ERCP围术期麻醉安全管理

ERCP围术期麻醉安全管理前言经内镜逆行胰胆管造（ERCP）技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。ERCP具有疗效确切，不开刀、创伤小，恢复迅速，住院时间短、费用少等优点，是诊断和治疗胰胆管疾病简单可行的方法，也是目前公认的胰胆管疾病诊断的金标准。ERCP麻醉方式选择ERCP常用麻醉方法包括：局部麻醉、全身麻醉、镇静麻醉，早期ERCP麻醉应用局部麻醉较多，但因患者舒适度差、配合度低（疼痛、呕吐、手术无法完成）、满意度差，目前ERCP麻醉多选择全身麻醉和镇静麻醉，两种方式各有优劣。由于气管插管全身麻醉的麻醉诱导、苏醒时间长，麻醉深、对循环系统刺激强，气管插管损伤、肌松药残余、拔管风险，频繁变换体位、风险高，周转慢、费用高，我院主要采用镇静麻醉（MAC麻醉），该方式具有镇静深度可控性好、舒适度高、恢复和周转快、费用低等优点。ERCP麻醉方式选择ERCP麻醉方式选择全身麻醉适应证①因诊疗需要并自愿接受ERCP诊疗镇静或麻醉的患者。②患者因对ERCP心存顾虑或恐惧、高度敏感不能配合手术操作。③ERCP操作复杂时间较长，患者不能耐受；④ASA分级I或II级。⑤处于稳定状态的ASAⅢ级患者，若需实施镇静或麻醉需慎重并密切监测生命体征。ERCP麻醉方式选择全身麻醉禁忌证①ERCP操作禁忌证或拒绝接受镇静或麻醉的患者。②ASA分级IV~V级患者。③未得到控制的可能威胁患者生命的循环与呼吸系统疾病：如控制不佳的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、近期心衰或心肌梗死及急性呼吸道感染、哮喘发作期、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作期。④肝功能Child-Pugh评分C级以上、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留。⑤无家属陪同或监护者。⑥麻醉药物过敏或其他严重麻醉风险者。ERCP麻醉方式选择目前，我院ERCP手术99%都采用保留自主呼吸，深度镇静（MAC麻醉），未发生麻醉事故，但是也有少部分患者会选择全身麻醉，需要气管插管，而我院行ERCP麻醉气管插管标准：（1）呼吸睡眠暂停综合征患者。（2）重度呼吸功能衰竭患者。（3）重度肥胖患者（BMI>35kg/m2）。（4）存在困难气道情况，且难以紧急建立气道者。ERCP麻醉安全管理ERCP镇静或麻醉时，需要充分评估麻醉镇静风险，特别是老年患者，需要评估老年患者的认知功能、器官功能、营养及衰弱状态等情况，避免或减少围术期不良事件的发生。此外，预防低氧血症、保证气道通畅、循环稳定是手术安全顺利实施的关键，而ERCP术中缺氧通常与下列因素有关：ERCP麻醉安全管理（1）高龄，通常合并心肺疾病，全身情况较差；（2）十二指肠镜较胃镜粗，在操作过程中呼吸道可能受压，造成通气阻塞；（3）药物的呼吸抑制作用引发的舌后坠，可导致呼吸道不通畅，严重者呼吸暂停；（4）操作时间平均30min，长时间操作可能造成CO2蓄积；（5）操作注入气体过多，造成气腹使膈肌上移，从而抑制呼吸；（6）俯卧位或半俯卧位，胸腹部受到操作台的挤压，导致通气不足。ERCP麻醉安全管理ERCP的气道管理ERCP麻醉通气工具ERCP麻醉安全管理在ERCP麻醉中，良好的通气是预防或缓解呼吸系统并发症的关键环节，一项关于内镜面罩与鼻导管吸氧用于高龄患者ERCP监护麻醉对比观察的研究显示，高龄患者行ERCP时同时行MAC，使用内镜面罩较鼻导管吸氧可以明显降低术中低氧血症的发生率。但随着手术时间的延长，内镜面罩组患者可能有二氧化碳潴留的风险。内镜面罩更适用于手术时间短的ERCP术。ERCP麻醉安全管理ERCP麻醉药物的选择1.理想用药:

对呼吸、循环影响小；起效快，苏醒快；镇静/麻醉效果理想；注射痛发生率低的药物。2.经典老药：异丙酚、右美托咪定、依托咪酯、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑。3.临床新药：环泊酚、阿芬太尼、瑞马唑仑、艾司氯胺酮等。4.给药方式：静脉多次给药、静脉持续泵注、靶控输注（TCI）、个体化给药。ERCP麻醉安全管理常见并发症及处理1.低氧血症：如有气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管。如果术中脉搏血氧饱和度（SpO2）为90%~95%，要增大氧流量（5L/min增至8L/min）；如SpO2为75%~89%，且持续时间<60s，要抬下颌开放气道，置入鼻咽通气管；如SpO2<75%或SpO2<89%，且续时间>60s，要采用面罩正压通气，必要时嘱内镜医师退出内镜，行气管内插管。ERCP麻醉安全管理2.低血压[收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或平均动脉压相对基线下降20%]：老年患者ERCP多在诱导时产生一过性低血压，严重者甚至需要全程持续泵注血管活性药物。此外，还需联合应用麻醉药物，麻醉深度合适。ERCP麻醉安全管理3.胆心反射：胆心反射发生率为14.6%，其中乳头柱状球囊扩张时（44.2%）和取石时（47.6%）胆心反射发生率高于十二指肠乳头插管时（5.5%）和其他时段（2.7%）。胆心反射的危险因素包括：急诊手术、冠心病、心律失常、ERCP史、术前未应用阿托品、术中未应用山莨菪碱注射液、年龄，在术前需要重点关注。ERCP麻醉安全管理4.反流误吸：一旦发生反流，应立即吸引口咽部，使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，此体位可保持左侧肺有效的通气和引流。必要时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。ERCP麻醉安全管理5.喉痉挛：喉痉挛多见于麻醉过浅又刺激喉部的患者，常需要加深麻醉，退出内镜，面罩加压给纯氧，必要时吸引气道分泌物，在上述措施无效时可选择给予肌肉松弛药后行气管插管全身麻醉。6.体动导致手术停止：ERCP对机体刺激较大，特别是在内镜经食管入口处、内镜通过十二指肠乳头处、对十二指肠乳头切开处理、球囊扩张时和手术结束时内镜退出食管处时，常发生体动。若镇静不足，可能会发生体动与抵抗感，引起患者循环剧烈波动及产生恐惧记忆，需要保持麻醉平稳，注意麻醉深度。病例分享ERCP麻醉方案方案1

诱导：阿芬太尼5~10μg/kg或舒芬太尼5~10μg，环泊酚0.4~0.6mg/kg。维持：环泊酚1.0~1.5mg/（kg·h）。方案2

诱导：舒芬太尼5~10μg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚1.5~2.0mg/kg。维持：右美托咪定0.5~1.0μg/（kg·h），丙泊酚4~8mg/（kg·h）。方案3

诱导：TCI瑞芬太尼0.5~1.0ng/ml，TCI丙泊酚2~3μg/ml。维持：TCI瑞芬太尼1.5ng/ml，TCI丙泊酚1.5~2.5μg/ml。病例分享病例分享病例1：患者，男性，87岁，身高168cm，体重60kg，血压145/90mmHg，心率74次/min，呼吸18次/min。现病史：慢性胆囊炎急性发作、胆总管结石、黄疸。既往史：既往高血压病史30余年、冠心病史20余年、2型糖尿病、脑梗死9年、左侧肢体活动障碍。诊断及手术：胆总管结石、梗黄；ERCP手术。病例分享术前检查：心电图结果提示，中度ST-T改变、窦性心律。心脏彩超结果提示，射血分数（EF）0.48、主动脉瓣与二尖瓣轻度反流。辅助检查：血常规：白细胞21.5×109/L，中性粒细胞86%，血红蛋白96g/L，血小板115×109/L。生化检查：直接胆红素76.2μmol/L，谷丙转氨酶106.75U/L，谷草转氨酶252.04U/L，白蛋白34.6g/L，C-反应蛋白11.68mg/L，降钙素原18.02ng/ml，B型钠尿肽4929pq/ml。凝血检查：凝血酶原时间14.3s，纤维蛋白原4.93g/L，D-二聚体7.42mg/L，麻醉评估：MET<4分，马氏分级Ⅱ级，ASAⅢ级。病例分享麻醉过程13:50

患者入室桡动脉穿刺置管，监测血压174/84

mmHg、心率77

次/min、SpO2100%、呼吸频率16次/min、鼻导管吸氧5L/min、预吸氧3min、BIS98，呈侧俯卧位。14:02

给予舒芬太尼6μg（0.1μg/kg）、环泊酚24mg（0.4mg/kg）进行麻醉诱导，诱导时间约1.5min。病例分享14:04

诱导后，监测血压128/73

mmHg、心率66次/min、呼吸14次/min、SpO2

99%，BIS44。14:05

患者改良警觉镇静评分（MOAA/S评分）0分，置镜。监测血压132/75mmHg、心率59次/min、SpO2

100%，BIS50。静脉泵注环泊酚30ml/h（1.0~2.0mg·kg-1·h-1）维持麻醉，手术过程平稳，术中BIS

40~60，血压120~140

mmHg，SpO2

99%。14:17

球囊扩张取石刺激强度最大，监测血压152/84

mmHg、SpO2

99%、心率67次/min，BIS59。病例分享14:30

撤镜、停药、留置鼻胆管。监测血压142/82mmHg、SpO2

99%，心率58次/min，BIS56。14:37

患者睫毛反射敏感，MOAA/S评分3级，清醒，转送麻醉后复苏室，鼻导管吸氧。14:42

患者MOAA/S评分4级，对正常音调呼唤姓名应答反应迟钝，血压164/86

mmHg，心率61

次/min，SpO2

100%。14:47

患者MOAA/S评分5级，连续3次Aldrete评分>9分，患者返回病房。手术操作30

min，麻醉苏醒7

min，PACU恢复10

min。病例分享病例2：患者，男性，100岁，身高165cm，体重60kg，监测血压165/90mmHg、心率84次/min、体温38.6℃、呼吸18次/min。患者意识不清，嗜睡。现病史：身目黄染1周、反复胆系感染，寒战、高热。既往史：既往高血压病史20余年，规律服用硝苯地平，控制尚可；冠心病史20余年、2型糖尿病