胆道疾病

胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极

易发生误伤的区域。

胆囊结石的典型症状为胆绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩脚部和背部放射。

Mirizzi综合征临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管犷张、胆总管正

常。

肝外胆管结石典型的Charcol三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。

murphy征：检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过

程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。

见于急性胆囊炎。

急性梗阻性化脓性胆管炎除有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，

称为Reynolds五联征。

胆道蛔虫病临床表现其特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”。

胆囊息肉：无症状的病人有以下情况仍考虑手术:直径超过1.cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基