康复医学讲义：运动创伤的康复

运动创伤的康复运动创伤学是运动医学的重要组成部分，其主要服务对象是运动员、演员以及参加体育运动的普通人群。运动创伤的康复是恢复与改善运动员运动状态的必要手段，又是运动创伤学和康复医学的交叉点，本章重点介绍运动创伤的基本问题、康复原则与常见运动创伤的康复治疗方法。一、概述1、定义运动创伤学（sportstraumatology）是通过医学的知识与研究成果进行运动前后伤病的防治以改进训练方法、提高身体运动机能与运动成绩的一门学科。主要包括运动解剖学、运动病理生理学、运动生物学、运动流行病学、运动生物力学、运动骨科学及颅脑、胸、腹部等创伤学科。2、病因与分类①运动技术伤：与运动专项技术动作有关，类似职业外伤。②非运动技术伤：运动中的意外创伤。目前运动比赛项目逐年增多，运动技巧难度越来越大，运动创伤发生率亦逐年增多。由于运动员担负着在比赛中出成绩，争夺金牌的任务，因此伤后为他们制定合理的康复训练计划，进行有效的康复治疗，使其尽快恢复训练和比赛能力，重返赛场，是运动创伤康复的重要任务和最终目的。3、运动创伤后的主要病理变化运动创伤后的病理过程主要经过四个阶段：①组织损伤及出血多发生在组织撕裂和断裂部，如骨折断端，撕裂的肌肉组织，关节囊，韧带等。出血量从数毫升到数百毫升不等，出血一般24h后停止。②炎症反应及肿胀当出血停止后，组织即出现反应型炎症，局部血管扩张，吞噬细胞增加，同时由于组织间其中的淋巴管有损伤性阻塞，渗出液及漏出液排出受阻，此时组织不仅有局部出血血肿外同时有水肿。③血肿机化当局部组织的炎症反应和水肿逐渐消退后，纤维母细胞分裂增生，肉芽组织形成，血肿机化。④疤痕形成创伤后期，疤痕形成，或发生疤痕挛缩，可能会引起关节活动受限，并使受伤组织变弱。二、康复问题1、出血视损伤部位及程度不同，出血量不等，容易形成组织血肿和/或关节积血，加重局部组织水肿，后期易产生组织纤维化而引起粘连。2、肿胀和疼痛出血可以导致局部软组织、滑膜充血、产生无菌性炎症、局部组织充血肿胀，如止血不及时，不彻底，则更加重肿痛症状。3、瘢痕与粘连出血肿胀后血肿机化产生纤维性粘连，导致瘢痕增生，引起组织间运动功能不良。出血量多者则更容易出现纤维组织或关节内外粘连。4、运动能力减退伤后由于疼痛、制动可使肢体力量、肌张力、心肺功能减退。训练状态减弱，原来经过常年训练建立的条件反射下降，此时更易引起创伤的再次发生。5、停训综合症长期系统训练的运动员，由于伤后突然卧床休息，常发生全身各系统的机能紊乱包括自主神经功能紊乱，如神经系统出现失眠、焦虑；消化系统出现腹泻、食欲减退；心血管系统出现早搏、心动过速等心律失常症状。停训综合症的治疗时间往往需要3到6月或更长，亦更困难。6、肌萎缩制动、长期卧床、患肢固定均不可避免地产生废用性肌萎缩。制动时间越长，废用性肌萎缩越明显。7、关节挛缩与粘连损伤后的固定制动，常常可出现关节内外纤维组织的挛缩与粘连。对于关节内损伤的病例，产生粘连的机率更高。而一旦关节粘连后，关节活动度恢复正常所需的时间则明显延长。8、关节稳定性下降产生关节稳定性下降的原因主要有肌肉力量不均衡；关节囊韧带松弛；关节本体感觉减退等。此外由于制动所导致的废用性肌萎缩，使制动去除后关节动力性稳定机构功能不良，导致运动中关节不稳，亦容易造成再次损伤。三、适应证、禁忌证、临床分期1、适应证康复治疗一般除合并颅脑损伤和神经损伤相对禁忌外，其他损伤一般均适用。如关节损伤、韧带损伤、关节半月软骨损伤等常见骨科运动创伤性疾病。2、禁忌证伴有大出血倾向者与有严重感染者禁忌康复的各种治疗。3、临床分期一期：固定期或急性期，一般为伤后2～3周，此期的处理原则主要是止血、消除肿胀；二期：固定拆除期或恢复期，为伤后4周～3月，处理原则主要是消除炎症及瘢痕，促进功能恢复。同时必须指出，急性期的止血和消除肿胀对于防止恢复期的肌肉韧带无力，瘢痕形成均有着重要意义。四、康复治疗基础运动创伤的康复治疗原则，是根据创伤的不同病理过程，有针对性地采用有效合理的康复治疗方法。1、伤后24h内主要病理表现为出血时，进行康复治疗的目的是止血，减少因出血而形成的血肿。处理及时、有效则可减少组织充血肿胀，减轻反应性炎症，常采用以下几种方法：（1）棉垫加压包扎棉垫加压包扎的作用有三点：①局部组织加压包扎压迫止血，防止出血加重，减轻水肿与局部组织炎症；②棉垫有一定的弹性，固定关节可以有10℃左右的活动范围，有助于血液循环，对防止关节内外纤维组织粘连与斑痕挛缩均有一定作用；③有一定的关节制动作用，有利于组织修复。加压包扎一般24h后去除。（2）冰袋冷敷：通过降低损伤部位温度，可以使局部血管收缩减少出血，对防止继发性的血肿机化以及骨化性肌炎有一定作用。一般冷敷30min后去除。（3）高频电疗（无热量）：有消肿、止痛作用。一般受伤24h以后即可进行，每天一次，每次20min，治疗2d。2、伤后2～7d主要病理表现为充血肿胀，进行康复治疗的目的是促使出血和渗出液吸收；保持机体神经系统和肌肉系统的紧张度。常采用以下方法：（1）理疗：高频和光疗二者均可使局部血管扩张，促进组织液回流，起到消肿作用。（3）肌力训练此期训练应以患肢肌肉等长收缩为主，不产生关节与肢体的活动，这样可以保持机体神经、肌肉的紧张度。此外，肌肉的收缩还可以产生挤压作用，从而促进淋巴回流；制动肢体的局部肌群的等长收缩可以保持对该部位骨骼的应力，防止骨质疏松；不产生关节运动的肌肉等长收缩，可以防止肌肉及肌腱的粘连。身体未受伤部位，则应进行强力抗阻练习，以保持在训练当中建立起来的条件反射及各个系统的条件反射。如下肢受伤，上肢仍应保持训练状态，以维持过去所获得的肌肉及心血管系统的适应性，防止停训综合症的发生，维持心肺功能。3、伤后8～21d局部充血肿胀已基本消退，此时肌肉收缩已不引起疼痛。因肌肉萎缩发展较快，同时由于固定尚未拆除，无法进行蜡疗、中频电疗等理疗，所以此时的肌肉抗阻训练尤为重要。可以用沙袋、哑铃等进行患肢的负重抗阻训练，肌肉收缩方式主要仍是等长收缩。下肢损伤患者，可以拄拐下地，用三点支撑法走路。患肢应该用足点地行走，以刺激神经末梢感受器，保持原有的脑的支配功能。4、伤后3周，固定拆除。此时康复治疗的目的是迅速恢复肌力，增加关节活动范围，防止出现纤维组织增生和挛缩，由恢复期迅速过渡到正常状态。（1）蜡疗蜡疗可以促进局部的血管扩张，改善局部组织的血液循环，有软化疤痕作用，增加纤维组织弹性，配合牵引治疗可以获得更好效果。（2）按摩此期按摩目的为放松肌肉，松解粘连。手法包括传统的中医推拿手法和西方的关节松动术。（3）中频电疗中频电疗可以刺激肌肉收缩，促进纤维结缔组织结构的改善，减少疤痕形成。（4）肌力训练为了迅速恢复肌力，一般采用大强度、少重复的原则。①等张肌力训练可采用哑铃、杠铃进行，包括向心收缩和离心收缩两种肌力练习方式，也可进行各种肌力练习器的训练，如多功能练习器。②等速肌力训练。以上二项训练方法均以第二天不产生疼痛为标准。③半月板损伤或手术后患者此期多采用静力性练习，以避免因膝关节的反复屈伸产生关节疼痛，引起关节积液，滑膜充血水肿，软骨损伤变性。其方法包括静蹲，负重静蹲等。④拮抗肌力训练。此期应加强关节拮抗肌肌力训练，以增强关节稳定性。如股四头肌和腘绳肌；肱二头肌和肱三头肌等。（5）关节活动度练习通过以下训练，可牵拉因固定而挛缩的肌腱，松解粘连的关节囊，改善并恢复正常的关节活动度。①牵引可运用肘关节、肩关节、膝关节牵引器进行。②按摩通过手法牵拉，弹拨，抖动可松解粘连的软组织。③关节功能练习包括肩、肘、膝、踝关节练习。注意事项：进行牵引、按摩及关节活动度练习等，应遵守循序渐进的原则。牵引重量及牵引时间以不产生过分疼痛为原则，应每日逐渐增加牵引重量，延长牵引时间。按摩切忌暴力，严重者可因再次损伤而出现出血、肿痛，继而出现软组织机化和骨化性肌炎。（6）保护支持带和矫形器的运用合理地运用保护支持带和矫形器，可以加强患肢关节的稳定性，有利于运动员早期进行活动及进行康复训练，并可预防在训练中再次损伤。保护支持带和矫形器常用于膝关节、肘关节、指关节和踝关节的韧带损伤，大腿肌肉拉伤等。五、常见运动创伤的康复治疗（一）肩关节损伤的康复肩关节是人体活动度最大的关节，肩带由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节及肩峰肱骨间关节组成。肩关节周围的肌肉主要有三角肌、冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌、肩胛下肌和肱二头肌。任何关节和肌肉的损伤，均可不同程度的影响肩关节的活动。在训练比赛中容易造成肩关节损伤的运动项目有体操、自行车、柔道、排球等。常见损伤包括：肩关节脱臼、二头肌长头肌腱损伤及腱鞘炎。1、肩关节脱臼（1）临床概要肩关节脱臼多数为囊内脱臼，即肱骨头仍在关节囊内。少数穿破关节囊脱出的称为囊外脱臼。囊内脱臼的损伤病理可有如下变化：关节囊由肱骨头的下部剥离；盂肱韧带断裂；不同程度的肩袖撕裂；肱二头肌长头脱臼；冈上肌及肩胛下肌的严重牵拉伤。此外肩关节脱臼常合并血管、神经损伤及大结节撕脱骨折。神经损伤最常见的为腋神经损伤，约占25%，可出现三角肌麻痹和三角肌部位的感觉减退。（2）康复治疗方法第一期①复位后即刻棉垫加压包扎24h；②冰袋冷敷30min以上；③高频电疗治疗（无热量），伤后24h进行，每日一次，每次20min，连续三天；④高频电疗治疗，伤后72h进行，每日一次，每次20min；⑤中频电疗，选用电兴奋处方，每日二次；⑥等长肌力训练，伤后48h，在无疼痛情况下即可开始进行肩带肌的等长收缩训练；⑦指、腕、肘的主动练习及抗阻力练习，可用捏皮球及哑铃练习；⑧72h后，肩部肿痛明显减轻，可进行步行器及自行车练习，以预防健肢的肌力及心肺功能减退；⑨肩关节ROM练习，伤后的10d开始，在三角巾悬吊下做肩关节不同方向的摆动练习，逐渐增大运动幅度。⑩伤后第三周，开始肩关节各方向的主动肌力训练及抗阻肌力训练。第二期伤后第四周，固定去除。此期肩带损伤的肌肉及关节囊基本愈合。应尽快恢复关节活动度及肌肉力量。肩关节的屈伸肌力及内收肌力则应进一步加强。此期训练约需1.5~2个月，在此期间要求患肢肌力及关节活动度基本与健肢相同后才能逐步恢复专项技术训练。2、二头肌长头肌腱损伤及腱鞘炎（1）临床概要肱二头肌是连接肩胛及前臂的肌肉，其长头起始于肩胛盂上结节，肌腱在关节囊内下行，通过结节间沟穿出，其滑膜鞘与肩关节囊连接。肱二头肌长头肌腱可因反复在结节间沟中横行和纵行滑动反复磨损致伤，也可因一次突然的牵拉而致急性损伤。其受伤部位，可以是关节内的肌腱部分，也可以发生在结节间沟或是沟下部分。其主要的病理是肌腱及腱鞘的创伤性炎症，如腱鞘充血水肿，变红，肥厚，肌腱变黄，色泽粗燥和纤维变性。有时有腱鞘与肌腱间的纤维粘连。（2）康复治疗方法①制动:可采用三角巾将前臂胸前，三天后去除。②冷冻疗法:详见肩关节脱臼。③电疗包括高频电疗等。④等长肌力收缩，以肩不痛为原则。⑤疼痛明显患者可以进行局部2%利多卡因加康宁克通0.3ml封闭，沿肱二头肌腱鞘内注射。防止注入肌腱中，以免其变性坏死。⑥中药外敷与红外线局部照射。⑦去除固定后可采用手法治疗。⑧徒手ROM练习和拉力器、等速肌力练习器进行肩带各肌群的力量训练。⑨利用肩关节旋转设备促进ROM恢复。⑩纠正原有的错误技术动作，逐步进行各项技术动作的训练。（二）肘关节肌肉韧带装置损伤1、临床概要此类损伤常见于体操、举重、摔跤、柔道等项目，多为急性损伤。视损伤部位的不同可分为：①单纯尺侧副韧带损伤；②尺侧屈腕肌撕裂或完全断裂；③尺侧副韧带合并尺侧屈腕肌断裂，常同时伴有关节囊滑膜撕裂。出现联合损伤的病例，往往存在肘关节的尺侧不稳，易发生肘关节侧脱臼。单纯的韧带断裂只需石膏固定两周，两周后即可进行功能锻炼。而联合损伤的病例，则需经手术缝合肌肉韧带，术后石膏固定三周。2、康复治疗方法（1）第一期①加压包扎（加棉垫可防止损伤部位远端与末梢的血液循环障碍），24h后去除；②冰袋冷敷30min；③高频电疗无热量，1次/d，伤后24h开始，连续两天；④无热量高频电疗，1次/d，72h后开始。⑤中频电疗，1~2次/d，伤后48h开始。刺激肱三头肌、肱二头肌。⑥等长收缩，伤后48h开始。以不引起疼痛为原则。（2）第二期①蜡疗：可软化纤维组织疤痕、消除淤血肿痛。②中频电疗刺激周围肌群收缩，每日一次，每次20min。③肘拮抗肌等张肌力训练，包括哑铃、拉力器。④腕拮抗肌肌力训练。⑤等速肌力训练。⑥关节活动度训练。（三）半月板损伤及半月板切除术后的康复1、临床概要半月板损伤是运动创伤中常见的一种损伤，多见于篮球、武术、柔道等项目的运动员。半月板具有增加膝关节稳定性，保护关节软骨面等功能，损伤后常伴关节囊滑膜撕裂而呈膝关节积血、渗液。较大的破裂会产生关节活动受限、关节积液、创伤性滑膜炎，严重者可造成关节软骨面损伤。如撕裂较小，有时可无明显症状。边缘型半月板损伤经固定制动等保守治疗后，有可能修复；而内缘部分和体部的损伤则无修复可能，往往需手术治疗。目前半月板切除手术多采用经关节镜下切除术。术后短期内因创伤反应膝关节可有以下病理变化：关节积液、滑膜充血水肿、伤口疼痛等，所以需要早期的康复治疗介入。2、康复治疗方法（1）第一期①棉垫加压包扎；②损伤24h后高频电疗（无热量）；③股四头肌抽动练习可在伤后48h进行，以无疼痛为原则；④健侧肢体的器械练习（同前）；⑤股四头肌等长收练习（40~50次／h）；⑥直腿抬高（不负重）练习；⑦直腿抬高（负重）练习，可用沙袋置患肢上进行。（2）第二期①中频电疗刺激肌肉收缩，牵拉与防止纤维组织间的粘连，同时有利于局部和远端肢体水肿的消退；②红外线加速局部组织的血液循环，改善其血液供应；③中药外敷，蜡疗；④配用支具或支持带；⑤下肢器械练习，可用下肢功能练习器、股四头肌练习器；⑥下肢静蹲练习，然后可以进行负重静蹲练习，从20kg起逐渐增加负重力量；⑦等速肌力练习可在等速练习器上进行。（四）膝内侧副韧带损伤后的康复1、临床概要膝关节内侧副韧带分深浅两层，有纵行和斜行两种纤维。深层附着于关节隙上下，浅层分前纵束、后上斜束及后下斜束。内侧副韧带深层在膝关节屈曲时较紧张，而浅层在膝关节伸直时较紧张，起稳定膝关节作用，其中前纵束还有防止膝外展的作用。当膝外翻伤时可致膝的内侧副韧带损伤、膝关节内侧不稳。该损伤多见于体操、柔道、足球等项目的运动员。内侧副韧带损伤分部分断裂和完全断裂两种。部分断裂的病理变化可出现断端部的出血肿胀，如合并关节束撕裂（常伴半月板损伤），可有关节积血，关节保持屈曲位。膝内侧副韧带完全断裂，则需手术治疗。术后康复训练是保证手术效果的关键措施，方法同侧副韧带部分断裂的康复程序。2、康复治疗方法（1）第一期①棉垫加压包扎（见前）；②冷冻疗法（见前）；③健侧肢体的器械训练，可以使用哑铃、拉力器等；④股四头肌的等长收缩训练：伤后48h开始，在无痛情况下进行练习；⑤直腿抬高练习；⑥负重肢体抬高练习。（2）第二期①物理治疗，如蜡疗，中药外敷；②运用支持带或矫形器；③肌力练习，包括：股四头肌等张练习，可以使用股四头肌练习器、拉橡皮带等方法练习；腘绳肌力练习；等速肌力练习；ROM练习，例如蹬自行车练习等。（五）跟腱断裂的术后康复1、临床概要跟腱是人体最强大的肌腱之一，跟腱断裂在运动外伤较中多见，常见于体操、技巧、球类、田径等跑跳项目。运动员跟腱断裂常常为完全断裂，由于运动员对运动能力要求高，所以跟腱断裂后多采用手术综合治疗。跟腱断裂术后康复非常重要，处理不当，则产生踝关节的活动受限，或者术后早期过分牵拉造成跟腱延长后蹬踏无力。2、康复治疗方法（1）术后2周内术后立即患肢加压包扎，防止局部的充血水肿；长腿石膏托固定于屈膝70度、踝关节跖屈40度；24h后高频电疗（无热量）3d后改治疗量；患肢股四头肌静力性练习，如直腿抬高；健侧肢肌力练习。（2）术后3周去长腿石膏改配短腿石膏，开始腘绳肌等张收缩练习。（3）术后4周在床上去除石膏，开始踝关节进行主动屈伸活动，下床与睡觉时仍需穿戴外固定。亦可在医务人员的监控下进行水疗。（4）术后5