冠心病治疗研究进展课件

冠心病治疗的中西医

研究进展广东省中医院心脏中心吴焕林冠心病治疗研究进展内容提要概述西医治疗进展中医治疗进展冠心病治疗研究进展概述冠心病治疗研究进展冠心病是威胁人类健康的一种重要疾病。美国目前有1200万人以上患有冠心病，其中接近600万人患有心绞痛，700万人发作急性心肌梗塞（AMI）。在北京，近10年中，男性急性冠心病发病率以每年2．3％的速度递增，女性为1．6％。冠心病治疗研究进展病理及发病机制炎症反应斑块破裂血栓形成

ACS冠心病治疗研究进展斑块和血栓形成冠心病治疗研究进展危险因素：1.主要因素：

1）年龄

2）性别

3）高脂血症

4）高血压

5）吸烟

6）糖尿病2.较次要的因素有：

1）职业

2）饮食

3）肥胖

4）A型性格

5）微量元素

6）遗传冠心病治疗研究进展

冠心病的西医治疗冠心病治疗研究进展一、血运重建溶血栓疗法指征禁忌症溶栓药物介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或/和冠状动脉内支架术（STENT）冠脉搭桥（CABG）冠心病治疗研究进展术前（图中箭头所指为狭窄处）冠心病治疗研究进展术中冠心病治疗研究进展术后冠心病治疗研究进展术前（图中箭头所指为狭窄处）冠心病治疗研究进展术中冠心病治疗研究进展右冠病变的介入治疗

A:60岁男性下壁AMI后心绞痛A1A2A3冠心病治疗研究进展冠心病治疗研究进展冠心病治疗研究进展冠心病治疗研究进展

进展1、冠脉介入技术日益发展，适应症不断扩大。新一代药物支架的疗效与长期安全性已为临床试验及世界注册研究所证实，部分研究证实，对孤立性左主干病变或左主干合并单支病变药物洗脱支架可达到冠脉搭桥类似的效果；而对左主干合并复杂的多支病变仍宜选用CABG。冠心病治疗研究进展2、冠脉搭桥手术微创化发展冠脉搭桥主要向“微创”的方向发展，已出现机器人心脏手术、浅低温不停跳体外循环、胸腔镜下操作等微创技术。冠心病治疗研究进展机器人心脏手术冠心病治疗研究进展冠心病治疗研究进展冠心病治疗研究进展二、药物治疗（一）硝酸酯类（二）抗血小板聚集药阿司匹林：急性期150-300mg/d

维持量100-150mg/d

氯吡格雷:急性期300mg/d

维持量75mg/d

冠心病治疗研究进展

噻吩并吡啶类衍生物(氯吡格雷、噻氯匹定)CURE研究和CREDO研究奠定了氯吡格雷在非ST段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)患者中的长期治疗地位。CAPRIE研究证实，动脉粥样硬化的患者长期服用氯吡格雷，对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的总危险性，较阿司匹林更有效。阿司匹林和一种噻吩并吡啶类衍生物合用已成为预防冠脉支架植入术后并发症的标准治疗，氯吡格雷优于噻氯匹定。冠心病治疗研究进展近期出现的prasugrel是一种比氯吡格雷起效更快，抑制血小板更强的噻吩并吡啶类抗血小板药。在TRITON-TIMI38临床试验中，prasugrel能有效降低总心血管病死亡，非致死性MI，或非致死性卒中达19%，但明显增加出血风险。AZD6140是口服的P2Y12受体强力拮抗剂，试验证明，和氯吡格雷相比，能较好降低MI发生，大出血机会和氯吡格雷相似，但小出血机会增加。冠心病治疗研究进展

GPⅡb／Ⅲa拮抗剂

GPⅡb／Ⅲa拮抗剂可以和GPⅡb／Ⅲa受体竞争性相结合，阻断血小板的聚集，防止富于血小板血栓的形成。目前，已经做过临床试验的GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂主要有Abciximab（阿西单抗-Reopro）、Eptifibatide（依替巴肽-Integrlin）、Tirofiban（替罗非班）、Xemilofiban等。

GPⅡb／Ⅲa拮抗剂的有效性和安全性的评估最初来自PCI术后患者。如果存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时，常常在PCI术中或术后即使用阿昔单抗来进行补救，但是这种做法并没有经过前瞻性研究验证。冠心病治疗研究进展（三）抗凝药：普通肝素(uFH)和低分子质量肝素(LMWH)

普通肝素广泛用于非ST段抬高急性冠脉综合征的急性期、急性ST段抬高心肌梗死的辅助溶栓和PCI术中的抗凝等，LMWH与UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。目前，绝大多数应用肝素的适应证中，LMWH有取代普通肝素的趋势。多项研究(FRISC、FRIC、ESSENCE、TIMI11B、FRISCII研究)证实了LMWH与uFH比较，疗效相似或更优，并且具有安全性和操作方便等优势。冠心病治疗研究进展

ACC/AHA及ESC2007最新指南在新的I类建议中扩大了抗凝药物的选择，除普通肝素和低分子肝素，另外增加了直接凝血酶抑制剂比伐卢定和选择性Xa抑制剂磺达肝葵钠。ACUITY、ISAR-REACT3等其他有关研究均显示比伐卢定有较少的出血率和与其他药物相似的缺血事件发生率。OASIS-5A等研究显示磺达肝葵钠的出血率少。指南建议磺达肝葵钠用于高出血风险患者。（ACC/AHAClassIb,ESCClassIa）冠心病治疗研究进展（四）β受体阻滞剂（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等）

β受体阻滞剂用于没有禁忌证的MI急性期和心肌梗死后二级预防。β受体阻滞剂能限制梗死面积、减少致命性的心律失常和心源性猝死。心肌梗死后的二级预防可以改善存活、预防再梗死和猝死。β受体阻滞剂可以提高缺血心肌的室颤阈值。一项荟萃分析显示，β受体阻滞剂能有效控制运动诱发的心绞痛、改善运动能力，减少有或无症状的缺血事件。临床禁忌证：明显心衰、严重心动过缓、心脏传导阻滞、低血压、支气管哮喘等冠心病治疗研究进展（五）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等）ACEI具有拮抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和间接抗交感作用，可减轻左心室前负荷，防止心室重塑，抑制心脏扩大，并通过缓激肽的内皮保护作用和激活内源性纤溶系统减少再梗死。改善左室功能，对大面积前壁心梗左室射血分数(LVEF)降低者尤其如此。冠心病治疗研究进展许多临床研究证明，应用ACEI和醛固酮拮抗剂抑制RAAS过度激活，能显著降低急性心肌梗死(AMI)合并左心室收缩功能障碍或心力衰竭患者的病死率和病残率。因此，在欧洲ESC、美国AHA／ACC和中华心血管病学会的AMI治疗处理指南中，均建议对这类患者使用ACEI。冠心病治疗研究进展（六）他汀类药物稳定斑块、调节血脂、改善内皮功能、抗炎和抗血小板聚集等作用。1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS／TexCAPS、HPS、LIPS、Post—CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验证据表明：他汀类药物不但可明显降低TC和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、对PCI与CABG的需要及脑卒中，降低总病死率。冠心病治疗研究进展因此，只要没有禁忌证，均应给予他汀类药物治疗，并长期应用。无论胆固醇水平多高，入院后早期即开始应用，LDL-c的目标水平<2．6mmol／L；高危患者可以使LDL-c水平<1．81mmol／L。冠心病治疗研究进展（七）洋地黄制剂AMI24小时内一般不用恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍有心衰患者可使用AMI心衰合并快速房颤者适用冠心病治疗研究进展冠心病治疗的中医研究进展

--冠心病的病因病机

目前中医对冠心病的认识已趋于一致，认为其基本病机是本虚标实，本虚以脏气亏虚为主，标实则以血淤痰浊多见。具体言之，即在心脾肝肾亏虚的基础上。兼有寒凝、气滞、血淤、痰阻等病理改变；这些病理改变痹遏胸阳，阻滞心脉，导致心脉不通，“不通则痛”，发为胸痹心痛”。冠心病治疗研究进展廖家祯：提出冠心病的基本病机是气虚血淤，冠心病患者多为老年人，年老体衰，气虚多见，气虚则血淤，瘀阻心脉不通则痛，发为胸痹。陈可冀：提出冠心病属血淤证范畴，气滞、寒凝、痰阻、阳虚等诸多因素均可导致心血淤阻，不通则痛，导致胸痹之证。董建华：认为冠心病心绞痛的病机总属本虚标实，虚为阴阳气血亏虚，实为阴寒、痰浊、瘀血。冠心病治疗研究进展邓铁涛：认为脾气虚为本，痰瘀为标，且心气虚是冠心病心绞痛发病的始动因素，并贯穿于其发生、发展的全过程，由心气虚等因素所致的痰浊、瘀血等病理产物所致心脉瘀阻，则又是贯穿于冠心病全过程的病理基础。吴以岭：提出冠心病心绞痛的病机根本在于心气虚乏，病变部位在于心之脉络，病理机制为络脉瘀阻绌急而痛。冠心病治疗研究进展冠心病治疗的中医研究进展

冠心病血瘀证及活血化瘀对减少冠心病介入术后再狭窄的作用研究陈可冀、史大卓等采用活血化瘀中药芎芍胶囊进行西医治疗基础上多中心、双盲随机、安慰对照的预防介入治疗(PCI)后RS的6个月临床观察，分别从冠状动脉造影(CAG)、心绞痛复发、血瘀证候计分及肝肾功能等方向评价芎芍胶囊结合西医常规治疗干预RS的安全性和疗效。

冠心病治疗研究进展结果如下：(1)本研究CAG随访率为47.08％，接近国际CAG随访水平。治疗组CAG再狭窄率(26.03％)较对照组(47.22％)明显降低(P<0.05)，治疗组病变血管狭窄程度、管腔直径较对照组有明显改善(P<0.05)；(2)PCI后3个月和6个月，治疗组心绞痛复发率(7.14％和l1.04％)较对照组(19.48％和42.6％)明显降低(P<0.01)；(3)PCI后6个月，治疗组临床终点事件发生率为10.39％，对照组为22.73％，治疗组明显低于对照组(P<0.05)；(4)两组治疗6个月，血瘀证计分皆明显改善，但治疗组明显低于对照组(P<0.01)；(5)证明血瘀证的轻重和RS形成及冠状动脉的病变程度明显相关；(6)临床观察过程中，未发现明显和本药有关的不良反应。冠心病治疗研究进展

针对血管重塑这一PCI后RS和动脉粥样硬化(AS)的主要病理环节，研究芎芍胶囊干预RS的作用机理。临床超声观察表明，本药可改善AS的病理性血管重构，消减颈AS斑块，并能改善内皮细胞功能，调节血管活性物质水平；实验研究证明，单纯内皮损伤是病理血管重塑的重要因素，内膜增厚和病理性血管重构共同参与内皮损伤后血管管腔狭窄的形成。芎芍胶囊具有调脂、抗血小板聚集、影响血管活性物质水平、调控血管平滑肌细胞(SMC)增殖凋亡、改善内皮细胞结构功能、调节胶原代谢、抑制内膜增厚、消减AS斑块及改善病理件血管重构等作用，可作用于RS形成的多个病理环节。冠心病治疗研究进展

益气活血法治疗冠心病舒静用益气活血法(黄芪、太子参、三七、桃仁、红花、广地龙、三棱、莪术、鹿角片)治疗15例心肌梗死后重构晚期病例6个月后，左室重构指标明显改善，左心室肥厚明显减轻，推测益气活血法对心肌梗死后引起的左室重构具有显著的治疗作用。王健给40例冠心病心功能不全病人口服益气活血方药煎剂(党参、黄芪、白术、丹参、郁金、田七、赤芍等)。结果显示治疗后舒张早期血流峰值速度(E)较治疗前升高，舒张晚期血流峰值速度(A)降低，A／E降低，差异均有统计学意义，显示益气活血方有改善冠心病病人左心室舒张功能不全的作用。冠心病治疗研究进展张文高等用心脉通胶囊(人参、水蛭、丹参、何首乌)治疗PTCA再狭窄，表明心电图改善率及心绞痛复发率均显著低于对照组，并提出了气虚血瘀痰阻是PTCA后再狭窄发生的基本病机。冠心病治疗研究进展

调脾护心法治疗冠心病

邓老提出了中医治疗冠心病的主要方法－－调脾护心法

着重调脾护心，益气除痰冠心病治疗研究进展“心脾气虚，痰瘀阻络证”诊断规范

主症：胸闷;胸痛次症：疲倦乏力;气短；形体肥胖舌象：舌淡胖，或有齿印；舌质紫黯、舌有瘀斑；苔浊腻脉象：脉弦、脉滑、脉细、脉弱

冠心病治疗研究进展治疗原则－－调脾护心、益气除痰脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则，临床使用先通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况权衡而定。冠心病治疗研究进展基本方－－邓老冠心方治疗冠心病心绞痛属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参。邓老冠心方基本方：橘红6g、法半夏15g、云苓15g、甘草5g、枳壳6g、竹茹10g、党参30g、田七片10g等冠心病治疗研究进展方解方解：方中用党参补气扶正，田七活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹，不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。

冠心病治疗研究进展邓老冠心方－－随证加减1气虚明显，症见气短、乏力甚，脉细无力。加黄芪25克，或红参10克另炖兑入。气阴不足，症见口干、汗多神疲、气短懒言，脉细数。合用生脉散，加麦冬15克、五味子6克；党参改太子参，或西洋参10克另炖兑入。痰浊明显，症见舌苔厚腻，加苡米30克，石菖蒲10克。冠心病治疗研究进展邓老冠心方－－随证加减2瘀血停滞、胸痛甚，症见胸部刺痛、绞痛，或口唇爪甲紫暗，舌质紫暗或有瘀斑。加失笑散(蒲黄6克、五灵脂6克)，水蛭5－10克。肾虚者，症见腰膝酸软，夜尿频多，尺脉弱。加巴戟15克、淫羊藿15克、桑寄生15克。血虚者，症见面色无华，疲倦乏力，气短，脉细，加黄精15克、鸡血藤15克。冠心病治疗研究进展合并病加减合并高血压病，加草决明、珍珠母30克先煎、钩藤、牛膝15克。合并血脂增高者，加山楂15克、麦芽30克、何首乌30克。合并糖尿病，加淮山药60克、玉米须30克、仙鹤草30克。冠心病治疗研究进展中成药的应用进展中成药是指在中医药理论指导下，根据疗效确切、应用广泛的处方、验方或秘方，以中药材或饮片为原料，按照规定的处方、生产工艺和质量标准生产的制剂。近年来，中药新剂型(包括胶囊、口服液、滴丸、片剂、气雾剂、注射剂等)在临床上的推出，为中医药预防和治疗冠心病提供了方便，推进了中医药现代化进程。冠心病治疗研究进展基本证型（一）气阴两虚、瘀血阻络证。证见胸闷隐痛，心悸气短，头晕体倦，烦热失眠，舌暗红，舌质有瘀点瘀斑，少苔，脉弦细涩或结代。治宜益气养阴、活血通络。冠心病治疗研究进展基本证型（一）气阴两虚、瘀血阻络证。阴虚明显者选用滋心阴口服液、六味地黄丸；针剂可选用参麦针和生脉针，前者用于气虚明显者，后者用于阴虚明显者。血瘀证明显临床常用的为丹参类制剂。针剂可选丹红针、血塞通针等。成药中如复方丹参滴丸可充分发挥活血化瘀、理气止痛的功效。冠心病治疗研究进展基本证型（二）气虚痰瘀阻络证。证见胸闷痛如窒，遇劳则发，心悸、气短、乏力、痰多，体胖，舌淡暗，舌质有瘀点瘀斑，舌苔浊腻，脉滑细。治宜益气化痰、活血通络。冠心病治疗研究进展基本证型（二）气虚痰瘀阻络证。临床常用的为邓老冠心胶囊、补心气口服液等。针剂选用黄芪针、参附针。血瘀证明显者可选通心络胶囊。冠心病治疗研究进展临床辩证加减1、动脉粥样硬化。复方丹参滴丸能增加动脉血流量，改善微循环功能，并可以通过减轻冠脉斑块的炎症反应，起到稳定动脉粥样硬化斑块、延缓管腔狭窄和血管重塑的作用。速效救心丸特有心肌修复功能，保护心肌细胞。冠心病治疗研究进展临床辩证加减2、冠脉介入术后。药理研究表明，丹参多酚酸是丹参的有效作用成分，它可对抗二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集和抑制血栓形成，从而改善血液流变学指标。复方丹参滴丸可抗血栓形成、降低血黏稠度、抗氧自由基，保护血管内皮细胞和血管平滑肌细胞，针对介入术后血管再狭窄的预防，减少血管事件的发生。通心络胶囊是选用益气与虫类通络药物，对血管内皮功能障碍具有改善及保护作用，可扩张冠状动脉、改善心肌供血等。冠心病治疗研究进展临床辩证加减3、搭桥术后。术后早期（2-3周）：存在不同程度的“心气不足”和“气阴两虚”的病机特点，可选择生脉注射液。在此基础上合并心阳不足者，可选择参附注射液、参附芪注射液；合并瘀血阻滞者，可选择丹参注射液。冠心病治疗研究进展临床辩证加减3、搭桥术后。术后中期（术后3-12周）：在“益气化痰”法则基础上加强活血化瘀治疗，可选择生脉胶囊、田七胶囊或田七制剂。术后晚期（术后6个月以上）：针对“气虚”、“痰浊”、“瘀血”治疗，可选择邓老冠心胶囊。冠心病治疗研究进展临床辩证加减4、合并高脂血症。复方丹参滴丸能够减轻高脂血症对动脉血管的损害，抑制血管炎症，稳定炎症斑块，有效保护血管内皮。银杏天宝能有效改善患者脂质代谢，降低总胆固醇和甘油三酯，防治动脉粥样硬化。冠心病治疗研究进展临床辩证加减5、合并心功能不全。复方丹参滴丸具有逆转心室肥厚，改善左心室舒张功能作用，能有效抑制心纳素、内皮素、儿茶酚胺等激素生成，促进内皮舒张因子的释放，从而有效地保护心肌。冠心病治疗研究进展临床辩证加减6、合并糖尿病。复方丹参滴丸对血瘀型DPN（糖尿病周围神经病变）患者血液的“粘、聚、滞”倾向有很好疗效，有抗凝血、抗血栓、降低血粘度的作用，并在一定程度上提高周围神经的传导速度。所以复方丹参滴丸对血瘀型DPN有治疗和延缓其发展的作用。冠心病治疗研究进展临床辩证加减7、合并失眠、健忘者。如七叶神安片、养心安神口服液、珍珠末等安神之品。8、合并心慌、心悸者。如生脉胶囊、稳心颗粒、宁心宝等益气生津复脉。冠心病治疗研究进展中成药发展方向1、按照中医辨证的理论，根据异病同治、同病异治的原则，正确、合理地选用中成药。2、明确药理，参照现代生物医学的研究成果外，最为关键的还是不能脱离中医