临床医学重点总结-肝硬化课件

临床医学重点总结一一肝硬化

肝硬化

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病

变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并

形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐

渐进展，晚期出现肝功能

衰竭、门静脉高压和多种并发症。它是严重和不可逆的肝脏疾病，我

国城市50-60岁年龄男性组肝硬化年死亡率为112/10万。

［分类］

（一）按病理形态分类

1.小结节性肝硬化其特征是结节大小相等，直径<3mm,结节失去

正常肝小叶结构，周围被纤维包围。纤维间隔较窄，均匀。

2.大结节性肝硬化结节大小不一，直径>3mm,也可达数厘米，

纤维间隔粗细不等，一般较宽。大结节内可包含正常肝小叶。

3.大小结节混合性肝硬化为上述两项的混合。

（二）按病因分类

引起肝硬化的原因很多，在国内以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最为

常见。在国外，特别是北美、西欧则以酒精中毒最多见。

1.病毒性肝炎乙型与丙型、丁型病毒性肝炎可以发展成肝硬化。急性

或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化，但更

重要的演变方式是经过慢性肝炎的阶段。病毒的持续存在是演变为肝硬化

的主要原因。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长达20-30

年。乙型和丙型肝炎的重叠感染常可加速肝硬化的发展。

2.慢性酒精中毒在欧美国家，酒精性肝硬化约占全部肝硬化的50%-

90%,我国近年来有上升趋势，占同期住院肝硬化总数10%左右。其发

病机制主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。乙醛增加脂质过

氧化，刺激中性粒细胞，形成超氧化物，通过刺激星状细胞和细胞因子增

加胶原合成;与磷脂结合影响细胞膜功能;干扰线粒体电转运链;抑制细胞核

修复;激活补体;干扰微管功能引起肝细胞内水及蛋白滞留、肝细胞肿胀。

乙醇转变为乙醛过程中，辅酶I(NAD)与还原型辅酶l(NADH)比例下降，

减少乙酰辅酶A形成，抑制三竣酸循环，脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成

增多，形成脂肪肝、酒精性肝炎，严重时发展为酒精性肝硬化。一般而

言，每日摄入乙醇50g10年以上者8%-15%可导致肝硬化。

3.非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitisNASH)是仅次于

上述二种病因的最为常见的肝硬化前期病变。病因有代谢异常综合征、空

回肠分流术、药物、全胃肠外营养、营养不良等。

4.化学毒物或药物长期服用某些药物如双醋酚酊、甲基多巴、四环

素等，或长期反复接触某些化学毒物如磷、碑、四氯化碳等，均可引起中

毒性肝炎，最后演变为肝硬化。

5.长期胆汁瘀积包括原发性和继发性。在本章附录中分别讨论。

6遗传和代谢疾病由遗传性和代谢性疾病的肝脏病变逐渐发展而成

的肝硬化，称为代谢性肝硬化。

⑴血色病(hemochromatosis):系由铁代谢障碍，过多的铁质在肝组织

中沉着所引起的肝硬化。多数病例呈小结节性肝硬化，晚期病例亦可表

现为大结节性肝硬化。临床上主要有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着及性

腺萎缩等表现，均系

含铁血黄素沉着于脏器和组织所致。

(2)肝豆状核变性(hepatolenticulardegeneration)或称Wilson病:多见

于青少年，由先天性铜代谢异常，铜沉积子肝脑组织而引起的疾病，其主

要病变为双侧脑基底核变性和肝硬化，临床上出现精神障碍、锥体外系症

状和肝硬化症状，并伴有血浆铜蓝蛋白降低、铜代谢障碍和氨基酸尿等。

(3)半乳糖血症(galactosemia):为婴幼儿及少年疾病。由于肝细胞和红

细胞内缺乏半乳糖代谢所需的半乳糖-1-磷酸-尿昔酰转换酶，以致大量半乳

糖-1-磷酸和半乳糖堆积在肝细胞，造成肝脏损害，并可致肝硬化。其临床

表现为呕吐、腹泻、营养不良、黄疸、腹水、白内障、智力迟钝、半乳糖

血症、半乳糖尿和氨基酸尿等。

(4)a|抗胰蛋白酶(a1-antitrypsin,a1-AT)缺乏症:a1-AT是由肝

脏合成的低分子糖蛋白，占血清a1球蛋白的80%-90%,有抑制胰蛋白

酶和其他蛋白酶如弹力蛋白酶的作用。a1-AT基因位于第14对染色体上,

基因异常导致al-AT缺乏或产生异常的al-AT,在肝脏堆积，导致肝硬

化。

(5)糖原贮积病(glycogenosis):只有第4型糖原贮积病(又名Andersen

病)伴有肝硬化，多见于儿童。由于缺乏淀粉(1,4,1,6)-转葡萄糖昔

酶而致肝细胞内有大量糖原贮积。临床表现肝呈大结节状进行性肿大，常

伴有脾肿大、黄疸和腹水，因肝硬化病变呈进行性加重，最后可有肝功能

衰竭。

(6)酪氨酸代谢紊乱症:或称酪氨酸血症(tyrosinemia),是由酪氨酸代谢

紊乱所引起。肝硬化，低磷酸血症引起的佝偻病，多发性肾小管回吸收缺

陷，血和尿中酪氨酸浓度增高为其临床特征。

7.肝脏瘀血慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引

起的肝静脉阻塞综合征(BuddChiari综合征)和肝小静脉闭塞病

(venoocclusivedisease,VOD),均可使肝内长期瘀血、缺氧,而导致肝小

叶中心区肝细胞坏死、萎缩和消失，网状支架塌陷和星芒状纤维化，称瘀

血性肝硬化。由心脏引起的肝硬化也称为，心源性肝硬化。

8.免疫紊乱自身免疫性慢性肝炎最终可发展为肝硬化。根据患者体

内循环抗体的不同，可分为I型(狼疮样)、Ila和11b型。

9.隐源性所谓隐源性肝硬化不是一种特殊的类型，而是由于病史不

详，组织病理辨认困难缺乏特异性的诊断标准等原因未能查出病因的肝硬

化约占5%-10%。其他可能的病因包括营养不良、血吸虫病、肉芽肿性肝

损、感染等。

［病理］

(一)肝脏

1.小结节性肝硬化在典型的小结节性肝硬化病例肝脏体积大多正常

或增大，特别当伴有脂肪变时。肝的硬度增加，肝包膜常增厚。肝脏的颜

色变化视黄疸、脂肪沉着、纤维化与充血程度而异。典型的小结节性肝硬

化多呈橘黄色、红黄色或棕栗色。表面不平，呈弥漫的颗粒状或结节状(图

18-40-1),结节细小而均匀。肝切面可见无数比较整齐的圆形或近圆形的

岛屿状结节，多数直径小于3mm,颜色为橘黄或带绿色，结节间有纤细

的灰白色结缔组织间隔。镜下变化:肝内广泛增生的结缔组织，破坏了正常

的肝小叶结构。肝实质被纤维间隔分割为大小不等、圆形或近圆形的肝细

胞集团称为假小叶。在有些纤维隔内可见到较多的成纤维细胞、假胆管（小

胆管样结构）和炎症细胞，表示纤维隔是由汇管区伸向肝小叶的。如纤维隔

内细胞很少，没有假胆管而有脂褐素或铁色素，则表示纤维隔是来自小叶

肝细胞间网状纤维聚合形成的胶原纤维。假小叶中的肝细胞大小不一，可

萎缩、

正常或增大。有的假小叶肝细胞再生活跃，再生肝细胞体大，排列很

不规则，胞质色淡，核大而色深，并可有双核。假小叶常由几个不完整的

肝小叶构成，因此中央静脉的位置不在小叶的中央，数目可以多到2-3个,

也可以缺如。在假小叶的中央有时可发现汇管区。假小叶内还可出现不同

程度的肝细胞脂肪变性、坏死以及胆汁瘀积、胆色素沉着等（图18-402）。

早期酒精性肝硬化可有酒精性肝炎的病理变化。变性的肝细胞内含有

乙醇透明小体，周围有中性粒细胞浸润，汇管区因炎症而增大，并有单核

细胞浸润和小胆管增生。

在瘀血性肝硬化，由于长期瘀血、缺氧，小叶中央区首先发生肝细胞

萎缩坏死，并出现明显的纤维化。肝脏体积略缩小，质硬，呈红褐色，有

红黄相间的斑纹，表面呈细颗粒状。

2.大结节性肝硬化大结节性肝硬化是在肝实质大量坏死的基础上形

成的，是肝硬化中常见的类型。由于肝脏各叶坏死程度不一，肝轮廓变化

常较显著，重量多有减轻，表面有大小不等的结节和深浅不同的塌陷区（图

18-40-3）,有时左叶完全萎缩，有叶不规则隆起成为巨块，状似肿瘤。最

大结节的直径可达5cm以上，一般均大于3mm,在显微镜下可见到大小

不等，形态不整齐的假小叶被厚实且宽度不等的纤维隔所分割。在结缔组

织中有时见到几个汇管区挤在一起，往往有假胆管增生和圆形细胞浸润，

假小叶是由再生的肝细胞团形成的。在坏死程度较重区域，假小叶中肝细

胞不再呈辐射状排列（图18-40-4）,坏死可呈带状分布，甚至涉及整个小

叶。肝细胞形状不一，有胆汁着色，无或仅有轻微脂肪变化，常可见到异

形的肝细胞，在坏死轻微的部位，许多小叶仍保持正常结构。

如果汇管区呈不规则增宽，有明显的炎症和纤维化，假小叶周围的肝

细胞有碎屑状坏死、气球样变、嗜酸性小体等则表示活动性肝炎继续存在。

慢性乙型肝炎感染导致的肝硬化常为大结节型，用荧光免疫方法可显示肝

细胞内HBsAg;在光学显微镜下含HBsAg的肝细胞呈毛玻璃样;用地伊红

（orcein）染色法，胞质内的HBsAg呈光亮的橘红色。

慢性丙型肝炎导致的肝硬化也为大结节性，淋巴滤泡、散在的肝细胞

脂肪变性、胆管病变和小叶及门静脉炎症支持本病的诊断。

（二）脾脏常中等度肿大，由于门静脉压增高后，脾脏慢性瘀血、脾索

纤维组织增生所致。镜检可见脾窦扩张、窦内的网状细胞增生和吞噬红细

胞现象。脾髓增生。脾动脉扩张、卷曲，有时可发生粥样化。脾静脉曲张，

失去弹性，常合并静脉内膜炎。

（三）胃肠道由于门静脉高压，食管、胃底和直肠粘膜下层静脉可曲张、

瘀血，常发生破裂而大量出血。胃肠粘膜常因瘀血水肿而增厚，胃粘膜血

管扩张、充血形成门脉高压性胃病有时伴有慢性炎症。本病合并消化性溃

疡者，并不少见。

（四）肾脏慢性活动性肝炎肝硬化常可引起膜性、膜增殖性和系膜增殖

性肾小球肾炎及肾小球硬化。产生门静脉高压和腹水形成时，肾皮质血管

特别是肾小球入球动脉出现痉挛性收缩，初期可仅有血流量的减少而无显

著的病理改变，但病变持续发展则可导致肾小管变性、坏死。持续的低血

钾和肝功能失代偿时.，胆红素在肾小管沉积，胆栓形成，也可引起肾小管

变性、坏死，并导致急性肾功能衰竭。

（五）内分泌腺睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩及退行性

变。

［病理生理］

上述各种病因引起广泛的肝细胞坏死，导致正常肝小叶结构破坏。肝

内星状细胞激活，细胞因子生成增加，胶原合成增加，降解减少，细胞外

间质成分变化、肝

窦毛细血管化、纤维组织弥漫性增生、纤维隔血管交通吻合支产生以

及再生结节压迫，使肝内血液循环进一步障碍，肝脏逐渐变形、变硬，功

能进一步减退，形成肝硬化。其中窦周纤维化和内皮下基底膜形成（即肝窦

毛细血管化）对于纤维化造成的临床后果起主要作用。由于弥漫性屏障形成,

降低了肝细胞的合成功能，和/或影响门静脉血流动力学（肝窦变狭、肝窦

血流受阻），造成肝细胞缺氧和营养供给障碍，加重细胞坏死，使始动因

子持续起作用。此外，门静脉小分支与肝静脉小分支之间通过新生血管或

扩张的肝窦等发生异常吻合，门静脉与肝动脉之间也有短路形成。上述肝

血管网结构的异常，常是发生肝功能不全和门脉高压症的基础。

（一）门静脉高压症正常成人的肝血流量约1500ml/min,其中2/3的

血液和1/2的氧供来自门静脉。门静脉压力持续升高超过正常值6-

10mmHg（0.8-1.3kPa）称为门静脉高压。肝硬化病人一般在20mmHg左

右，门静脉压力取决于门静脉内血流量和门静脉阻力，肝硬化时，肝内门

静脉血流受阻，全身的高动力循环又引起门静脉血流量增多，导致门静脉

压力增高，引起充血性脾肿大、腹水、侧支循环建立，继发食管胃静脉曲

张等，称为门静脉高压症。肝硬化时产生的门静脉高压主要是窦性和窦后

性的，产生的原因为:①狄氏间隙胶原沉积使肝窦变狭;②肝窦毛细血管化

导致肝窦顺应性减少;③再生结节压迫肝窦和肝静脉系统，门静脉血流流入

肝血窦时发生瘀积及窦后肝静脉流出道受阻;缩血管激素（如5-羟色胺，

5-HT）作用于门静脉上受体，增加血管阻力;末端肝小静脉旁或窦周从激活

的肝星状细胞转化而来的肌成纤维细胞收缩，引起血窦的直径缩小，从而

引起肝内阻力的增加。肝动脉分支与门静脉属支沟通吻合，使肝动脉压传

到门静脉，使门静脉压力更升高。

（二）侧支循环的建立与扩大门静脉与体静脉之间有广泛的交通支，在

门静脉高压时，为了使瘀滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开

放并扩张成为曲张的静脉，其与体循环的静脉发生吻合而建立侧支循环,

因此门静脉血可不经肝脏而直接回到右心。主要的侧支循环有下列各路：

1.在胃底部，门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的肋间静脉、膈静

脉、食管静脉和半奇静脉吻合，形成食管下段与胃底静脉曲张。这些曲张

静脉由不结实的粘膜下层组织所支持，经常受到食物的摩擦和反流到食管

的酸性胃液侵蚀，容易发生破裂而出血，严重者可以致死。食管胃底静脉

出血的危险性是多种因素综合作用的结果，门静脉压力升高(>12mmHg)

是胃食管静脉曲张形成及其出血的主要因素。曲张静脉壁张力⑴是决定

是否会出血的主要条件：

T=(P1-P2)?R/W

Pl为曲张静脉内压，与门静脉压力相关;P2为食管腔压力，(P1-P2)

是门静脉血流施加于食管静脉壁上的透壁压;R为曲张静脉的半径;W为

静脉壁的厚度。故门静脉压力增加、曲张静脉体积粗大(>5mm)、壁变

薄(红色征)均可使T升高超过弹性限度而导致破裂出血。测定T值对预测

静脉由张出血有重要的临床意义。

2.脐周围的皮下静脉在胎儿时期与脐静脉相通.出生后，脐静脉闭塞。

在门静脉高压时由于脐静脉重新开放并扩大，脐周围和上腹部可见到皮下

静脉曲张。

3.门静脉系的上痔静脉与腔静脉系中、下痔静脉吻合，形成房核。

4.在所有腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位，均有侧支

循环的建立，包括肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉

或后腹壁静脉，以及剖腹术后瘢痕组织内形成的静脉等。大量门静脉血液

不经过肝脏而进入体循

环，可引起肝性脑病、革兰阴性杆菌败血症等并发症。

(三)腹水形成肝硬化腹水形成的机制相当复杂，最基本的始动因素是

门静脉高压和肝功能不全。随着疾病的发展，许多其他因素也参加作用。

1.门静脉压增高是形成腹水的主要原因。当门静脉压力<12mmHg

时很少形成腹水。肝硬化门脉高压时产生的高动力循环导致内脏和外周小

动脉扩张，动脉循环充盈相对不足，激活交感神经系统(SNS)、肾素-血管

紧张素-醛固酮系统(RAAS),增加抗利尿激素(ADH)释放，造成肾脏血管

收缩和钠水滞留，潴留的体液漏到组织间隙形成腹水和水肿。同时由于肝

窦压力的增加激活肝内压力受体，造成肝肾反射，加重了钠潴留。肝窦压

力的增加还可使肝淋巴液生成过多。正常人每天经胸导管引流800-

1000ml淋巴液，经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化患者可产生淋巴液8

-10L/d,最多达20L/d。当胸导管不能引流过多的淋巴液时，就从肝包膜

直接漏入腹腔形成腹水。

2.血浆胶体渗透压降低在肝硬化病例，由于肝脏合成白蛋白的功能

减退，蛋白类食物的摄入不足和消化吸收障碍以及血浆白蛋白不断漏入腹

腔，因此血浆白蛋白量可显著降低，血浆胶体渗透压随之下降。一般当血

浆白蛋白低于30glL时，常有腹水或水肿产生。实验性门静脉梗阻，如果

不同时造成实验动物低白蛋白血症，常不足以产生腹水。临床上常见肝硬

化门静脉高压的患者可无腹水，但在食管静脉曲张破裂出血后或由于其他

原因使血浆白蛋白量减低时，随即产生腹水，一旦血浆蛋白量恢复正常，

即使门静脉高压情况不变，腹水亦可以消退。

3.肾脏因素肝硬化时由于肾脏血液动力学的明显改变，最后导致钠

和水的潴留，从而促使和加重腹水的形成。

(1)有效血容量减少:肝硬化时内源性扩血管物质如胰高糖素、一氧化氮

增多以及缩血管物质G蛋白依赖的传导途径受损引起的对缩血管物质的

低反应性，造成高动力循环内脏血管扩张，有效血容量降低，肾脏灌注量

也降低。

(2)肾血管收缩:有效血容量的降低，肾灌注量的不足，均可导致RAAS

活力增强，从而使肾血管收缩和肾血流量再分配。SNS兴奋时增强，释放

去甲肾上腺素引起肾动脉收缩。内皮素、腺昔及肾脏生成的白三烯均是引

起肾血管收缩的局部因子。肝细胞功能衰竭和侧支循环形成的内毒素血症,

也可使肾血管收缩。

(3)肾血流量重新分配:正常时肾脏皮质血流供应占肾血流量的90%

左右，肾髓质部分仅占10%左右。皮质内肾小球动脉口径细，入球小动

脉壁上有丰富的交感神经末梢，而髓祥血管的口径大，阻力小，动脉壁上

无交感神经末梢分布。当肝硬化门静脉高压，交感神经张力增高和肾血流

量减少时，肾血管强力收缩，肾皮质的血流明显减少，而髓质部的血流相

对增多。皮质缺血，肾小球滤过率降低，髓质血流增加，髓样浓缩和重吸

收增加。临床上出现少尿或无尿，以及水、钠滞留。严重者则可形成所谓

功能性肾衰竭。

4.内分泌因素的作用

⑴RAAS的活力增加:SNS兴奋时，刺激肾脏近球小体合成肾素，同

时由于肝脏对肾素灭活减少，造成肾素活性增加，进而引起血管紧张素II

合成增加，其剌激近曲小管对钠的重吸收，并刺激下丘脑分泌抗利尿激素

(ADH),刺激肾上腺皮质合成醛固酮。后者促进远曲小管和集合管对钠的

重吸收。

(2)ADH增多:ADH的分泌受视上核感受血浆渗透压的细胞受体和血

容量及动脉压变化的(非渗透压性)调节。肝硬化患者ADH分泌主要受后者

调节。有效血容量的减少和动脉压下降刺激ADH分泌增加;肝功能损害造

成其灭活降低。ADH通过与集合管细胞基底侧膜上V2(水通道2)受体结

合重吸收水，造成排水功能障碍

和稀释性低钠血症。

⑶心钠素的减少:心钠素有增加肾血流量、肾小球滤过率、减低肾小

管对钠的回吸收和抑制醛固酮的释放作用。肝硬化腹水患者有效血容量减

少，心房内压降低，血浆中心钠素相对不足或机体对心钠素的敏感性降低

致钠水游留，促使腹水形成。

(4)雌激素:有促使水钠潴留作用，肝功能损害时，雌激素灭能作用减

弱，以致水钠潴留。

(5)其他内分泌因素:前列腺素A(PGA)、前列腺素E(PGE)有明显的

排钠利尿作用。肝硬化时，前列腺素分泌减少，可导致水钠潴留而促进腹

水形成。血管活性肠肽(VIP)可引起肾灌注量和尿钠排出的降低，在肝功能

衰竭时，灭能作用减弱，以致钠潴留。

另外，大量腹水使腹腔内压力增高，更加重门静脉阻塞程度，并影响

肾静脉血液的回流。肾小球滤过率降低时，排尿量更为减少。

综上所述，可见腹水的形成是多种因素综合作用的结果，血清白蛋白

的减少是引起水钠潴留的重要因素，而门静脉高压则是使水分主要潴留在

腹腔内的主要原因。

(四)内分泌变化

1.性激素的紊乱

⑴雌激素的增加:肝脏是雌激素代谢的主要器官，肝硬化时雌激素在体

内蓄积和在尿中排泄增多，其原因为:①雄激素转化为雌激素增加，现认为

这是主要机制。肝病时由于睾丸酮转化及肾上腺产生雄烯二酮增多，使后

者经周围组织芳香化产生雌二醇旧)增多。日经肝脏及脂肪组织转换，雌

三醇(E3)随之增多，睾丸酮与日可转化为雌酮(E2).EI和E3的增加可通过

反馈作用抑制下丘脑-垂体-性腺轴，导致促性激素的分泌减少，而引起女

性化。②肝脏对雌激素灭能作用减退。③雌激素随胆汁排泄减少，经肝肠

循环的回吸收减少。

(2)雄激素减少:男性雄激素的减少，不一定由于睾丸萎缩和肝功能减

退，而是由于雌激素过多，反馈地抑制垂体促性腺激素和促肾上腺皮质激

素的分泌所致。另外，雄激素转换为雌激素的转换率较正常增加。

2.垂体后叶分泌的抗利尿激素增加。

3.皮质醇皮质醇水平多数正常，部分因糖皮质类固醇减低或促皮质

素释放因子受抑制，ACTH分泌减少而减低，部分因血浆皮质素结合球蛋

白及白蛋白均低，或肝灭活障碍而提高。

4甲状腺激素肝硬化病人血清总T3、游离T3减低，游离T4正常或

偏高，严重者T4也降低。上述改变与肝病严重程度之间具有相关性。由

于肝病时5'-脱腆酶活性降低，T4转化为T3减少，反T3(rT3)形成增

加，临床上可致生化性低T3综合征。此外，肝硬化血氨增高时，多巴胺

类物质减少，可使TSH水平增高。

(五)血液改变

1.脾功能亢进门静脉高压所致的脾阻性充血，以及毒性或炎性因素引

起的单核吞噬细胞增生和纤维变，均可致脾月中大。晚期牌肿大常伴有脾

功能亢进，表现为显著的血白细胞与血小板减少，少数有红细胞减少。

2.凝血障碍

(1)凝血因子合成减少:肝脏是合成蛋白的主要场所，而凝血因子多为蛋

白质。体内13种凝血因子除凝血因子III、VI及少数合成部位不明的凝

血因子XI、XII外，均由肝脏合成。肝硬化时，首先合成减少的是维生素K

依赖因子(凝血因子

II、VII、IX、X).引起凝血酶原时间延长。凝血因子I、V在严重肝

损害才明显减少。

(2)凝血因子消耗过多:肝硬化时可产生弥散性血管内凝血(DIC).使凝

血因子消耗增加。其原因为:①失代偿期肝硬化时，损伤的肝细胞能释放凝

血致活物质(蛋白磷脂复合物)，加速凝血活素复合体的形成，促进凝血；

②肝功能损害时，不能清除己活化的凝血因子，促进凝血，形成DIC;③脾

肿大和侧支循环建立增加了血管内皮表面积，加之血流瘀滞使红细胞与血

小板易被破坏而诱发血管内凝血;④肝病并发的内毒素血症可直接激活因

子泪。

⑶原发性纤维蛋白溶解:正常肝脏具有抗纤维蛋白溶解酶(抗纤溶酶)

与清除纤溶酶活化素的作用，故可避免发生纤维蛋白溶解。肝硬化失代偿

时则可发生纤维蛋白溶解，其机制为:①抗纤溶酶合成减少，纤溶酶活性增

加，纤维蛋白溶解加速;②血液中有游离的纤溶酶原活化素，能激活纤溶酶

原变为纤溶酶，此活化素在肝硬化时不被灭活，故纤溶酶活性增加，纤溶

加速。

(4)血小板质和量的改变:肝硬化门静脉高压症时，脾脏疲血肿大，伴

脾亢时血小板大量破坏，而致血小板减少。纤维蛋白溶解时，纤维蛋白的

降解产物（FDP）能干扰血小板的聚集。

3.贫血肝硬化时常有轻度不等的贫血，其中2/3为轻至中度，主要

为正常细胞性或小红细胞性贫血，偶见巨细胞性贫血。引起贫血的原因：

①脾阻性充血，使大量红细胞长期瘀滞在脾窦而发生溶血;②脾功能亢进；

③由于脂肪代谢紊乱，血浆中有某种异常类脂质可引起溶血;④维生素B12

叶酸等营养物质的摄入不足、吸收不良和利用障碍。营养性巨红细胞贫血

在酒精性肝硬化较常见。在非酒精性肝硬化，失血和缺铁可能是贫血的重

要原因。晚期病例常有红细胞生成抑制和铁的利用障碍。

（六）肝性脑病

［临床表现］

在我国本病患者以20-50岁男性多见，青壮年患者的发病多与病毒

性肝炎有关。肝硬化的起病和病程一般缓慢，可能隐伏数年至十数年之久

（平均3-5年）。起病时可无症状，病情逐渐发展，到后期出现两大类主要

症状，即肝功能衰退和门静脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出

血和肝性脑病等并发症。临床分类也以是否出现上述表现将肝硬化划分为

代偿和失代偿期。

（一）代偿期肝硬化

无上述临床表现。无症状者占30%-40%,常在体格检查或因其他疾

病行剖腹术时，甚至尸体解剖时才被发现。其他一部分患者症状无特异性,

如低热、乏力、恶心、体重减轻、白细胞及血小板低下，在求诊时怀疑此

诊断。部分慢性肝炎患者行肝活检时诊断此病。

（二）失代偿期肝硬化

I一般症状包括食欲减退、乏力和体重减轻。前者常伴恶心呕吐，多

由于胃肠瘀阻性充血、胃肠道分泌与吸收功能紊乱所致。腹水形成、消化

道出血和肝功能衰竭更加重此症。由于进食、吸收消化功能障碍引起体重

减轻。有时由于腹水和水肿，体重减轻并不明显，但可见患者有明显的肌

肉萎缩。乏力常与肝病活动程度一致，除由于摄入热量不足外还与肝功能

损害导致胆碱酯酶减少影响神经肌肉正常功能以及乳酸转化为肝糖原过

程障碍，肌肉活动时乳酸蓄积有关.

2.腹水患者主诉腹胀，少量腹水常由超声或CT诊断，中等以上腹水

在临床检查时可发现，后者常伴下肢水肿。5%-10%腹水者可出现肝性胸

水，见于右侧，但

也有双侧甚至仅为左侧胸水者。这是由于胸腔负压导致腹水经过脑肌

缺损处进入胸腔有关。偶尔当腹水形成率等于其进入胸腔的速率时，患者

可仅有胸水而无腹水。

3.黄疸巩膜皮肤黄染、尿色深、胆红紊尿，常由于肝细胞排泌胆红

素功能衰竭，是严重肝功能不全的表现。引起黄疸的其他因素还有:①溶血:

以非结合胆红素升高为主;②肝肾综合征:胆红素在肾脏排出受阻，以结合

胆红素升高为主;③细菌感染（自发性腹膜炎、尿路感染）:导致胆汁瘀积，结

合胆红素升高为主。如短期内出现深度黄疸，酒精性肝硬化者要考虑、合

并酒精性肝炎;其他患者应排除合并急性病毒性肝炎、胆总管结石和肿瘤引

起的胆管梗阻。

4.发热常为持续性低热，38-38.5℃,除在酒精性肝硬化病人要考

虑酒精性肝炎外，其余均应鉴别发热是由于肝硬化本身（对致热性激素灭活

降低），还是细菌感染引起。

5.贫血与出血倾向由于上述原因（见病理生理）患者可有不同程度的

贫血，粘膜、指甲苍白或指甲呈匙状。并有头昏、乏力等表现。凝血功能

障碍可导致患者有出血倾向，常出现牙跟、鼻腔出血，皮肤和粘膜有瘀点、

瘀斑和新鲜出血点。

6.女性化和性功能减退前者表现为男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌和

体毛分布改变。这是由于外周组织雄激素转化为雌激素加快所致。口服螺

内酯降低血浆中睾酮浓度和肝脏雄激素受体活性也可引起男性乳房发育。

性功能减退表现为阳萎（男性）、闭经（女性）和不育。

7.腹部检查除腹水外尚可见腹壁静脉和胸壁静脉显露及怒张，血流

以脐为中心向四周流向，偶可见脐周围静脉突起形成水母头状的静脉曲张

以及在腹壁曲张静脉上有连续的静脉杂音。脾脏一般为中度肿大，有时为

巨牌。肝脏早期肿大，晚期缩小、坚硬.表面呈结节状，一般无压痛。胆汁

瘀积和静脉回流障碍引起的肝硬化晚期仍有肝肿大.

［实验室检查］

（一）血常规肝功能代偿期血常规多在正常范围内。在失代偿期，由于

出血、营养失调和脾功能亢进等因素而发生轻重不等的贫血。在脾功能亢

进时，血白细胞及血小板均见降低，其中以血小板降低尤为明显。骨髓涂

片可见造血细胞增生，粒细胞核有左移现象。

（二）尿液检验

I尿常规检查肝功能代偿期，尿常规-般无明显变化。乙型肝炎肝硬

化合并乙肝相关性肾炎时尿蛋白阳性o

2.尿胆原及胆红素检查由于肝功能减退，肝脏不能将来自肠道的尿

胆原变为直接胆红素;又由于侧支循环的建立，尿胆原可直接到达体循环而

从尿中排出，故尿中尿胆原增加。胆汁瘀积引起的黄疸尿胆红素阳性，尿

胆原阴性。

3尿中17-酮类固醇和17-羟类固醇的排出量明显减少，而雌激素及酚

类固醇的排出量高于正常。

4尿钠腹水患者尿钠排出降低，肝肾综合征时<10mmol/L,尿钠/

尿钾<；lO

（三）肝功能试验

1.胆红素代谢肝功能代偿期，多不出现黄疸。在失代偿期，约半数以

上患者出现黄疸，血清结合胆红素与总胆红素含量均有升高。

2.脂肪代谢肝功能代偿期，血中胆固醇多正常正常水平。在肝硬化

代偿期或失代偿期，空腹和餐后血清结合胆酸均高于正常值。由于肝脏有

病损时肝血流量减低及肝细胞功能障碍，使肝脏对门静脉血中的胆汁酸摄

取减少;另一方面，由于

门-体分流，门静脉血中的胆汁酸直接进入体循环，从而导致胆汁酸代

谢的异常。

3.蛋白质代谢血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变化，在肝功能

明显降低时，白蛋白合成减少。同时损伤的肝细胞不能清除从肠道来的抗

原，或后者经过门体分流直接进入体循环，刺激脾脏中B淋巴细胞产生抗

体，形成高球蛋白血症。因此血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白与

球蛋白比例降低或倒置。蛋白电泳可显示白蛋白降低，Y-球蛋白显著增

高，白-球蛋白轻度升高。血清前白蛋白(prealbumin)也由肝脏合成，当肝

细胞受损伤尚未引起血清白蛋白下降时，血清前白蛋白则己明显下降。

肝硬化患者可下降50%左右。

4.肝纤维化的检测

(1)血清III型前胶原肽(PHIP):是细胞内合成的III型前胶原分泌至细胞

外后受内切肽酶切去的氨基端肽，其浓度升高反应III型胶原合成代谢旺盛,

故血清PIIIP升高主要反映活动性肝纤维化。

(2)IV型胶原:检测指标有血中IV型前胶原竣基端肽(NC-I)及氨基端肽

(75-IV型胶原)。肝纤维化时IV型胶原升高，两者相关性较好。

(3)层粘连蛋白(laminin):是基底膜的主要成分，血清层粘连蛋白升高，

说明其更新率增加，与肝纤维化有良好的相关性。

(4)脯氨酰羟化酶(pH):是胶原纤维生物合成的关键酶，肝硬化时血清

pH增高。

(5)透明质酸(HA):是大分子葡萄胺多糖，肝硬化时血清HA增高。

(6)金属蛋白酶抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP):由

活化的星状细胞分泌TIMP-I,抑制胶原降解。已发现在肝硬化前期和肝硬

化患者中TIMPI浓度升高。

上述肝纤维化指标受多种因素影响，特异性不高，联合检测结果有助

于诊断。

5.定量肝功能试验

(I)口那朵氟氯(ICG)试验ICG静脉注射后，由肝脏选择性摄取，排入胆

汁，而不从肾脏排出，也不参与肠肝循环，因此一般认为此试验是临床初

筛肝病患者最有价值和最为实用的试验。剂量为0.5mg/kg,15分钟后测

定其潴留率。正常值为7.86±4.34%。肝硬化尤其是失代偿期的患者，

滞留率明显增高(>；10%)o

(2)利多卡因代谢物生成试验(MEGX):利多卡因经静脉注入后，由肝脏

P450酶系统代谢，生成乙基甘氨酸二甲基乙酸(MEGX),其血浓度迅速上

升，注射后15分钟达到平台相。测定血中MEGX浓度可准确反映肝细胞

的贮备功能，与肝硬化的预后有良好相关性。剂量lmg/kg,正常人注射

利多卡因后30分钟MEGX的血浓度减去注射前的血浓度为90ug/ml以上,

肝硬化患者明显降低，失代偿者大多在30-40Ug/ml。低于10口g/ml为

进行肝移植的指征。

其他的定量肝功能试验包括氨基比林呼气试验、半乳糖耐量试验、色

氨酸耐量试验、咖啡因清除试验等。

6.血清酶学试验

(1)转氨酶:肝细胞受损时，血清丙氨酸转氨酶(ALT)与天冬氨酸转氨酶

(AST)活力均可升高，一般以ALT(仅存在于胞质内)升高较显著。肝细胞严

重坏死时，则AST(在胞质和线粒体内均有)可高于ALT。酒精性肝硬化时

AST/ALT>2.0(正常值0.6)。

(2)腺昔脱氨酶(ADA):为核酸分解酶，广泛分布于肝、肾、肌肉等组

织。慢性肝病尤其是肝硬化时，ADA阳性率明显高于转氨酶;阻塞性黄症

时ADA正常或仅轻度升高，故有助于黄疸的鉴别诊断。

(3)胆碱酯酶(ChE):肝硬化失代偿期ChE活力明显下降，其降低程度与

血清白蛋

白大致平行，若ChE极度降低者示预后不良。

⑷Y-谷胺酰转肽酶(Y-GT):90%肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬

化升高明显(Y-GT/AKP>2.5)。合并肝癌时明显升高。

(5)碱性磷酸酶(AKP):70%肝硬化病人升高.合并肝癌时明显升高。

7.凝血酶原时间早期非活动性肝硬化的血浆凝血酶原时间多正常，

而在晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时则明显延长。

8.甲胎蛋白(AFP)肝硬化时血中AFP也可增高，在活动性肝硬化时

增高尤为显著，AFP的增高表示有肝细胞再生。用放免法测定一般在200

Ug/L以下。当肝功能好转后，AFP逐渐下降至正常。如持续升高，应

疑有肝癌合并存在。9免疫学检查肝硬化时血清IgG、IgA、IgM均

可升高，一般以IgG增高为最显著，与Y球蛋白增高平行，可有非特异性

自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体等。由乙型肝炎引起的肝硬化，其

乙肝病毒标记可阳性，应检测HBsAg、HBcAblgM和IgG,HBeAg、HBeAb

和HBV-DNA,了解有无病毒复制。丙型肝炎引起者有抗HCV抗体阳性，

乙肝合并丁型肝炎者抗HDV阳性.

(四)腹水检查有腹水者应作腹腔穿刺，检查腹水的性质，包括颜色、

比重、蛋白含量、细胞分类、腺甘脱氨酶(ADA)、血与腹水LDH、细菌

培养及内毒素测定。还应测定血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),如>llg/L

提示门静脉高压。腹水培养应在床旁进行，使用血培养瓶，包括需氧、厌

氧两种。每个培养瓶接种的腹水至少10ml。

(五)实时超声检查是肝硬化病人的常规检查，可早期发现原发性肝

癌。可测定肝脏脾脏大小、腹水及估计门脉高压。肝硬化时肝脏左叶增大、

尾叶增大而右叶萎缩。肝实质回声增强、不规则、反射不匀，为弥漫性病

变。门脉高压者有脾肿大、门静脉直径〉15mm（特异性100%，敏感性50%）。

90%门脉高压病人显示侧支血管存在，大多位于冠状静脉、脐及脐周静脉，

在脾区可形成脾肾分流。多普勒超声可显示门脉血流速度减慢，门脉分支

内同时存在向肝和逆肝血流。

（六）食管钢餐X线检查食管静脉曲张时•，由于曲张的静脉高出粘膜，

领剂在粘膜上分布不均匀而呈现虫蚀状或蜓蚓状充盈缺损以及纵行粘膜

皱袋增宽。胃底静脉曲张时，吞领检查可见菊花样缺损。

（七）胃镜检查通过胃镜可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张,

了解其曲张程度与范围，有助于上消化道出血的鉴别诊断。胃镜检查静脉

曲张的正确率较X线检查高。

（八）放射性核素检查99mTC_经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能

间接反映门静脉高压和门体分流程度，对诊断有一定意义，正常值0.26,

肝硬化病人一般在0.6以上。伴门脉高压者常

（九）计算机X线断层扫描（CT）对本病有一定的诊断价值。早期肝硬

化CT图像显示有肝肿大，晚期肝缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶

比例失调，右叶常萎缩，左叶及尾叶代偿性增大，外形因纤维瘢痕组织的

收缩、再生结节隆起及病变不均匀的分布而呈不规整，凹凸不平。肝密度

降低、增强后可见肝内门静脉、肝静脉、侧支血管和脾肿大，从而肯定门

脉高压的诊断。也可见脾周围和食管周围静脉曲张、腹水、胆囊和胆总管

等。对于原发性肝癌的鉴别十分有用。

（十）磁共振成像（MRI）磁共振成像与CT相似，能看到肝外形不规则，

肝左、右叶比例失调、脂肪浸润、腹水及血管是否通畅。如有脂肪浸润则

T1值增高可达280-480时，在图像上呈暗黑色的低信号区。肝硬化门脉

压力升高，脾肿大，脾门处静脉由张，如有腹水，则在肝脾周围呈带状低

信号区。对鉴别肝硬化结节和肝

癌结节更优于CT检查。

（十一）肝活组织检查是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。还可进行病

因诊断。在严格掌握指征的情况下进行肝穿刺，采取肝活组织作病理检查,

不仅有确诊价值，同时也可了解肝硬化的组织学类型、肝细胞损害和结缔

组织形成的程度，有助于决定治疗和判断预后。凝血酶原时间延长及有腹

水者可经颈静脉、肝静脉作活检，安全无并发症。

（十二）腹腔镜检查肝脏表面有大小不等的结节，结节之间有宽狭不

等的小沟，肝脏边缘较钝，脾脏多数能见到，如伴有肝周围炎或脾周围炎

时则肝脏与腹壁或脾脏与腹壁间有广泛的粘连。膈肌、圆韧带、镰状韧带

与腹膜上的血管增多，表示有门静脉高压。此外，在腹腔镜直视下还可采

取肝活组织作病理检查，其诊断准确性优于盲目性肝穿。

（十三）选择性肝动脉造影术可反映肝硬化程度、范围和类型，对肝

硬化与原发性肝癌的鉴别有一定价值，但不直作常规检查。

（十四）门静脉造影临床常用的门静脉造影法有三种，即经脾门脉造

影、经肠系膜上动脉造影和经皮经肝门静脉造影，而以后者对门静脉高压

及其侧支循环的形态学与血液动力学的诊断为最优，对胃、食管静脉曲张

发生的部位、曲张程度的显示为其他造影法所不及，但亦不宜作为常规检

查方法。

（十五）门静脉测压经颈静脉插管测定肝静脉楔入压及肝静脉游离压,

两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG）,代表门静脉压力。

［并发症］

肝硬化往往因并发症而死亡，主要并发症如下：

（一）肝性脑病肝性脑病是最常见的死亡原因。

（二）上消化道大量出血肝硬化上消化道出血大多数由于食管胃底静

脉曲张破裂，但还应考虑其他因素如并发消化性溃疡、门脉高压性胃病、

急性出血糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等。静脉曲张破裂出血可因粗

糙食物、化学性剌激及腹内压增高等因素而引起，常表现为呕血与黑类。

若出血量不多，可仅有黑粪。大量出血则可致休克，并诱发腹水和肝性脑

病，甚至死亡。出血后原来肿大的脾脏可缩小，甚至不能触及。

（三）感染肝硬化患者由于脾功能亢进，机体免疫功能减退而抵抗力

降低，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机

会，故易并发各种感染如支气管炎、肺炎、结核性腹膜炎、胆道感染、自

发性腹膜炎及革兰阴性杆菌败血症等。自发性腹膜炎是指肝硬化患者腹腔

内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染，发生率可占肝硬化的3%-10%o其

原因为肝硬化时病人肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌

发生易位经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。由于患者网状内皮

系统活性减弱，以及腹水抗菌能力降低，可发生自发性细菌性腹膜炎。典

型病例有发热、腹痛与腹壁压痛和反跳痛，血白细胞可有增高，腹水混浊，

呈渗出液。腹水内中性粒细胞>250*106/L,腹水培养可有细菌生长，W

溶解物试验常阳性。少数病例无腹痛或发热，表现为低血压或休克、顽固

性腹水或进行性肝功能衰竭。

（四）原发性肝癌约10%-25%肝硬化病人可发生原发性肝癌，特别是

乙型肝炎、丙型肝炎、血色病引起的肝硬化和酒精性肝硬化，有下列情况

时应考虑并发肝癌的可能性:①在积极治疗下，病情仍迅速发展与恶化;②

进行性肝肿大;③无其他原因可解释的肝区痛;④血性腹水的出现;⑤无其他

原因可解释的发热;⑥甲胎蛋白持续性或进行性增高;⑦实时超声或放射性

核素肝扫描检查发现占位性病变。

（五）肝肾综合征（hepatorenalsyndrome.HRS）是终末期肝硬化最常见

而严重的并发症。由于肝硬化病人内脏动脉扩张，造成有效血容量不足，

反射性激活肾素-血管紧张素和交感系统产生肾内血管收缩。早期通过肾内

合成扩血管因子还能维持正常血供。晚期肾内扩血管因子如前列腺素合成

减少，而缩血管因子合成增加，造成肾内血供降低，产生HRS。其特征为

少尿（<500ml/d）或无尿、氮质血症（血清肌醉〉132.6Umol/L或24小

时肌酎清除率<40ml/min）、低血钠（<130mmol/L）与低尿钠（<10

mmol/L）o肾脏无器质性病变，故亦称功能性肾功能衰竭。其发病与下列

因素有关:①大量腹水时或因进食减少、呕吐、腹泻、利尿剂应用不当，使

循环血容量减低，肾脏有效血容量减少，肾小球滤过率及肾血浆流量下降;

②肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清除力减弱，加重了肾的损害；

③内毒素血症。

（六）肝肺综合征其定义为进展性肝病伴肺内血管扩张和呼吸室内空

气时肺泡-动脉氧差增加（>2却Om口nmHg舌力。失代偿的肝硬化病人

中约有50%动脉氧分压降｛低民（63。70mmnmHg刮）。发生可能的因素

有:①肺内动静脉瘦形成；②胸腹水压迫引起的通气障碍;③气体弥散功能

下降:由于间质水肿、肺毛细血管扩张、红细胞与氧的亲和力下降。作对比

增强心脏超声可协助诊断HPSo

（七）门静脉血栓形成约10%结节性肝硬化可并发门静脉血栓形成。

血栓形成与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎

等因素有关。如血栓缓慢形成，局限于肝外门静脉，且有机化，或侧支循

环丰富，则可元明显临床症状。如突然产生完全性梗阻，可出现剧烈腹痛、

腹胀、便血、呕血、休克等。此外，脾脏常迅速增大，腹水加速形成，并

常诱发肝性脑病。

［诊断和鉴别诊断］

（一）诊断应详细询问肝炎史、饮酒史、服药史、输血史及家族遗传性

疾病史。作相关检查以排除及确定病因诊断，如应作病毒性肝炎标志物排

除由肝炎引起的肝硬化。怀疑Wilson病应检查角膜K-F环，测定血清铜

蓝蛋白、尿铜、血铜等。根据上述临床表现逐条对病人进行检查，确定是

否存在门脉高压和肝功能障碍表现。肝功能试验中，血清白蛋白降低、胆

红素升高、凝血酶原延长提示肝功能失代偿。

下列几点可能有助于早期诊断：

1.对于病毒性肝炎、长期营养缺乏，长期饮酒、慢性肠道感染等患者，

必须严密随访观察，必要时作肝活检以期旱期诊断。

2.对于原因不明的肝肿大，特别是肝质地坚实、表面不光滑者，必须

采用各种方法包括超声波、腹腔镜、肝活组织检查等来确定其性质。肝脾

均大者，则肝硬化的可能性更大.

（二）鉴别诊断须考虑：

1.其他原因所致的肝肿大，如慢性肝炎、原发性肝癌和肝脂肪浸润等。

2.其他原因所致的脾肿大，特别是所谓特发性门静脉高压（斑潜综合

征），其病理为肝内窦前性门脉纤维化与压力增高，临床表现为脾肿大、

贫血、白细胞与血小板减少、胃肠道反复出血等。晚期血吸虫病也有窦前

性肝内门静脉阻塞和高压、脾功能亢进和腹水等表现，应注意鉴别。

3.其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性溃疡、胃炎等。

4其他原因所致的腹水症，特别是缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹

膜癌肿及卵巢癌。卵巢癌中特别是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水为主要

表现，腹水也为漏出液性质，有时可造成鉴别诊断上的困难，腹腔镜检查

对诊断很有帮助。

5其他原因引起的神经精神症状如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒所引起

的昏迷，须与肝性脑病相鉴别。

［预后］

取决于病人的营养状况、有无腹水、有无肝性脑病、血清胆红素和白

蛋白水平以及凝血酶原时间（表18-40-1）。还与病因、年龄和性别有关。-

般说来，病毒性肝炎引起的肝硬化预后较差;年龄大者，男性预后较差。

Child-PughC级病人预后较差。如再出现肝肾综合征、肝性脑病、合并食

管静脉大出血、严重感染等则病情危急，预后极差。

［治疗］

肝硬化的治疗应该是综合性的。首先针对病因进行治疗，如酒精性肝

硬化者必须戒酒;代偿期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治疗。晚期则主

要针对并发症治疗。

(一)一般治疗

1.休息肝功能代偿期病人可参加一般轻工作。肝功能失代偿期或有并

发症者，须绝对卧床休息。

2.饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。严

禁饮酒。脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多。如肝功能显著减退或有肝性

脑病先兆时应严格限制蛋白质食物。有腹水者，应予少钠盐或无钠盐饮食。

有食管-胃底静脉曲张者，应避免进食坚硬、粗糙的食物。

(二)药物治疗

1.抗纤维化药物

(1)秋水仙碱:剂量lmg/d,每周服5天，主要用于血吸虫病引起者。

其作用机制是抑制胶原的聚合。

(2)肾上腺皮质激素:有抗炎和抑制肝脯氨酸羟化酶作用而抑制胶原合

成。但它也可以抑制胶原酶活性。故仅用于自身免疫性慢性肝炎。

(3)中药:如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄黄的复方制剂

用于早期肝硬化治疗，据研究报道有一定的抗纤维化作用。据报道干扰素

Y和a也有抗纤维化作用。

2.保护肝细胞药物用于有转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。

(1)熊去氧胆酸:口服250mgBidl-3月。通过减轻胆盐毒性，减少细胞

毒T所致小叶坏死、抑制免疫球蛋白和细胞因子，有保护肝细胞作用，主

要用于原发性胆汁性肝硬化。

(2)甘草甜素:有抗炎、免疫调节、抗纤维化、保护肝细胞膜作用。副

作用为水纳潴留，宜用于早期肝硬化病人。

(3)还原型谷胱甘肽:0.6-1.2g加入葡萄糖液中静脉滴注2-4周，或

肌注0.6g/do它是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸组成的含筑基胱肽物质，

能提供筑基、半脱氨酸维护细胞正常代谢，能与毒性物质结合，起解毒作

用。

3.维生素类维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用。常用者

有酵母片、复合维生素B制剂等。维生素C有促进代谢和解毒作用，每

次0.2g，日3次。慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。

有凝血障碍者可注射维生素K1。维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，

用于酒精性肝硬化病人的治疗。

(三)腹水的处理由于病人对水、钠耐受的情况和利尿反应各不相同，

将肝硬化腹水病人分为三型，以利于选择治疗方法，估计疗效及预后。

I型:多是初发小量腹水病人。经休息、限钠、停利尿药，在数天至2周

发生自发性利尿，腹水逐渐消退。此型患者的血纳>130mmoL/L,尿钠

90-50mmol/24h,尿钠/尿钾>2,自由水清除率(CH20)>lml/min,肾

小球滤过率(GRE)和肾血浆

流量(RPF)均正常。提示患者对水、钠均耐受。治疗时不必严格控制水

的摄入，而抗醛固酮类利尿剂可加速腹水消退。

II型:多为中量腹水，常在摄入过多钠盐时发生。经上述处理并不发生

自发性利尿。此型患者的血钠〉130mmoL/L,尿钠40-50mmoL/d,尿钠

/尿钾<2，但>1,

CH2O>lml/min,GRF和RPF在正常范围。多数病例对抗醛固酮类

利尿药，或

联合使用排钠利尿药有效，利尿期间不必严格限制饮水。提示患者对

钠耐受差，但对水尚能耐受。

III型多为大量腹水持续在3个月以上，即所谓"顽固性腹水"。此型病

人的血钠<130mmovL,尿钠<10mmol/d,尿钠/尿钾<1,CH20

<lml/min,GRF

和RPF均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。顽固性

腹水，可分为利尿剂耐药性和难治性腹水。前者定义为腹水难以消退或消

退后，由于对限钠(50mmol/d)和利尿剂治疗缺少反应(用螺内酯400mg/d,

吠塞米160mg/d,连续4天,体重减轻<200g/d,尿钠排泄<

50mmol/d),而不能防止复发者。后者为腹水难以消退或消退后很快复发，

利尿剂治疗效果不佳，需考虑其他治疗方法。

1.腹水的一般治疗

(1)消除诱因:如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞、并

发原发性肝癌等。

(2)控制水和钠盐的摄入:钠的摄入量限制在88mmol/d,水的摄入量应

限制在IL/d。如有稀释性低钠血症(<120mmol/L),应限制水的摄入量

300-500ml/d。经低钠饮食和限制入水量4天后,体重减轻小于1kg者应

给予利尿剂治疗。

(3)利尿剂的应用:利尿剂的使用应从小剂量开始，以最小剂量达到每天

减轻体重300-500g(无浮肿者)或800-1000g(有下肢水肿者)。首选醛固酮

拮抗剂螺内酯，开始时100mg/d，根据利尿反应(称体重、计尿量)每3-5天

增加lOOmg,直到最大剂量400mg/d。常与伴利尿剂(吠塞米)合用，起始

剂量40mg/d,可增加到160mg/d。利尿剂的副作用有水电解质紊乱、

肾衰、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、低钠血症(血钠

<120rnrnoL/L),肌酶>120umol/L应停用利尿剂。

(4)提高血浆胶体渗透压对于低蛋白血症病人，每周定期输注白蛋白、

血浆可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。

2.顽固性腹水的治疗

⑴排放腹水、输注白蛋白:如①无肝性脑病，上消化道出血、感染;②

ChildA、

B级;③凝血酶原时间>40%，血小板计数>40*109/L;可于1-2

小时内抽排腹水4-6L,同时补充白蛋白6-8g/L腹水。一次排放后有腹

水可重复进行。该方法腹水消退率96.5%,消除后用螺内酯维持治疗腹水.

再出现率明显下降。

(2)自身腹水浓缩回输术:一般于2-3小时内放腹水5000-10000ml,

经超滤、或透析浓缩8-10倍，去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收

腹水中蛋白等成分，通过外周静脉回输给病人。术后尿量明显增加，腹水

明显消退。有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严重凝血障碍、感

染性或癌性腹水者不宜作此治疗。

(3)腹腔-颈内静脉分流术:采用有单向阀门的硅胶管(Leveen管)，其-

端固定于腹腔内，另一端固定于颈内静脉。腹水可从导管的侧孔吸人，通

过导管和单向阀而引流于颈内静脉，因有单向阀门，使颈内静脉血流不会

倒流入腹腔。应用此法可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、

醛固酮水平下降，但可出现DIC、败血症、低血压(由于内毒素)及导管堵

塞等并发症。

(4)胸导管颈内静脉吻合术:对难治性腹水有一定疗效，减轻由于淋巴

回流增加引起的胸导管高压扩张状态。可出现淋巴瘦、喉返神经损伤等并

发症。

(5)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):仅用于排放腹水治疗元效的顽固

性腹水、肝性胸水及伴肾功能不全者。治疗有效率为50%-92%o术后

门静脉压力降低，对利尿剂反应改善，尿量明显增加，腹水消退较快。副

作用有肝性脑病和肝功能减退。

(6)肝移植

(四)食营-胃底静脉破裂出血的处理食管-胃底静脉破裂出血是肝硬化

的一种严重并发症和主要死亡原因，应予积极抢救。措施如下：

I.卧床休息、禁食，密切观察血压及脉率。烦躁不安者可给以异丙嗦

或地西洋(安定)。禁用吗啡或度冷丁。

2.大量出血可致失血性休克，并进一步加重肝细胞损害，诱发肝性

脑病，故应立即输入右旋糖酎或新鲜血，纠正低血容量。后者含有较多的

凝血因子，有利于止血。

3.急性出血的药物治疗

(1)血管加压素:国内常用垂体后叶素，有效剂量为0.4U/min,持续静

脉点滴，通过收缩内脏小动脉平滑肌降低门静脉血流量，从而降低压力。

有四项临床随机对照研究(RCT)结果提示与安慰剂组相比，该药对于止血

是有效的，其综合效果的POR为0.22(95%。为0.12-0.43)。由于其可引

起体循环血管收缩，有2/3患者出现包括心肌缺血在内的并发症，如合并

使用硝酸甘油则可减少些副作用，特利加压素(terlipressin)是人工合成的

3-甘氨酰赖氨酸加压素，在体内缓慢释放转化为血管加压素，有较长的半

衰期，能维持血中低浓度活性成分，有较明显的降低门静脉压力、增加肾

血流量的作用，毒副作用少。7项RCT(443人)meta分析的结果提示，与

安慰剂相比特利加压素对于死亡率的相对危险度为340%,其止血效果同

生长抑素和硬化剂疗法。

(2)生长抑素及其类似物奥曲肽:这类药物通过收缩内脏血管和对抗胰

高糖素降低肝硬化病人内脏血流量，从而降低门静脉压力和不成对动脉血

流量，可以减少奇静脉血流、降低曲张静脉内压，从而控制急性出血。生

长抑素首剂250ug静脉推注后，3mg加入补液中以250Rg/小时连续静

脉内滴注。奥曲肽注是人工合成的8肽，半衰期延长，使用100ug静脉推

注，25-50ug/h静脉滴注，不良反应

少。包括13项RCT的meta分析对奥曲肽与其他疗法相比，对控制

食管静脉出血效果分析显示，奥曲肽组再出血率较其他疗法明显降低(19%:

32%),对于生存率无明显影响。

4.三腔管填塞采用三腔管气囊填塞胃底部粘膜下静脉，使血液不流

向破裂的食管静脉而达到止血目的，暂时止血效果肯定。长时间压迫会导

致食管壁坏死、穿孔，压迫后应于6-12小时内进行内镜下治疗，压迫时

间最长不能超过24小时。

5.内镜下治疗包括内镜下曲张静脉圈套术(endoscopicvarixligation,

EVL)和硬化剂注射疗法。肝硬化上消化道大出血病人在经纠正休克、药物

控制出血后应作内镜检查明确诊断。如出血由食营静脉出血所致，应同时

作内镜下治疗。出血已停止者行圈套术预防再出血，即用弹性皮圈或尼龙

线在内镜装置下套扎曲张静脉，造成曲张静脉结扎后坏死，于10-14天

脱落，局部无深溃疡形成，并发症少。2周后再作内镜检查，如还有剩余

小的曲张静脉则作硬化剂注射。硬化剂疗法主要用于内镜检查时有活动性

出血者，常用1%乙氧硬化醇注射于出血血管内，直接止血并造成血管闭

塞，止血率达副作用有发热、胸骨后疼痛、食管溃疡等。对胃底

90%0

静脉曲张出血的最好止血方法为内镜下注射组织粘合剂histoacryl或

bucrylate,这是一种快速固体化的水样物质，与血液接触后几秒即时产生

聚合和硬化，能有效地闭塞血管和控制由张静脉出血注射时也可同时加

入凝血酶，疗效更佳。

6.经皮经月干栓塞术(percutaneoustranshepaticembolization,PTE)术

前先用镇静剂，局麻后作肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃

左或胃短静脉，并注入栓塞剂如高渗葡萄糖、无水酒精或海绵等，切断食

管曲张静脉的血流。此方法在内科常规治疗无效时可考虑选用。对活动期

出血特别是胃静脉由张出血可紧急做PTE,亦可在止血后为防止再出血择

期做PTE;肝功能不良的肝硬化不适宜手术的病例或先做PTE,待肝功能

好转后择期手术。并发症有腹腔内出血、肝被膜下血肿、门静脉血栓形

成等。

7.经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugularintrahepatic

portosystemicshunt,TIPS)以介入放射学的方法在肝内建立门静脉与肝静

脉主要分支间分流通道，即经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静

脉之间架桥，此疗法降低门脉压较显著，创伤较小，较安全，在局麻下进

行快速简便，对肝功能影响小，适用于一些危重和失去手