《护理文书书写规范》解读

《护理文书书写规范》解读目录/Contents0102护理文书书基本要求护理文书书写规范及督查问题反馈03针对提出问题补充说明01护理文书书写基本要求基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。2、护理文书书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名,不得代签名。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。4、书写过程中出现错字（除日期、时间外），应当用双横线画在错字上，然后更正，保留原记录清楚、可辨，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹（当页不超过2处，每处不超过3个字），体温单不得修改。5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。6、文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。7、实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。8、护理文件中涉及手印或足印，均使用蓝色印泥。02护理文书书写规范及督查问题反馈年、月、日40~42℃之间每字占一格入院、死亡需按24小时制填写，精确到分钟T、P、R：≥37.5℃、手术、危重患者一天3次≥38.5℃Q4h绘制，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测药物过敏不到24h每周五医嘱Qd入院转单三天未排便灌肠后2次月、日月、日发热＞3分转科

物理降温体温单发热时间不在设定时间内，可绘制在两个设定时间点之间，并在护理记录单中记录。≤3分体温单术后14天肠造瘘14天内进行第2次手术，例如，术后日数：1

2

3

4

5／Ⅱ

6／l

7／2

8／3，第三次手术以此类推生命体征绘制时间点按就近原则。<5岁的患儿只绘制体温及疼痛曲线。疼痛入院有评估，0~3分qd（15:00入院评估除外）＞3分Bid，连续3天≤3分改qd体温单中问题反馈入院未记录大便例二例三例四例一手术呼吸绘制与患者手术记录单不一致血压记录未根据医嘱体重记录不符合实际入院当日需要记录大便次数；手术生命体征与围术期术前记录、手术转运交接单保持一致；医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测2次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，可在护理记录单上填写。＞24h无停止一直有效医嘱单添加关键字＞24h医嘱正确规范签名工整、全名准确无误双人核对签名除抢救急危重症口头医嘱No＜24h（一次性）＜12h长期医嘱单临时医嘱单长期备用医嘱（PRN）临时备用医（SOS）医嘱正确规范签名工整、全名输血/药敏双签名取消医嘱注明时间签全名日间：19:00夜间：7:00

自动失效

未执行“未用”签全名医嘱单常见问题签名不及时、漏签名签名不规范潦草无法辨认、有代签名现象医嘱不规范输血或皮试未双签名；导尿等签字不及时如Ⅳ类手术术后普食执行不规范如前一天医嘱第二天执行，有时间无日期特殊用药未在30min内执行眉栏转科或搬床科室及床号有护士更改体温单一致体现针对性1、一般资料1）项目填写齐全，评估准确，未涉及部分画“/”，不可空项。2）联系地址记录详细，要求具体至门牌号。3）联系人及电话原则上为患者家属姓名及电话。4）入院原因完整，与医生入院录主诉一致。5）入院诊断与病程初步诊断一致，不能使用英文缩写，如有多个诊断根据文本框书写

。6）既往如有手术史，在其他栏注明手术时间、手术名称。7）有过敏史，蓝黑笔填写过敏药物名称，如患者不明确具体药物名称，在相应栏内填写“不详”。一般患者入院护理评估单分值须与评估量表评分一致★★★★★要求：患者入院评估在本班内完成，患者入院诊断以医生首次病程记录“初步诊断”为准。护士长在72小时内完成审核并签名。时间范围一般患者入院护理评估单常见问题针对性填写不准确1、地址不具体至门牌2、手术不具体名称及时间1、转科及搬床改床号？2、勾选项目栏，划“/”本人电话或联系人无姓名护理计划及护理措施未根据诊断、既往史、评估内容制订联系人填写不规范填写不及时1、护士本班之内未能完成2、护士长未能及时审阅护理风险评估一般住院患者护理记录单入院原因、阳性指征、治疗、院外带入管道、皮肤完整性、伤口造口转入患者，记录转入原因、病情、存在的护理问题，提出护理计划、采取护理措施要求：一级护理每周记录两次，二级护理每周一次，有病情变化随时记录。首次入院、转出、转入患者记录时均须填写T、P、R、BP。护士长常规每周审阅签字；转入及转出时审阅签字，护士长不在班时主班护士审阅签名。护理风险评估生命体征改科室、病区、床号（略）一般住院患者护理记录单记录患者手术时间、麻

醉方式、手术名称、术前心理状态、术前准备情况、交待注意事项等实验室检查阳性结果有记录，经积极处理后须再次记录阳性指征改善情况带管患者每班应密切观察病情变化：患者阳性体征、特殊治疗或检查（如腰穿、导尿、放疗、化疗等）、特殊用药、输血、多重耐药、危急值等随时观察记录心电监护：持续心电监护者医嘱无时间要求者，每班至少记录一次，有病情变化随时记录。护理风险评估：同风险评估单分值保持一致。术后诊断更新嘱托性语言较多记录缺乏真实性，主观臆断如患者拔除尿管后小便是否自解？白细胞低，对症治疗后是否增高？一般住院患者护理记录单常见问题不深入病房询问病史，抄医生病历或凭想象书写；如“患者体温偏高”“患者睡眠尚可”“病情相对稳定”连续性差，无动态观察如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理，加强功能锻炼。字迹潦草，简化缩写，非医学术语。如心三联，继观，安返如上消化道出血，停止1周后某天出现恶心、心慌不适护士只进行口头交班，未做护理记录书写不规范不全住院危重患者护理记录单转记危重护理记录单要有记录首次记录应详细！护理风险评估什么时候写？什么时候做什么时候写！危重特级护理患者每小时评估记录一次，对于心电监护危重非特级护理患者每两小时评估记录一次，危重患者每班记录一次。有特殊检查、治疗、病情变化随时记录。护士长每天审阅并用红笔在护士签名前签字，护士长不在班时主班护士审阅签名。出量：大、小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等不计入出入量：雾化吸入、膀胱冲洗量、腹腔灌注量等各类冲洗量住院危重患者护理记录单入量：饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等一般患者记24h尿量及出入量使用出入量记录单统计后转记体温单小计总计非特级2h记录接班详细记录交接皮肤情况住院危重患者护理记录单出入液量记录时间实事求是基础护理停止病重，转单要续编抢救记录：记录生命体征、异常症状、体征、用药、抢救措施、护理处置（抢救后6小时内补记完毕）。死亡记录：根据患者实际抢救、死亡时间，记录患者抢救经过、死亡时间（与医嘱、医疗病历记录保持一致）、心电图结果、终末处理。其他记录：要求同一般住院患者护理记录单★★★★★管道正常在一栏围手术期护理记录/手术转运记录单围手术期护理记录单首页、续页，直至出院术后首次护理记录：麻醉方式、手术名称、体位、皮肤完整性、切口出血、治疗、饮食、活动、病情变化及处理措施、术后宣教等。各管道在位妥善固定术前30分钟测量手术术后6小时内每30分钟记录一次生命体征。一二类6小时后根据医嘱及护理级别；三四类72小时内每班记录后根据医嘱及护理级别体温单、围手术、转运记录三统一生活自理能力（ADL）2.17

新入2.24

≤60分每周2.26

转入2.29

高热3.1动态体温正常3.2

手术3.3

术后24h3.5

拔管

（尿管）3.11

出院由当班或责任护士评估；评估后分值及制定相应护理措施记录于护理记录单护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字≤60分每周1次；＞60分每2周1次;出院的分值应用归档病历病案首页一致。注意表单下方的评估要点！改科室、病区、床号（略）由当班或责任护士评估；评估后分值及制定相应护理措施记录于护理记录单Braden压力性损伤总分23分。分值越低风险越大。13~17分每周评估1次；≤12分每周评估2次；＞17分总分无需每周评估；≤17分为高危人群，需给予相应的护理措施护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字。

注意创面注意表单下方的评估要点！愈合转入手术术后24h？出院改科室、病区、床号（略）Morse跌倒/坠床注意表单下方的评估要点！由当班或责任护士评估；评估后分值及制定相应护理措施记录于护理记录单，

护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字动态评估<25分无需每周评估；25~44分每周1次；45~59分每周2次；≥60分每天评估；≥45分建立跌倒坠床告知书。注意表单下方的评估要点！留置导管滑脱由当班或责任护士评估；评估后分值及制定相应护理措施记录于护理记录单护士长每周审阅并用红笔在护士签名前签字入院0分不建单，一类、二类、三类（尿管、胃管）算分值；有分值根据分值及评估环节进行评估；如术后持续吸氧进行动态评分改科室、病区、床号（略）环节频次动态评估加强督查评估后分值未转记护理记录单四评单常见问题护士长未能定期查看评估情况护理记录未根据患者的病情变化动态评估管道每班记录。不符合要求不符合要求疼痛护理记录单

2.1715:50疼痛用药16:20

复评（肌注）2.199:00长期2.2115:00

每周2.269:30

转入2.2815:00

每周3.216:05疼痛用药16:20

复评（静滴）停药后不用此单！！用药建单，护理记录单无需记录；未用药体温单根据分值绘制，并在护理记录单记录；长期用药每周复评；临时医嘱根据用药途径进行复评；评分4~6分用药后首次复评≤3分停止动态复评；首次复评＞3分，每半小时动态评分1次，直至疼痛≤3分。疼痛≥7分，用药后首次复评后每半小时再复评一次，直至连续3次疼痛≤3分。首次复评与用药途径有关。未用药留空白复评未用药复评及每周观察不良反应内、外科健康教育评价单宣教后三天内由护士长或高年资护士在效果评价栏相应选项内打“√”。宣教效果不理想时需要再次宣教与评价转科、二次手术需重新建立健康教育评价单。出院指导与评价在患者离院前完成。死亡患者无需宣教。页码外科与外科顺延。此处可自行增加哦！病人死亡了呢？由当班护士在本班内完成，未涉及的专科检查及治疗可在相应“其他“栏内进行补充。疫情防控宣教在”出院指导“后添加。缺乏真实性未根据医嘱宣教宣教方式入院2周未进行宣教健康教育单常见问题示范未能体现宣教不及时如：吸氧、鼻饲宣教未能体现出院医嘱前一天进行宣教签名潦草、有代签现象患者安全输血护理记录单与输血申请单双人核对相符与临时医嘱单双人核对相符与护理记录相符与护理记录相符如果上一个科室输血，到我们科还输血，需要重新建立输血单吗？取回的血液尽快输注！！全血、红细胞、血浆应在离开冷链30min内使用，全血一般输入＜4h，血小板、血浆输注时间不宜过久（遵医嘱）。注意如浓缩红细胞6u，可以做一次记录告知书签署前医务人员需认真审核血常规、凝血项等相关实验室检查指标不具备沟通能力者应与受托人沟通，由受托人签名（受托人须与患者委托授权书上受托人为同一人）。患者、受托人、医生、护士均应签全名且字迹清楚，禁止代签。患者或家属不会签字，则按手指印并注明具体手指。末梢血糖监测单在此处填餐后血糖病人不在怎么办？02针对提出问