执业医师外科学疼痛治疗

执业医师外科学疼痛治疗

第十六章疼痛治疗

第一节概述

疼痛治疗（painmanagement）的含义是对各种原因所致的疼痛以及某些神经血管功能

障碍疾病或体征，采用药物和（或）神经阻滞等各种综合方法进行治疗，以达到缓解或消

除症状，提高病人生活质量的目的。因此，疼痛治疗并不局限于镇痛，还包含通过各种治

疗措施改善局部或全身功能状态。疼痛治疗不仅是对症治疗，还应有针对病因的治疗措

施。但应明确，疼痛治疗范围并不包括所有疼痛。对某些疼痛如急腹症的疼痛、良性肿瘤

病人的疼痛等，在明确诊断之前不能盲目进行单纯镇痛治疗，以免掩盖病情。

目前在国际上，疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。因此，

疼痛治疗是现代医学的一个重要组成部分，并已逐渐发展成为疼痛治疗学。国际疼痛研究

协会（in-ternationalassociationforthestudyofpain,IASP）根据规模的大

小、有无不同专业医师参加等，将疼痛治疗机构分为以下三类：①多学科性疼痛研究治疗

中心；②多学科性疼痛治疗中心；③疼痛门诊。

第二节疼痛发生的机制

疼痛发生的机制尚不完全清楚。一般认为神经末梢（伤害性感受器）受到各种伤害性刺

激（物理的或化学的）后，经过传导系统（脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉。同时，中

枢神经系统对疼痛的发生及发展具有调控作用。

（一）伤害性感受器（nocieeptor）

包括感觉神经的游离端、终末神经小体和无施万鞘的末梢轴索。根据身体分布的部位及

接受刺激的不同，可将伤害性感受器分为皮肤、肌、关节和内脏伤害感受器。由这些感受

器将接收到的刺激传到脊髓，进而通过上行传导束传人大脑，形成疼痛感觉。

（-）疼痛

在末梢的传导疼痛通过细的有髓鞘的Aa和无髓鞘的C传导神经纤维来完成。

其中有髓鞘的A.纤维传导速度快，传导针尖样刺痛和温度觉；无髓鞘的C纤维传导速度

慢，传导钝痛和灼热痛。疼痛通过Aa纤维和C纤维传导至脊髓后角的T细胞

（transmissioncell）,兴奋后的T细胞再通过脊髓丘脑束将疼痛传导到脑。粗神经纤

维不直接传导痛觉，但由其传人的冲动可通过"闸门”机制抑制痛觉向中枢的传导。另外，

由脑干网状结构发出的与疼痛有关的下行抑制通路，主要通过缝际核产生的5-羟色胺，

以及网状结构产生的脑啡肽和内啡肽，使脊髓后角的传入信号减弱。

（三）疼痛在中枢的传导

主要有两条途径：①经脊髓丘脑束到丘脑再逐渐传至大脑度层，使机体感知疼痛的有无

和发生部位；②经脊髓网状系统传至脑干网状结构、丘脑下部及大脑边缘系统，引起机体

对疼痛刺激的情绪反应和自主神经系统的反应。

(四)疼痛的感知和识别

疼痛冲动传人中枢后，其感知和识别需要经过整合及分析。其中，中央回负责感知疼痛

部位；网状结构、大脑边缘系统、额叶、顶叶、颗叶等广泛大脑皮质负责综合分析，并对

疼痛产生情绪反应，发出反射性或意识性运动。i除了上述疼痛机制外，近年来的研究表

明，外周敏化和中枢敏化过程在疼痛的发生机制中起着重要作用。

1.外周敏化(peripheralsensitization)

在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多

种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释

放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是"外周敏化”过程。

外周敏化发生后可表现为：①静息疼痛或自发性疼痛(spontaneouspain)：指在无外

周伤害性刺激情况下所产生的痛觉，系由外周伤害性感受器自主激活所致；②原发性痛觉

过敏(prima-ryhyperalgesia)：尽管疼痛刺激轻微，但疼痛反应剧烈，系因感受器对

伤害性刺激反应过强所致；③异常疼痛(allOdynia)：受非伤害性刺激如轻压时即可引

起疼痛。

2.中枢敏化(centralsensitization)

组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械

刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是因疼痛发生后，中枢神经系统发生可

塑性(plasticity)变化，脊髓背角神经元兴奋性增强,呈现"止扬(wind-up)〃效应,

也即中枢敏化过程。1在疼痛传递过程中，有许多神经递质作用于脊髓的多种受体。其

中，N一甲基一D-f］冬细酸(NMDA)受体与脊髓背角的"上扬”效应、中枢敏化的发生以及

外周感受区域的扩大等现象密切相关。

第三节疼痛对机体的影响

1.精神、情绪反应

短期急性疼痛可导致病人情绪处于兴奋、焦虑状态；长期慢性疼痛可导致抑郁，对环境

淡漠，反应迟钝。

2.神经内分泌及代谢

疼痛刺激可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、

皮质醇、醛固酮、抗利尿激素等。由于促进分解代谢的激素分泌增加，合成代谢激素分泌

减少，使糖原分解和异生作用加强，从而导致水钠潴留，血糖水平升高，酮体和乳酸生成

增加，机体呈负氮平衡。

3.心血管系统

疼痛可兴奋交感神经，使病人血压升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。这些

变化对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神

经兴奋，引起血压下降，心率减慢，甚至发生虚脱、休克。疼痛常限制病人活动，使皿流

缓慢，血液粘滞度增加，对于深静脉血栓的病人，可能进一步加重原发疾病。

4.呼吸系统

腹部或胸部手术后疼痛对呼吸功能影响较大。疼痛引起肌张力增加及膈肌功能降低，使

肺顺应性下降；病人呼吸浅快，肺活量、潮气量、残气量和功能残气量均降低，｛通气/

血流比例下降，易产生低氧血症等。由于病人不敢用力呼吸和咳嗽，积聚于肺泡和支气管

内的分泌物不易排出，易并发肺不张和肺炎。

5.消化系统

疼痛可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲不振。

6.泌尿系统

疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿无力，同时由于反射性肾血管收缩，垂体抗利尿激素分

泌增加，导致尿量减少。较长时间排尿不畅可引起尿路感染。

7.骨骼、肌系统

疼痛可诱发肌痉挛而进一步加重疼痛。同时，由于疼痛时交感神经活性增加，可进一步

增加末梢伤害感受器的敏感性，形成痛觉过敏或异常疼痛。

8.免疫系统

疼痛可引起机体免疫力下降，对预防或控制感染以及控制肿瘤扩散不利。

9.凝血机制

对凝血系统的影响包括使血小板粘附功能增强、纤溶功能减弱，使机体处于高凝状态。

第四节疼痛的分类

疼痛的分类尚无统一标准，临床上常用的有以下几种：

1.按疼痛的神经生理机制可分为：①伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的

躯体痛和内脏痛；②非伤害感受性疼痛：包括神经病理性疼痛(neuropathicpain)和精

神性或心理性疼痛(psychogenicpain)。神经病理性疼痛指神经系统本身病变所导致的

疼痛。其中，疼痛发源于脊髓或脑时，称之为中枢性疼痛(contra!pain),；发源于末

梢神经时，则称之为末梢性疼痛(peripheralpain)。精神性疼痛指无明确的伤害性刺

激及神经性原因的疼痛。

2.按疼痛持续时间可分为：①急性疼痛(acutepain)：如发生于创伤、胃肠道穿孔和

手术后的疼痛等；②慢性疼痛(chronicpain)：如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。

3.按疼痛在躯体的解剖部位可分为：头痛，颌面痛，颈项痛，肩、上肢脂，胸痛，腹

痛，腰背痛，盆腔痛，下肢痛，肛门、会阴痛。

4.按疼痛的发生深浅部位可分为：①浅表痛：位于体表皮肤或粘膜；②深部痛：内脏、

关节、胸膜、腹膜等部位的疼痛。

5.按疼痛的表现形式可分为：①局部痛；②放射痛；③牵涉痛等。

6.按疼痛的性质可分为：①刺痛；②灼痛；③酸痛；④胀痛；⑤绞痛等。

第五节疼痛的测定和评估疼痛作为•种主观感觉，要客观判定疼痛的轻重程度比较困

难。目前常用的方法有：

1.口诉言词评分法(verbalratingscales,VRS)

通过病人描述自身感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级：①无痛；②轻微疼痛；③中

度疼痛；④剧烈疼痛。此法虽很简单，病人也易理解，但不够精确。

2.视觉模拟评分法(visualanalOgscales,VAS)方法是在纸上画一条直线，长度为

10cm,两端分别标明有"0"和"10"字样。"0"端代表无痛，"10”端代表最剧烈的疼痛。让病

人根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用尺量出起点至记号点

的距离长度(以C1T1表示)，即为评分值。评分值越高，表示疼痛的程度越重。目前临

床上多采用VAS疼痛定量方法。第六节术后镇痛

术后疼痛是最常见的急性疼痛，其影响因素很多，临床上应综合考虑，选择对病人适宜

的药物或技术，以达到最佳的镇痛效果。

(一)镇痛药物术后镇痛最常用的药物是阿片类药，如芬太尼、吗啡、哌替咤等。非阿

片类药物中应用较多的有曲马多、非脩体类抗炎药等。局麻药常选用布比卡因、罗哌卡因

等，用于神经阻滞或硬膜外镇痛。.

第十六章疼痛治疗191(二)镇痛方法；1.肌内注射传统的术后镇痛方法是肌内注

射哌替唉，在病人感觉疼痛时由护士执行医嘱进行注射。这种镇痛方法的缺点：①不能及

时止痛；②血药浓度波动大；③不能进行个体化用药；④重复肌内注射造成注射部位疼

痛。

2.病人自控镇痛(patient-controlledanalgesia,PCA)PCA指病人根据自身的疼痛情

况，自我控制给药，最大程度地减少有效镇痛药在血中浓度的个体性差异，达到镇痛完善

且副作用较小的目的。通常PCA装置包括三部分：储药泵、按压装置和连接导管。其参数

包括单次剂量(demanddose)、锁定时间(lOckouttime)、单位时间最大限量

(maximumdose)和药物浓度，较复杂的PCA装置还可以有负荷量(lOadingdose)＞背

景输注(backgroundinfusion),注药速率等。确定上述参数后，病人可根据自身疼痛

程度通过按压按钮自己给药。

目前，PCA给药途径一般有静脉、硬膜外和皮下给药三种，其用药原则和方法相同，只

是药物的配伍及浓度不同。在使用PCA技术之前，应向病人详细解释，并进行操作培训。

当应用较为复杂的电子PCA泵时，对护理人员的培训更为重要。实行PCA镇痛治疗，还应

配备相关专业人员，定时对病人的PCA使用情况进行检查和回顾性分析，并适时调整相关

参数。1使用PCA治疗术后疼痛的主要优点有：①镇痛及时、迅速，无须向医务人员报

告、开医嘱、药物准备、注射等一系列过程；②基本消除不同病人对镇痛药剂量的个体性

差异，镇痛效果好；③减少剂量相关性不良反应的发生；④减少护理人员的工作量；⑤使

用方便，可携带；⑥病人满意度高。但PCA技术也有其明显的缺点，如相对于传统肌注方

式，它的费用较高；人为失误或机械故障可以导致用药超量或不足，影响镇痛效果。

3.区域阻滞技术包括局部浸润、外周单支神经或神经丛阻滞等。区域阻滞的一线药物是

局麻药。一般首选长效、毒性低、对运动神经影响小的局麻药，如罗哌卡因、布比卡因

等。也可放置导管连续输注，以维持较长时间的镇痛。区域阻滞尤其是连续输注时，应注

意局麻药的蓄积问题，必要时可监测血药浓度。1这种技术的优点是：①对术后呼吸、心

血管及神经内分泌功能影响较小；②减少了术后静脉血栓形成和111血的可能。缺点是某些

神经阻滞技术操作有一定难度、对特殊部位无法实施等04.椎管内镇痛采用在硬膜外腔

或蛛网膜下腔使用局麻药、阿片类药或其它镇痛药物，1减轻或阻止伤害性刺激的传人，

以达到镇痛的目的。此方法具有与区域阻滞相同的优点，而且镇痛更为完善，但需要特殊

器械和操作，阻滞范围相对较大，对血流动力学有一定影响，并发症发生率较高且危险，

对镇痛管理及监测要求也高。1近年来，随着对术后疼痛形成机制研究的深入，一些疼痛

治疗新概念也随之产生，如预先镇痛(preemptiveanalgesia),即在手术切皮之前即应

用镇痛药，以试图增强术后镇痛效果，但其用药合理性以及用药模式等仍需进一步探索。

i;第七节慢性疼痛治疗H现代观点认为，急性疼痛是疾病的一种症状，而慢性疼痛本身

就是一种疾病。与急性疼痛相比，慢性疼痛病史长，临床表现各异而且复杂，治疗也较困

难。因此在开始治疗前，须仔细复习病史及查体，并结合辅助检查结果及其它相关学科会

诊意见进行鉴别诊断，以便对慢性疼痛作出正确的定性及定位诊断，并按治疗原则采取相

应措施。i()诊治范围在疼痛门诊经常诊治的慢性疼痛主要有以下几种：①头痛：

如偏头痛、1紧张性头痛、丛集型头痛等；②颈肩痛和腰背痛：如颈椎病、颈肌筋膜炎、

肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤

性疾病：如滑囊炎、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上靓炎(网球肘)等；④神经痛与

神经炎：如三叉神经痛、肋间神经

192外科学痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛、周围神经炎

等；⑤周围血管疾病：如血管闭塞性脉管炎、雷诺综合征等；⑥癌症疼痛；⑦心理性疼

痛。

(-)常用的治疗方法1.药物治疗是最基本、最常用的方法。一般慢性疼痛病人需较长

时间用药，为了维持治疗水平的血浆药物浓度，应定时定量服用。

(1)非解体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：对于轻

到中度的非癌性疼痛，如骨骼肌功能紊乱、关节炎、痛经和头痛等，阿司匹林、对乙酰氨

基酚(扑热息痛)是最常用的药物。

(2)阿片类药：因该类镇痛药很多有成瘾性，仅适用于术后疼痛治疗及晚期癌症病人

镇痛。

(3)抗癫痢药：用于治疗神经病理性疼痛，如三叉神经痛、幻肢痛等。常用药物有苯

妥英钠和卡马西平。

(4)抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛，以及治疗慢性

疼痛病人的抑郁症状。常用药有氟西汀、赛乐特、左洛复、多虑平等。

(5)催眠镇静药：以苯二氮草类最常用，如地西泮和硝西泮等。该类药物在慢性疼痛

治疗中多用作辅助用药，但反复应用后，可引起药物依赖和耐药性，故不应滥用。

2.神经阻滞是治疗慢性疼痛的主要手段。神经阻滞对于主要由伤害性刺激产生的疼痛如

烧灼痛效果最佳；对于行为或精神性因素引起的疼痛无效。一般应用长效局麻药，常用的

阻滞方法见第十三章第四节。

许多疾病的疼痛与交感神经有关，如偏头痛、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎、雷诺综合

征、带状疱疹等，可通过交感神经阻滞进行治疗。常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻

滞(stellateganglionblOck)和腰交感神经节阻滞(lumbarsympatheticgang!ion

blOck)。

(1)星状神经节阻滞(stellateganglionblOck)：星状神经节由下颈交感神经节和

第一胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间的前外侧，支配头、颈和上

肢。阻滞时病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎

横突。术者用两手指将胸锁乳突肌、颈总动脉和颈内静脉一起拨向外侧。用一22G3.5—

4cm长的穿刺针(7号)针，在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退

0.3〜0.5cm,回抽无血后，针尖斜面朝向尾侧注入0.25%布比卡因或1%利多卡因(均含

肾上腺素)10ml(图16T)。一般先注入试验剂量1ml,若无任何副作用，再回抽无血后

注入全量。药液可通过弥散作用而阻滞星状神经节。注药后同侧出现霍纳(Homer)综合

征和手温增高，说明阻滞有效。

并发症：①药物误注入血管引起毒性反应；②药液注入硬膜外或蛛网膜下腔，⑤喉返神

经麻痹。

(2)腰交感神经节阻滞(lumbarsympatheticganglionblOck)：腰交感神经节位于

腰椎椎体前侧面，腰大肌及其筋膜前。左侧神经节在腹主动脉后，右侧在下腔静脉后方。

左右有4〜5对神经节，支配盆腔内脏及下肢血管，其中L2交感神经节尤为重要。阻滞时

取侧卧位或俯卧位。

侧卧位时阻滞侧在上，俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开

4cm处做皮丘，取22G10cm长的穿刺针，经皮丘垂直插入，直至针尖触及椎体。然后调整

针的方向；，沿椎体旁滑过再进入1〜2cm,抵达椎体前外侧缘，深i度离横突不超过

4cm,回抽无血及脑脊液后，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）

10ml,即可阻滞L2交感神经节（图16-2）。阻滞后下肢温度升高，血管扩张。

并发症：①药液误入蛛网膜下腔；②药液注入血管内引起局麻药毒性反应；③损伤邻近

大血管引起局部血肿。

3.硬脊膜外腔注药

（1）类固醇：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症，每周注射一次，3次为一疗程。如病

情虽有好转，但仍未康复，可以间隔1〜2个月后再注射一疗程。

常用药物为泼尼松龙混悬液。

作用机制：•般认为脊神经根受机械性压迫以及髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺物质

所引起的化学性刺激，均可激惹神经而产生炎症。采用硬膜外类固醇注射疗法，可以消除

神经根的炎症和肿胀，从而缓解症状。

（2）阿片类药：常用吗啡。但因有成瘾问题，仅限于治疗癌症疼痛。

（3）局麻药：除单独使用外，常与类固醇或阿片类药物合用。

4.痛点注射

许多慢性疼痛疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上牌炎、紧张性头痛、腰肌劳损等均在疼

痛处有明显的压痛点，即在按压时出现疼痛，比较固定集中。可在每一痛点注射11%利多

卡因或0.25%布比卡因1〜4ml,加泼尼松龙混悬液0.5ml（I2.5mg）,每周1〜2次，3~

5次为一个疗程，可取得良好效果。

5.介入治疗是在影像学设备的引导下，将穿刺针、导管引入人体，对慢性疼痛进行治疗

的技术。主要包括椎间盘溶盘、脊髓电刺激、鞘内注射和硬膜外内镜等方法。介入治疗具

有创伤小、治疗效果较好等优点，近年来在慢性疼痛治疗领域应用较多

6.针灸疗法针灸疗法在我国具有悠久的历史，而针刺疗法又较灸法常用。针刺有确切的

止痛作用，它对各种急慢性疼痛都有很好的治疗作用。针刺方法根据取穴部位不同，分为

体

针和耳针疗法两种，以体针疗法常用。根据刺激方法不同，又可分为手法和电针疗法两

种。

7.按摩疗法按摩又称推拿，是祖国医药的一个重要组成部分。治疗时，医生不用针药，

而是在病人身体一定的部位或穴位，沿经络运行路线或气血运行的方向，施以各种手法矫

正骨和关节解剖位置异常，改善神经肌肉功能，调整脏器的功能状态。它能治疗多种疾

病，如颈榭病、肩周炎、肱骨外上牌炎、腰肌劳损和腰椎间盘突出症等。

8.物理疗法简称理疗，方法种类很多，如电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。理疗的主要

作用是消炎、消肿、镇痛、解痉、改善局部血液循环、提高组织新陈代谢、软化瘢痕和兴

奋神经肌肉等，但不宜用于癌症镇痛。

9.经皮神经电刺激疗法(transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS)

采用电脉冲刺激治疗仪，通过放置在身体相应部位皮肤上的电极板，将低压的低频或高

频脉冲电流透过皮肤刺激神经，以达到提高痛阈、缓解疼痛的一种方法。电极板可直接放

在疼痛部位或附近，或支配疼痛区域的神经部位，如带状疱疹引发的肋间神经痛可以放置

于该神经的起始部位。TENS疗法类似于针刺疗法中的电针疗法，其作用原理可用闸门学说

解释。近年来也采用硬膜外脊髓电刺激疗法以治疗各种顽固性疼痛，方法是通过硬膜外穿

刺将电极置人硬膜外腔进行刺激。

10.心理疗法心理因素在慢性疼痛治疗中起着重要作用。心理疗法中的支持疗法是指医

务人员采用解释、鼓励和安慰等手段，帮助病人消除焦虑、忧郁和恐惧等不良心理因素，

从而调动病人的主观能动性，增强机体抗病痛的能力，并树立信心，为配合治疗创造良好

条件等。除支持疗法外，还有催眠和暗示疗法、放松疗法、