阵发性睡眠性血红蛋白尿病例讨论

病例讨论case·discussion

患者，男，22岁，青年。因“头晕乏力1周”于2019年06月18日入院。患者1周前无明显诱因下出现头晕乏力，伴有双上肢无力，胃纳欠佳，无胸闷气促，无耳鸣，无盗汗发热，无腹痛腹胀，无血尿，无腰痛，今就诊我院查血常规提示血三系减少（白细胞1.2×10^9/L,中性粒细胞0.6×10^9/L,血红蛋白72g/L,血小板计数19×10^9/L），为进一步诊治，收住入院。既往体健。病史摘要FOREWORD0625JunT36.4℃，P112次/分，R20次/分，Bp134/84mmHg。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，贫血貌，颜面部散在皮疹，皮肤巩膜轻度黄染，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下约8CM，质地偏硬，边缘光滑，无触痛，移动性浊音阴性，两下肢无水肿，四肢肌力5级，两侧巴氏征阴性。入院查体FOREWORD0625Jun辅助检查FOREWORD0625Jun辅助检查FOREWORD0625Jun诊断考虑？急性淋巴细胞白血病？再生障碍性贫血？溶血性贫血？

一级护理，卧床，软食。完善相关辅助检查。予糖皮质激素预处理，碱化尿液及补液支持治疗，输注成分血替代支持。诊疗计划FOREWORD0625Jun入院后

辅助检查FOREWORD06-18血常规：白细胞1.1×10^9/L，中心粒细胞0.7×10^9/L，血红蛋白76g/L，血小板计数28×10^9/L，网织红细胞百分率5.2%，网织红细胞绝对值0.1238×10^12/L。生化：总胆红素54.6µmol/L，直接胆红素11.7µmol/L，间接胆红素42.9µmol/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶42U/L，乳酸脱氢酶1142U/L，白蛋白55.4g/L，肌酐62µmol/L，尿酸569µmol/L，总胆固醇2.85mmol/L，CK40U/L，CK-MB14U/L，超敏C反应蛋白10.69mg/L。铁四项：铁饱和度21.5%，总铁结合力84.4µmol/L，转铁蛋白325mg/dl，铁18.2µmol/L。凝血功能+D-二聚体：PT15s，纤维蛋白原2.6g/L，D-二聚体1.66µg/ml。类风湿因子、免疫球蛋白、补体、β2微球蛋白、抗链球菌溶血素O：未见异常。甲状腺功能未见异常；肿瘤标志物（男）：神经元特异性烯醇化酶（NSE）58.35ng/ml。乙肝三系、丙肝、梅毒、HIV：阴性。DAY2

辅助检查FOREWORD06-19尿常规：尿胆原2+；大便常规：隐血2+。抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验、间接抗人球蛋白试验阴性。抗核抗体全套：阴性。骨髓细胞学：未见明显增生的幼稚细胞，红系增生活跃。肝胆脾胰B超：脾脏大小约226×90mm，脾内回声均匀，脾静脉宽度正常。自身免疫性溶血性贫血不支持目前考虑？血管内？血管外？溶血性贫血？脾功能亢进引起的血三系减少？进一步需做哪些检查？血管内溶血血管外溶血病因病程贫血、黄疸肝、脾大获得性多见急性多见常见少见遗传性多见常为慢性，急性加重常见常见红细胞形态学改少见常见红细胞脆性改变变化小多有改变血浆游离Hb常>100mg/L轻度升高血清结合珠蛋白↓↓↓血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现含铁血黄素尿慢性者可见（-）血红蛋白尿常见无/轻度骨髓再障危象少见急性溶血加重时可见06-2031种白血病融合基因筛查均阴性。DAY3

辅助检查FOREWORD06-20葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）：正常范围。酸化血清溶血试验：阳性。考虑PNH

可能

PNH为血管内溶血，有酱油色尿，脾脏一般不大，临床表现不支持。进一步还需做哪些检查明确诊断？阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，是良性克隆性疾病。临床主要表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成。发病高峰年龄在20~40岁之间，国内男性多于女性。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（一）血红蛋白尿：为首发症状者占1/4，重者尿液外观呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等；轻者仅为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的PH是6.8~7.0，而睡眠时酸性代谢产物积聚，PH值下降，所以血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。（感染、月经、输血、手术、情绪激动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等都可诱发）（二）血细胞减少的表现：有不同程度的贫血。贫血原因除血管内溶血外，少部分患者可转为再障-PNH综合征，因骨髓衰竭导致贫血；若溶血频繁发作，尿铁丢失过多，可出现小细胞低色素性贫血。中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。血小板减少可有出血倾向。（三）血栓形成：常发生于肝静脉（Budd-Chiari综合征），其次为肠系膜、脑静脉、下肢深静脉等。追问病史患者于2年前开始每次剧烈运动后出现解酱油色尿。PNH病因和发病机制由于造血干细胞基因突变，使血细胞膜上糖化磷脂酰肌醇（GPI）锚合成障碍，从而造成GPI锚连蛋白（包括具有抑制补体激活功能的GPI锚连膜蛋白）缺失，导致红细胞易被补体破坏，发生血管内溶血。CD55和CD59是最重要的GPI锚连膜蛋白，CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用，CD59可阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。由于基因突变发生于造血干细胞水平，故PNH患者的红细胞、粒细胞、单核及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白均可部分或全部丢失。患者体内对补体敏感的PNH细胞与正常血细胞并存，前者的数量与血红蛋白尿发作的频度和血细胞减少的程度有关。PNH实验室检查特异性血清学试验：

酸溶血试验（Ham试验）阳性率79%,但特异性高。

糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。

蛇毒因子溶血试验阳性率81%。

补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。阴性选择法可提高敏感度。PNH实验室检查流式细胞术检测：PNH时，粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞膜上的CD55和CD59表达下降。直接定量测定敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。可测定PNH克隆大小及分布。PNH克隆累及造血细胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。

FLAER对PNH的检测更敏感、更特异，特别是对检测微小PNH检测克隆敏感性较高，且不受输血和溶血的影响。PNH诊断标准有PNH临床表现，有肯定的血管内溶血实验室根据；酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项实验室检查阳性，或流式细胞术发现粒细胞或红细胞的CD55或CD59表达下降>10%即可诊断。PNH治疗（一）支持对症治疗输血：必要时输注红细胞，宜采用去白红细胞。雄激素：可用达那唑、司坦唑醇等刺激红细胞生成。铁剂：如缺铁，小剂量（1/3~1/10）铁剂治疗，如有溶血应停用。（二）控制溶血发作糖皮质激素：对部分患者有效。可给予泼尼松0.25~1mg/(kg·d)，为避免长期应用的副作用，应酌情短周期应用。碳酸氢钠：口服或静脉滴注5%碳酸氢钠，碱化尿液、血液。抗氧化药物：对细胞膜有保护作用，如大剂量维生素E，效果并不肯定。抗补体单克隆抗体PNH治疗

Eculizumab

是抗补体C5的单克隆抗体。人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止膜攻击复合物（MAC）形成。疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab600mgi.v.qw×4，一周后900mgi.v.qow至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善(NEJM2004，350：552)。评价：安全有效控制溶血的措施。PNH治疗造血干细胞移植：异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法。指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。自身造血干细胞移植。非清髓造血干细胞移植及MUDBMT。PNH治疗基因治疗：NishimuraJ等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。亦可转入外周血CD34+细胞处于初期实验阶段。PNH预后

PNH患者中位生存期10~15年。部分病程较长的患者病情逐渐减轻，出现不同程度的自发缓解。主要死亡原因是感染、血栓形成和出血。PNH除可转变成AA外，少数患者转化为骨髓增生异常综合征或急性白血病，预后不良。巨脾的原因？原发脾脏淋巴瘤？代谢病？脾静脉血栓形成？布加综合征？（一）感染性疾病传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎，粟粒型肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。（二）免疫性疾病类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮