呼吸道管理及呼吸机应用课件

气道管理与呼吸机的使用

徐州市传染病医院ICU胡轲呼吸道管理及呼吸机应用

内容：正常气道的解剖及功能人工气道的建立气道管理:1.保持气道封闭

※

人工气道位置的确认与固定

※

气囊管理

2.气道的加温湿化

3.分泌物的排除

※吸痰的相关问题

※辅助排痰的方法

4.呼吸机相关肺（VAP)的预防呼吸机的使用

呼吸道管理及呼吸机应用呼吸系统的器官气体的通道鼻咽喉气管气体交换场所支气管肺上呼吸道下呼吸道呼吸道管理及呼吸机应用正常气道的解剖呼吸道管理及呼吸机应用人工气道的建立人工气道：当患者自身气道不能行使其正常功能时，即需要建立人工气道。主要目的：1.维持气道的开放状态

2.促进痰液引流

3.进行正压机械通气

呼吸道管理及呼吸机应用人工气道的建立的利弊利：直接进入下气道

※引流分泌物

※观察气道病变

※呼吸机辅助通气，保障有效通气弊：绕过上气道

※破坏气道保护能力

※破坏气道自净能力呼吸道管理及呼吸机应用人工气道的种类按建立途径

咽部气道

※口咽通气道

※鼻咽通气道气管内气道

※气管插管

※气管切开

呼吸道管理及呼吸机应用咽部气道口咽气道经口置入患者咽部的人工气道，放于舌底后方且恰于会厌上方。※主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤与气管插管连用，起到牙垫※最好用于无意识患者呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的结构主要包括翼缘、牙垫部分、咽弯曲度三部分呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的使用1.呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的使用2.呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的使用3.呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的使用呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的放置技巧对于清醒患者，如不配合张口，切勿急于强行插入或撤出，一定要耐心说服，消除患者紧张情绪，取得合作操作中重视与患者交流，按照正确步骤放置，吸痰时注意鼓励患者做咳痰动作放置成功后，妥善固定好，以免脱出呼吸道管理及呼吸机应用口咽通气管的护理要点加强呼吸道湿化

监测生命体征保持管道通畅

及时吸痰，清理呼吸道，防止误吸，甚至窒息。吸痰前后吸入高浓度氧，达到清理呼吸道的目的。口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。

严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。呼吸道管理及呼吸机应用气管插管呼吸道管理及呼吸机应用气管插管的适应症气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气呼吸道管理及呼吸机应用气管插管的准备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻呼吸道管理及呼吸机应用气管插管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛呼吸道管理及呼吸机应用气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎呼吸道管理及呼吸机应用气管切开管呼吸道管理及呼吸机应用气管切开术的适应症喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入气道呼吸道管理及呼吸机应用气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难呼吸道管理及呼吸机应用人工气道位置的确定气道内？

看：呼气时人工气道内有白雾形成监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？

双肺呼吸幅度、呼吸音是否一致主气道内的位置？

——隆突上方2—3cm

一般估计：经口插管（22±2）cm

经鼻插管（27±2）cm

儿童12±（年龄/2)cm金标准：气管镜、胸片

呼吸道管理及呼吸机应用插管后位置监测记录插管外露长度：

经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉外露的插管，保持外露在5~7cm为宜。固定及测量：

固定好插管位置，留置长度应班班交接，并记录，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。

呼吸道管理及呼吸机应用气管插管的固定妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法呼吸道管理及呼吸机应用胶布固定法、绳带固定法呼吸道管理及呼吸机应用气囊的管理气囊的作用：封闭气道使插管与气管之间的气道保持封闭状态。防止漏气，保障有效通气（保证潮气量的给入）防止口腔、消化道分泌物误吸呼吸道管理及呼吸机应用气囊压力要求最适宜的压力：25~30cmH2O(18-22mmHg)气管粘膜的毛细血管灌注压为20~30mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用压力＞37mmHg时完全阻断血流压力＜14mmHg误吸率明显上升，VAP发生率增加呼吸道管理及呼吸机应用气囊充气检测方法指示气囊感觉法气囊压力表检测法呼吸道管理及呼吸机应用气囊充气量最小漏气技术气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率最小闭合容量技术气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。一般充气不超过8~10ml呼吸道管理及呼吸机应用气囊放气吗？★目前研究：气囊不需要定时放气定时检测气囊压力，每4~6小时保持适当的压力水平★传统观点：每4~6小时气囊放气5~10分钟呼吸道管理及呼吸机应用目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以下三点气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气呼吸道管理及呼吸机应用气道的加温湿化气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：

1.破坏气道纤毛和粘液腺

2.柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化

3.基膜破坏

4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性

5.细胞脱落

6.粘膜溃疡

7.气道损伤后反应性充血

最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。

呼吸道管理及呼吸机应用常用湿化装置

1气泡式湿化器2人工鼻保水程度过滤功能3主动加热湿化器湿化的温度：31°C—37°C湿化液：蒸馏水（严格监测湿化的温度和准确使用湿化液）呼吸道管理及呼吸机应用加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。呼吸道管理及呼吸机应用气道的加温湿化不主张用——气管内直接滴入或泵入盐水进行湿化。原因：造成插管内壁上的细菌移位未加温分布不均易造成患者呛咳，血氧饱和度下降，血压升高增高医院获得性肺炎的发生率呼吸道管理及呼吸机应用判断人工气道湿化的标准

１.湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅２.湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难.发绀加重；听诊气道内干鸣音（加强湿化）３.湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重（调整湿化方式）

呼吸道管理及呼吸机应用湿化的副作用

当然，湿化也会带来一些副作用。如：1.吸入气温度：低于30℃可导致纤毛运动减弱，高于40℃也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加、出汙、呼吸加速2.干稠分泌物湿化后膨胀3.加热湿化时冷凝水的处理（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功）4.感染（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。呼吸道管理及呼吸机应用气囊上滞留物清除方法吸痰气流冲击法（简易呼吸器）呼吸道管理及呼吸机应用吸痰的相关问题所有气管插管所有带胃管病人床头抬高30°如无禁忌所有机械通气者呼吸道管理及呼吸机应用Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞溜。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。痰液粘稠度的判别标准呼吸道管理及呼吸机应用吸痰的相关问题无菌技术吸痰：手套吸痰管一次一根按气管→鼻腔→口腔的顺序吸痰前先给纯氧3分钟旋转提拉吸痰时间不超过15秒（从何时计算？）吸气管插管前不要用盐水湿润吸痰管，吸鼻腔时湿润按需吸痰，不用常规吸痰呼吸道管理及呼吸机应用吸痰的相关问题吸痰的时机※吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦；※听诊时闻及明显的痰鸣音；※清醒的病人用点头、手势或书写；※呼吸机显示气道峰压升高有报警，血氧饱和度有明显下降；※套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰。呼吸道管理及呼吸机应用辅助排痰的方法——气流冲击法

1.原理于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。2.适应证经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每4-6小时进行清除气囊上滞留物。3.禁忌证肺大疱、气胸、ARDS（高PEEP）患者呼吸道管理及呼吸机应用套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口呼吸道管理及呼吸机应用套囊充气管套囊上吸引管“常规”吸痰口声门下间隙套囊上吸引口呼吸道管理及呼吸机应用辅助排痰的方法——胸肺物理治疗将手掌微曲成弓型，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部。扣拍幅度以10cm左右为宜，扣拍频率2-5次/秒，重复时间3-5分，单手或双手交替扣拍，可直接或隔着不宜过厚的衣物扣拍。重点扣拍需引流部位，沿着支气管走向由外向中央扣拍胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上痰液的作用呼吸道管理及呼吸机应用胸部扣拍手法：※弓型手、五指并扰※以腕部为支点，以惯性摇动手掌扣击病变部位※固定双臂、屈曲肘部振动排痰机

呼吸道管理及呼吸机应用导致：发病率增加死亡率增加住院时间增长医院成本增多呼吸机相关肺炎(VAP)呼吸道管理及呼吸机应用国外报道：VAP发生率为9%——70%，病死率高达20%——71%；国内调查：VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%呼吸机相关肺炎(VAP)呼吸道管理及呼吸机应用诊断标准气管插管并行呼吸机治疗2d后出现全身发热血中白细胞升高胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积经防污染标本刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养≥10cfu.VAP是机械通气患者在通气48h后出现的肺部感染呼吸机相关肺炎(VAP)呼吸道管理及呼吸机应用为预防呼吸机相关性肺炎应注意：洗手如无禁忌，所有机械通气者、所有带胃管者，床头抬高30°胃肠道营养时，应防止返流和误吸。及时清除管道中的冷凝水，以免因积水过多，返流入患者气道。胸部物理治疗，定时更换体位，叩背拍痰。保持口腔清洁，做好口腔护理，每6h一次。呼吸道管理及呼吸机应用密闭式吸痰指征：高PEEP＞5cmH2O呼吸道传染病SARS肺结核等呼吸道管理及呼吸机应用气囊管理与VAP口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径呼吸道管理及呼吸机应用呼吸机的应用

O2CO2定义：

机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能目的：1、预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留2、肺内雾化吸入治疗呼吸道管理及呼吸机应用机械通气的适应症心肺复苏中毒后呼吸抑制神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗呼吸道管理及呼吸机应用机械通气应用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常的1/3肺活量<15ml/kg呼吸道管理及呼吸机应用机械通气的禁忌症肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘呼吸道管理及呼吸机应用机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张减少心排血量，心律失常脑水肿呼吸道管理及呼吸机应用有创通气无创通气机械通气的方式呼吸道管理及呼吸机应用呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管呼吸道管理及呼吸机应用呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开呼吸道管理及呼吸机应用有创通气的应用方法：气管插管、气管切开呼吸机应用呼吸道管理及呼吸机应用呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸道管理及呼吸机应用呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500ml（6-8ml/kg)f（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2呼吸道管理及呼吸机应用控制模式

容量控制VolumeControl

压力控制PressureControl

2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压

ContinuousPositiveAirwayPressure

混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS

呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用

各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合

呼吸道管理及呼吸机应用

由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型

通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者呼吸道管理及呼吸机应用呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用容量控制模式

预设潮气量，保证通气效率

气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高

流速波形为方波，吸气期流速恒定，病人感觉不适

呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用

容量控制的设置界面OH5:003呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用容量控制通气波形OH5:004呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用呼气末正压PEEP

作用于整个呼吸周期的持续正压

可防止肺泡塌陷，增加FRC，改善气体分布

促进氧合

适用于治疗急性肺水肿，ALI、ARDS等

低血容量、颅内高压慎用呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用压力控制模式

控制气道峰压，减少肺损伤

在气道阻力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气量

流速波形为递减波，比较符合患者的实际需要

对ALI、ARDS等病人适用呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用压力控制模式设置

OH5:006呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用压力控制模式波形OH5:007呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用支持模式PSV

在吸气相提供压力支持

所有呼吸必须由患者触发

适用于自主呼吸稳定为减轻呼吸功或过渡脱机的患者

注意呼吸暂停时间的设置保证安全呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用压力支持参数设置

OH5:015呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用压力支持通气波形OH5:016呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用触发(Trigger)—病人触发呼吸机送气压力触发：同步性差，灵敏度低流速触发：同步性好，灵敏度高呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用

Servo呼吸机采用持续气流触发方式Biasflow：成人2L/min 小儿0.5L/min吸入端和呼出端均有传感器，准确感 知管路内气流的变化呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用流量触发FlowTriggering

概念：基础流速*10％默认值：5范围：0－10在红色的区域，病人仅需吸入极少的气体就可以触发，有自触发的危险。0.5l/min<0.5l/min呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用触发灵敏度设置

OH5:015呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用触发灵敏度设置

OH5:015呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用成功触发呼吸机

OH5:015呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用混合模式SIMV

保证患者最低通气要求的同时允许患者自主呼吸

合理使用可以锻炼患者呼吸能力，促进脱机

人机不协调的问题仍然存在

适用于有一定自主呼吸能力或准备过渡脱机的患者呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:023SIMV（VC）模式参数设置控制通气相关参数支持通气相关参数呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:025SIMV（PC）模式参数设置呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用SIMV结合控制及支持通气的混合模式完全控制通气控制＋支持自主呼吸

呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:030呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用

自主模式CPAP

完全由患者自主呼吸，呼吸机提供持续正压

可稳定胸壁，增加FRC，改善气体分布

适用于自主呼吸稳定过渡脱机的患者

呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:019CPAP模式参数设置将PS水平设置为0，即为在PEEP水平上的CPAP呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:020CPAP通气波形呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用OH5:019CPAP模式参数设置支持及自主呼吸模式下需设置后备通气呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用范围:

成人15–45s默认20s新生儿5-45s默认10s呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用后备通气Backupventilation

后备通气等待时间范围:成人15–45s默认20s新生儿5-45s默认10s呼吸模式探讨呼吸道管理及呼吸机应用呼吸模式探讨PRVC是Servo系列呼吸机首创的通气模式Servoi和Servos都可以完美展现PRVC的优势呼吸道管理及呼吸机应用机械通气时的报警高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警呼吸道管理及呼吸机应用压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低呼吸道管理及呼吸机应用气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当呼吸道管理及呼吸机应用气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常呼吸道管理及呼吸机应用通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足呼吸道管理及呼吸机应用通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整呼吸道管理及呼吸机