消化内科中西医诊疗常规

消化内科中西医诊疗常规

肠易激综合征1

胆囊炎3

便秘6

胃食管反流病11

消化性溃疡14

上消化道出血20

慢性肝炎23

肝硬化26

菌痢30

急性胰腺炎32

脂肪肝34

慢性胃炎37

急性阑尾炎40

功能性营养不良41

肠易激综合征

肠易激综合征(IrritableBowelSyndrome,IBS)为一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复

发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综

合征，常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同时

存在。本综合征的曾用名有：“过敏性结肠炎”、“结肠痉挛”、“粘液性结肠炎”、"易激结肠”

等，近年来统一命名为肠易激综合征。

中医学对于本病以腹泻为主要表现的，诊断属于“腹泻”范畴；以便秘为主要表现的，属

于“便秘”范畴。中医认为本病的病因主要是忧思恼怒、所欲不遂造成肝郁气滞，继而又影响

到肠、胃而发病。

诊断

【临床表现】

1.症状

(1)腹痛、腹部不适常沿肠管有不适感或腹痛，可发展为绞痛，持续数分钟至数小时，

在排气排便后缓解。有些食物如粗纤维蔬菜、粗质水果、浓烈调味品、酒、冷饮等，可诱发

腹痛。但腹痛不进行性加重。睡眠时不发作。

(2)腹泻或不成形便常于餐后，尤其是早餐后多次排便。亦可发生于其余时间，但不发生

在夜间。偶尔大便最多可达10次以.上。但每次大便量少，总量很少超过正常范围。有时大

便仅1〜2次，但不成形。腹泻或不成形便有时与正常便或便秘相交替。

(3)便秘每周排便1〜2次，偶尔十余天1次。早期多间断性，后期可持续性而需服用泻药。

(4)排便过程异常患者常出现排便困难，排便不尽感或便急等症状。

(5)粘液便大便常带有少量粘液。但偶有大量粘液或粘液管型排出。

(6)腹胀白天明显、夜间睡眠后减轻，一般腹围不增大。

以上症状出现或加重常与精神因素或一些应激状态有关。部分病人伴有上胃肠道及肠道外多

种功能紊乱的症状。还可伴有心理精神异常表现，如抑郁、多疑、紧张、焦虑、敌意等。

2.体征

盲肠和乙状结肠常可触及，盲肠多呈充气肠管样感觉；乙状结肠常呈索条样痊挛肠管或触及

粪块。所触肠管可有轻度压痛，但压痛不固定，持续压迫时疼痛消失。部分病人肛门指诊

有痛感，且有括约肌张力增高的感觉。

【辅助检查】

1.实验室检查粪便呈水样便，软便或硬块，可有粘液。无其他异常.

2.X线根灌肠检查常无异常发现。少数病例因肠管痉挛出现“线征”。其他非特异性的表现

有结肠袋加深或增多等。

3,乙状结肠镜或纤维结肠镜检查肉眼观察粘膜无异常'，活检也无异常。但在插镜时可引起

痉挛、疼痛，或在充气时引起疼痛。有的医生在直肠中放入气囊，打气后病人出现疼痛。过

敏结肠病人出现腹痛时，气囊的压力比正常人明显低。

4.肠道动力检查与食管和胃不尽相同且不完善。

【诊断标准与鉴别诊断】

（-）诊断标准

本病的诊断目前尚缺乏较客观、可靠的病理生理指标。而其症状学又无特异，和一些肠

道器质性病变的症状有很多重叠之处。因此，诊断主要建立在症状学积分和排除器质性病变

的基础之上。当前国际上较多引用的，对IBS的诊断标准有下列两种：Manning诊断标准

和罗马标准I、H,目前国际普遍采用的为罗马标准，罗马标准H较为严格，对于评价药物

疗效更为可靠。

罗马H诊断标准：一年内累计三个月以上反复发作的腹痛和（或）不适症状，且伴有以下3

项中的2项：排便后缓解，排便频率改变（排便＞3次/日或＜3次/周），大便性状改变（稀

便或干硬秘结）。

1.4根据其主要表现形式，肠易激综合征可分为不同类型，一般分为腹泻型和便秘型二大类，

还有各种混合型。

（二）鉴别诊断

肠易激综合征与溃疡性结肠炎、克隆病、结肠癌、痢疾、吸收不良综合征等的鉴别：肠

易激综合征的病人常有阵发性肠绞痛，有时为便秘，粪呈颗粒状，有时则有腹泻，伴有里急

后重和粘液便，但无血液。X线检查可见胃肠道的运动加快，结肠袋形加深，张力增强，急

性发作常和情绪紧张有关为本病的特征。

1.溃疡性结肠炎以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为特征，并可伴有消化道的外反应

如结节性红斑、虹膜炎等。肠镜及根灌肠检查有诊断价值。病变多位于左侧之降结肠和乙状

结肠，且呈连续性，可见溃疡及脓性分泌物和假息肉。

2.克隆病患者大便更稀或水样，常无脓血，病变主要见于回肠末端，可影响结肠，特点为

病变不连续，呈跳跃式分布。结肠癌多发生在中年以上者，位于左侧结肠的常为环状生长，

产生不同程度的肠梗阻，伴排便习惯改变；当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、

血便和里急后重，直肠指诊和乙状结肠镜检查可发现三分之二以上的结肠癌病例，活检可确

定诊断。

3.菌痢多发生在夏秋季节，患者常有饮食不洁史，多数起病急，有发热、腹痛、腹泻、脓血便、

里急后重症状。粪便检查镜检有大量脓细胞，细菌培养可获得阳性发现。

4.吸收不良性腹泻病变主要在小肠，多见的是脂肪吸收不良，粪便为淡黄色或灰色，油腻糊

样，常有恶臭。小肠吸收不良的原因又有多种，如胰源性、结合胆酸缺乏，细菌过度生长、

小肠粘膜病变、小肠广泛切除术后等等，可分别做相应检查以资鉴别。

【中医辨证】

参考慢性腹泻与便秘的辨证分型。

由于中医认为本病的病因主要是忧思恼怒、所欲不遂造成肝郁气滞，继而又影响到肠、胃。

因此临床一般常见肝气郁结证、肝气乘脾(肝脾不调)证、脾胃虚弱证。

【治疗】

(-)中医治疗

1.辨证论治

(1)腹泻型：参考慢性腹泻的辨证治疗。临床上常见伴有腹痛而泻，胁肋满闷，脉弦，则为

肝脾不和，可用痛泻要方加减。

常用中成药：参苓白术丸，科研制剂“IBS1号方”，固本益肠片等。

(2)便秘型：参照我科便秘一病的治疗。

常用中成药：舒肝片，科研制剂“IBS2号方”等。

(-)西医治疗

肠易激综合征的治疗目前在现代医学方面尚缺乏特效药物,常用于对症处理的药物包括

解痉药、胃肠促动力药或抑制药、泻药、止泻药等，近年来在临床上研究应用的药物如抗抑

郁、焦虑类药、具有调节内脏敏感性的药物以及调整肠道菌群类药物，但目前仍没有单一种

药物可满意的治疗肠易激综合征。

1.支持疗法：除非患者全身情况太差，一般无需卧床休息，可参加轻劳动和工作。必须建

立良好的生活制度，经常有适当的文娱活动。对平日体力活动较少的患者，除参加轻便体力

劳动外，应强调体育锻炼，增强体质，以加速神经功能的恢复。

2.药物治疗：稳定神经功能，保证睡眠，可选用安定、谷维素等。缓解肠痉挛和腹痛可用

抗胆碱能药物如颠茄制剂、阿托品、普鲁苯辛等，或应用选择性肠道钙离子拮抗剂，如得舒

特。伴有精神抑郁的患者可酌用抗抑郁药。

3.其他治疗

{1)饮食以少渣、易消化食物为主，避免刺激性饮食及味道浓烈的调味品。以便秘为主的肠

易激惹综合征患者，进食多纤维的蔬菜往往有治疗效果。

(2)治疗胃肠功能性疾病不能单纯依靠某种特定的药物及针灸、理疗等措施达到治愈的目

的。治疗关键在于解决思想矛盾，调整脏器功能。治疗方法应是综合的，根据疾病的不同阶

段和患者的不同情况，运用不用方式进行思想开导。让患者了解疾病的性质、起病原因以及

良好的预后等，才能真正解除思想顾虑，提高治愈的信心，并发挥其主观能动性。

【疗效评价】

1.疾病疗效判定标准

(1)临床痊愈：大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，与泄泻相关的西医疾

病理化检查正常。

(2)显效：大便次数每日2—3次，近似成形，或便清而每日仅1次，伴随症状及体征总积分较

治疗前减少70%以上。与泄泻相关的西医疾病理化检查复查显著改善。

(3)有效：大便的次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上，与泄泻

相关的西医疾病理化检查复查有所改善。

(4)无效：未达到上述标准者。

2.证候疗效判定标准

(1)临床痊愈症状、体征消失或基本消失，证候积分减少N95%。

(2)显效症状、体征明显改善，证候积分减少之70%。

(3)有效症状、体征均有好转，证候积分减少N30%。

(4)无效症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

注：计算公式（尼莫地平法）为：［（治疗前积分一治疗后积分户治疗前积分］X100%

胆囊炎

胆囊炎是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分

为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，

当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎；也有一部分无结石

性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循传播而引起。胆管炎症

可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经

常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。

1诊断：

1.1临床表现：

1.1.1急性胆囊炎：有较典型的发病过程，常起病在进油脂食后，表现为右上腹部剧烈绞痛,

阵发性加重，痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状。病情重时还会有

畏寒和发热。急性非结石性胆囊炎的临床表现虽不甚典型，但基本相似，目病情发展同样较

快。

1.1.2慢性胆囊炎：临床症状常不典型，大多数病人有胆道疾病史，慢性胆囊炎是急性胆囊

炎反复多次发作的结果，约70%有胆囊结石存在。由于感染炎症反复发作，轻者在胆囊壁

有炎性细胞浸润和纤维组织增生；重者瘢痕形成，胆囊萎缩正常结构破坏，并与肝床紧密粘

连，完全失去了浓缩和排出胆汁的功能。临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而

后有厌油脂食、腹胀、暧气等消化道症状,，，也会出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏

寒、高热和黄疸者。检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，B超检查可显示胆囊缩小，胆

囊壁增厚，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。

1.2辅助检查：B超检查显示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人还可见到胆囊结石影像。

急性胆囊炎主要依靠临床表现和B型超声检查进行诊断。急性非结石性胆囊炎则需仔细询

问创伤和手术病史，再结合临床表现和检查进行诊断。

2.辨证：

2.1.肝胆气滞：右胁胀满或胀痛。口苦，善太息。常与情绪变化有关。舌淡红或舌红，苔薄

白，脉弦。或有情志抑郁，乳房胀痛，胃脱胀满或胀痛，食少纳呆，心烦、头晕。

2.2肝胆气逆：右胁胀满或胀痛以胀为主，口苦。善太息。暧气频作，恶心呕吐急躁易怒，

心烦不安。舌红苔白。脉弦或见胃脱气逆上冲感，胃脱胀满或胀痛，大便不爽，少腹痛胀，

头晕目眩，食少纳呆。

2.3肝胆郁热：右胁热灼热而痛，口苦，善太息。口干，舌红苔黄.脉弦数或见口渴目眩。

心烦失眠，头痛目赤，急躁易怒。胃烷热痛，小便黄赤，大便秘结。

2.4肝胆湿热：右胁胀满或痛疼，口苦，善太息。口臭，目黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细。

或脱腹胀满。食少纳呆。厌食油腻。小便黄赤，大便秘结或便如陶土或有发热。

2.5肝郁脾困：右胁胀满或胀痛，口苦，善太息，口中粘腻，皖痞腹胀，大便粘腻不爽或稀

溃，舌苔白腻，脉濡。

2.6肝郁痰阻：右脉胀满或疼痛，口苦善太息，口吐痰涎，或咽中梗阻，吐之不出，咽之不

下，舌苔白腻或胸膈满闷，情志抑郁目眩晕，形体肥胖。

2.7肝胆血瘀轻证：右胁胀痛刺痛交替出现，以刺痛为主，口苦.善太息。舌暗或有瘀斑。

脉弦细或见情志抑郁，院腹胀痛，面色晦滞，乳房胀痛按之有块，妇女月经不调。

2.8肝胆血瘀重证：右胁刺痛，昼轻夜重痛处固定，日久不愈，口苦，善太息舌质紫暗或有

瘀斑，脉弦细或面色晦暗，肌肤甲错，或有if狼痞块妇女月经不调，经色紫暗，有块或痛经,

经闭。

2.9肝肾阴虚（阴虚肝郁）：右胁隐隐作痛，口苦，善太息。口干咽干，舌红少苔、脉弦细数,

心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软耳鸣盗汗。

2.10肝脾阳虚（阳虚肝郁）：右胁疼痛或不温，善太息，口苦，或胁痛连及少腹，畏寒肢冷，

周身乏力形体消瘦，神疲气短，面色发黑。舌淡暗苔白，脉弦细或沉细弦，或见腰脊冷痛，

大便油薄.小便清长，胃脱不温，喜温喜按。

3.治疗：

3.1中医治疗

3.1.1辨证论治：

3.1.1.1肝胆气滞：

治法：疏利肝胆，理气通降

方药：柴胡10g、白芍10g、香附10g、枳壳10g、苏梗】0g、青陈皮各6g、郁金10g、

香椽皮10g＞佛手6g。

加减:大便不通加槟榔10g,便秘加酒军3g,腹部胀满加大腹皮10g,头晕目眩明显

加菊花10g、钩藤10g,口苦心烦重者加山桅子10g、黄苓10g,脱腹痞闷，舌苔白腻加蕾

香10g、佩兰10g、厚朴6g、黄连3g,大便稀海加茯苓10g、葭仁15g。

3.1.1.2肝胆气逆：

治法：抑肝降胆和胃

方药：旋复花（包）10g,代赭石先下15g、白芍10g,广郁金12g、川楝子10g、清半

夏10g、香附10g、枳壳10g、香椽皮10g。

加减：胃院冷痛加毕澄茄10g、苏梗10g,胃腕痞闷，甜白腻加蕾佩各10g、苍术10g,

口苦甚甜黄厚腻加黄连3g、厚朴6g,心烦易怒甚者加桅子10g、丹皮6g。

3.1.1.3肝胆郁热：

治法：疏肝清热，解郁止痛

方药：柴胡10g、香附10g、枳壳10g、白芍10g、郁金10g、金铃子10g、元胡6g、桅子10g、

马尾连6g、吴茱萸1.5g。

加减：心烦失眠甚者加丹参10g、炒枣仁10g,头晕头痛加生石决明（先下）15g、菊花10g,

泛酸加瓦楞子10g、乌贼骨10g。

3.1.1.4肝胆湿热：

治法：疏肝利胆，清热利湿

方药：柴胡10g、白芍10g、枳实10g、半夏10g、黄苓10g、酒军3g、茵陈15g、桅

子10g、槟榔10g、郁金10g、黄连3g。

加减：湿渐化热白腻苔变为黄腻者加黄苓10g、黄连3g,食少纳呆加焦三仙各10g,便稀加

木香6g、砂仁3g,大便不爽加槟榔10g、木香6g,小便黄赤加车前子包10g、通草6g。

3.1.1.5肝郁脾困：

治法：疏肝理脾化湿

方药：柴胡10g、香附10g、枳壳10g、青陈皮各10g、状苓10g、苍术10g、厚朴6g、霍香

10g^佩兰10g.

加减:食少纳呆加焦三仙各10g,便稀加木香6g、砂仁3g。

31.1.6肝郁痰阻:

治法：疏肝解郁，理气化痰

方药：柴胡10g,白芍10g、香附10g、郁金10g、橘红10g、法半夏10g、茯苓10g、

枳实10g、瓜菱15g、苏梗10g,

加减：失眠加合欢皮10g、远志6g,咳痰黄稠舌苔黄厚者加黄苔10g、蛤壳10g、天竺

黄10g,痰黄目赤，急躁易怒加青黛6g、蛤粉10g,痰瘀互结，舌质紫暗加丹皮15g、桃仁

Wgo

3.1.1.7肝胆血瓣轻证：

治法：疏肝活血，理气止痛

方药：柴胡10g^赤白芍各10g^枳壳10g、元胡6g、香附10g、金铃子10g、郁金10g^

青陈皮各10g、丹参15g、桃仁10go

加减：大便不爽加槟榔10g、枳壳改为枳实10g,大便秘结数日不解加酒军3g、元明

粉10g（冲），胆道结石加金钱草20g、海金砂包15g、鸡内金10g。

3.1.1.8肝胆血瘀重证:

治法：疏肝化瘀，活血止痛

方药：金铃子10g、元胡10g、生蒲黄10g,炒五灵脂10g,刺猬皮6g、炒九香虫6g、三棱6g、

莪术6g、赤白芍各10g、香附6g。

加减：面色无华头晕气短加黄黄15g、当归6g,心烦易怒目赤加龙胆草10g、桅子10g,胆

道结石加金钱草10g、海金砂包15g、鸡内金10g、郁金10g,肮痞苔腻加蕾香10g、佩兰10g、

厚朴6go

3.1.L9治法：滋肾养肝，解郁止痛

方药：白芍15g、生熟地各10g、首乌15g、枸杞10g、当归10g、川楝10g、乌梅3g、

炒枣仁10g、郁金10g、元胡6g«

加减：烦躁易怒口苦甚者加桅子10g、丹皮6g,失眠甚者加珍珠母先下20g、炒枣仁

10g，情志抑郁甚者加绿萼梅10g、八月扎10g。

3.1.1.10肝脾阳虚:

治法：温阳益气，补肝达郁

方药：黄黄10g、桂枝6g、熟附子6g、吴萸3g、白术10g、干姜6g、炙甘草3g、白芍10g、

柴胡6g、香附10g、元胡6g、枳壳10g。

加减：少腹冷痛加乌药6g、小茴香6g,泄泻如水加茯苓15g、泽泻10g,胃院冷痛加毕澄茄

10g、苏梗10g

3.2西医治疗

3.2.1外科治疗：外科手术时机视具体病情而定，病情轻的先用非手术疗法控制感染，使病

情缓解，再进一步查清病因，有计划地择期手术。如病情危重，或已出现胆囊穿孔、急性化

脓性胆管炎、肝脓肿等并发症时，则应经短时间的积极术前准备后，尽早手术治疗。手术方

法主要是胆囊切除术和胆囊造口术，如病情允许而又无禁忌证时，一般施行胆囊切除术，但

对高度危重或局部炎症重者，仅在局麻下行胆囊造口术，达到减压引流的目的，3个月病情稳

定时再行胆囊切除术。

321.1胆囊切除术：可分顺行和逆行两种两种方法。顺行切除法较常使用，先在胆囊管和肝

总管交界处分离出胆囊管，胆囊动脉，注意其解剖变异，查明解剖关系，再分别切断结扎，

从肝床上切下胆囊。胆囊动脉•般自肝右动脉发出，施行结扎切断时必须靠近胆囊壁，以防

误伤肝右动脉。如遇炎症和解剖关系不清时.，可先寻到胆总管，剖开探查后置管入内，帮助

识别胆囊管。胆囊管残端留3Tmm长，既可防止结扎线滑脱，又可防止术后形成盲袋。

逆行切除法是在胆囊管周围炎症粘连较重、无法顺行分离时使用，先从胆囊底部开始分

离，自肝面剥下胆囊，最后再处理胆囊管和胆囊动脉。

在手术中如遇大出血时，切勿在血泊中盲目钳夹止血，以免误伤门静脉和胆总管等重要

组织。可先以左手示指伸入网膜孔，再用拇指一起捏住肝十二指肠韧带中的肝固有动脉，止

血后再清理手术野，查明出血部位，予以彻底止血。从肝床上剥离胆囊时，须仔细­一钳夹

并结扎直接进入肝的小血管支，然后缝合肝包膜的腹膜面，或用大网膜覆'盖胆囊床肝面，

以防止渗血和术后发生肠粘连。术毕时应在胆囊窝肝下方置烟卷引流，防止积血和感染。

321.2胆囊造口术：对于少数病情危重，不能耐受较复杂手术的病人；胆囊炎症严重，渗血

多，解剖界限清；或手术技术条件不允许作胆囊切除术者，则在局麻F行胆囊造口术。手术

中分离炎性粘连显露出胆囊，在胆囊底部作双重荷包缝线，在中心处穿刺抽吸减压，剪开小

口探查胆囊，尽量清除结石，再插入F18-22号蕈状导管，收紧并结扎荷包缝线，查无漏

液后，即将胆囊底固定于腹壁上，蕈状导管连同置于胆囊周围的烟卷引流一并引出腹壁。

3.2.2非手术疗法：包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，使用广谱有效的抗生素、维生素

K和止血药物，解痉止痛，胃肠减压，以及全身支持疗法等。

便秘

便秘指的是大便次数减少和（或）粪便干燥难解的一类病证。西医学将便秘分为器质性和功能

性两大类。习惯性便秘是指原发性持续性便秘。临床上把它视为一个独立的疾病。亦泛指功

能性便秘。

便秘作为症状是指比健康时便次减少，粪质坚硬难解。但健康人的排便习惯可有明显差

异，如对一组健康人的调查结果表明，每日排便1次者约占60%,1天数次者占30%,数

天1次者占10%。另有报道：90%以上的正常人大便次数为每周3次到每天3次。因此，

对有无便秘存在必须根据本人平时排便习惯和排便有无困难作出判断。

习惯性便秘中医学统称为“便秘”，也称为大便难、大便不通、大便秘涩。在历代医籍中，

又有“实秘”、“虚秘"、"气秘"、"风秘”、"痰秘”、“冷秘"、"热秘”、"三焦秘”、“幽门秘”、"直

肠结”、“脾约”之分。中医学认为便秘是由于大肠传导功能失常所致，其病位在于大肠，与

肺、肝、脾、肾关系至为密切，其病机变化有虚有实，有寒有热，涉及气血阴阳，在治疗上

主要以药物治疗为主。另外针灸、熨敷、推拿等疗法，方便易行，疗效肯定，显示出潜在优

势。

1诊断

1.1临床表现

1.1.1症状习惯性便秘的主要临床症状为粪便干结，排便困难。常2〜3日以上排便一次；

或虽大便间歇时间如常，但排便艰涩；亦有少数患者，屡有便意，大便亦不干燥，但排出不

尽。

患者亦可有头昏头胀、纳差、腹胀，甚至腹痛、肠鸣、暧气、反胃、恶心、矢气频繁等

伴随症状。

1.1.2体格检查多数患者体征不明显。常可在降结肠和乙状结肠部位触及粪块及痉挛的肠

段。肛门指诊时触及到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张，四处空旷，而不易触到肠壁。

1.1.3并发症

1.1.3.1痔疮、肛裂：由于粪质干结、坚硬，用力排便，常造成肛裂或诱发痔疮和乳头炎。

1.132轻度毒血症：长期便秘，大便积存日久，毒素不得及时排出，通过肠壁随水分再吸收,

造成轻度毒血症症状。

1.2检验与检查

1.2.1胃肠X线检查胃肠X线检查可根据钢剂在胃肠道内的运行情况了解胃肠运动功能。

正常时，钢剂在12〜18小时内可达到结肠脾曲，24-72小时内全部从结肠排出。张力减退

性便秘者，领剂到达结肠后运行明显减慢，在左侧结肠内长期停滞，特别显出扩张的直肠壶

腹。痉挛性便秘者，可见结肠内根剂被分成小块，并可见到逆蠕动，出现钢剂回流。此项检

查可用于排除肿瘤、结核、巨结肠症、梗阻等器质性便秘。

122直肠镜、乙状结肠镜、纤维肠镜等内镜检查可直视肠黏膜状态。习惯性便秘患者，结

肠黏膜可有不同程度的炎性改变。挛缩性便秘除炎性改变外，有时可见肠管挛缩性收缩，肠

镜推进困难，病人感到腹痛。必要时可做活检，进一步明确病变性质。

123粪便检查观察粪便的性状、坚度等，便常规检查是常规检查内容。习惯性便秘一般无

脓血、黏液等，继发肛裂等病时伴有新鲜拭血或滴血。

1.3诊断标准

根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。

1.3.1排便时间延长，每次排便之间隔在72小时以上。

1.3.2便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。

1.4鉴别诊断

习惯性便秘属功能性便秘，其鉴别诊断重点是排除器质性病变。器质性便秘的特点是有

原发病存在，便秘是一继发症状。

1.4.1直肠和肛门病变直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡引起肛门疼痛和痉挛，肿瘤疤

痕性狭窄亦可妨碍排便。

1.4.2结肠病变良恶性肿瘤、肠梗阻、肠狭窄、结肠憩室炎、特异性（如肠结核、阿米巴肠

病）与非特异性炎症（克隆病、溃疡性结肠炎）、肠粘连、先天性巨结肠症、硬皮病等，由于影

响粪便的推进等机制而造成便秘。

1.4.3肌力减退肠壁平滑肌、肛提肌、膈肌等肌无力，或长期慢性疾病营养不良，肠麻痹等,

由于肌力减退造成排便困难。

1.4.4内分泌、代谢疾病甲状旁腺功能亢进时，肠肌松弛，张力减低；甲状腺功能减退和垂

体前叶功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水，糖尿病并发神经病变，均可出现便秘。

145药物和化学品吗啡和阿片制剂能使肠肌松弛，并抑制中枢，降低对排便反射刺激的敏

感性；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药能阻断M胆碱受体，使肠肌松弛；次碳酸钿、

苯乙哌唾以及氢氧化铝有收敛作用；铅中毒引起肠痉挛等，均可引起便秘。

146神经系统疾病截瘫、多发性神经根炎等病，若累及支配肠的神经可发生便秘。

2辨证

根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。

2.1热秘证

主证：大便干结，排便困难。

次证：①口苦口干；②小便短赤；③间隔时间延长，甚则肛裂便血"④舌红、苔黄；⑤

脉滑数。

具备主证1项次证2项即可确诊。

病机：胃肠积热，灼伤津液，肠道失润。

2.2气秘证

主证：排便费力，或艰涩不畅。

次证：①胸胁痞满；②便后便意未尽；③腹中胀痛；④暧气频作；⑤苔白；⑥脉弦；⑦

病情与情绪密切相关。

具备主证2项次证2项即可确诊。

病机：气机郁滞，传导失职。

2.3虚秘证

主证：排便费力，便质不一定干结。

次证：①面色无华；②头晕心悸；③神疲气短；④舌淡，苔薄；⑤脉细无力。

具备主证和次证2项可确诊。

病机：气虚无力，血虚肠燥。

2.4冷秘证

主证：排便努挣不下，大便并不干硬。

次证：①神疲气短；②面色胱白；③身寒肢冷；④小腹冷痛，小便清长；⑤舌胖而淡；

⑥脉沉细迟。

具备主证和次证各2项即可确诊。

病机：脾肾阳虚，阴寒凝结。

治疗

3.1治疗原则

中医治疗原则：扶正祛邪，根据病之虚实情况分而治之，并非单纯采取通下就能解决问

题。热秘者治以清热润肠：气秘者宜理气导滞；虚秘者宜益气润肠，养血润燥；冷秘者治以

温阳通便。

西医治疗原则：①药物治疗：包括口服泻药及灌肠、栓剂的应用，以刺激肠道分泌和吸

收，增加肠腔内渗透压和流体静力压；②养成良好排便习惯；③增加饮食量，适当调整食品

品种；④增加运动，增强肌力。

3.2中医治疗

3.2.1辨证论治

3.2.1.1热秘证

治法：清热润肠。

常用方药：麻子仁丸。

火麻仁30g白芍15g枳实10g厚朴6g杏仁泥10g大黄6g

加减：大便秘结日久，粪块坚硬者，可合用玄明粉以软坚通便；若津液已伤，可合用增

液汤以增水行舟；兼痔疮便血，加用槐花、地榆炭以清肠止血；兼郁怒伤肝，症见易怒目赤

等可合用更衣丸以清肝通便。

备选方：当归龙荟丸，药用：当归、龙胆草、芦荟、桓子、黄连、黄柏、黄苓、大黄、

木香、麝香、青黛。

临证事宜：本证以热盛伤津为主，故用药期间宜饮食清淡，少食辛辣、苦寒之品，以防

苦燥伤津，肠道更涩。

321.2气秘证

治法：理气导滞。

常用方药：苏子降气汤加味。

苏子10g陈皮10g厚朴6g当归15g半夏6g前胡10g沉香3g（后下）肉桂3g甘草3g枳

实10g

加减：大便干结者，加用火麻仁、郁李仁以润肠通便；腹胀攻痛者，加乌药、莱瓶子、

小茴香以理气止痛；虫积阻滞气机者，加槟榔、使君子等，以驱虫理气；兼血瘀者，用桃仁、

红花之类以活血祛瘀；气郁日久化火，可加黄苓、山桅子以清热泻火。

备选方：六磨汤，药用：沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄。

临证事宜：理气辛香燥烈，中病即止，须防伤正。

3.2.1.3虚秘证

治法：益气养血，润肠通便。

常用方药：补中益气汤合四物汤加减。

炙黄黄30g党参24g生白术30〜60g陈皮10g生熟地各15g当归20g赤白芍各15g川

茸6g生首乌15g枳实15g

加减：大便燥结难下者加火麻仁；血虚津亏者，可合增液汤。

备选方：润肠丸（当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳）合黄黄汤（黄氏、陈皮、火麻仁、白

蜜）。

临证事宜：用药分清气虚、血虚轻重程度，区别用药，不可执一论治。

3.2.1.4冷秘证

治法：温阳通便。

常用方药：济川煎加肉桂。

当归15g牛膝15g肉茯蓉30g泽泻10g升麻4.5g枳壳15g肉桂10g

加减：阳虚甚者加制附子、干姜；兼气虚者加黄黄。

备选方：半硫丸，药用：半夏、硫黄。

临证事宜：阳虚便秘重在温通散寒，不可过用通下之品。

3.2.2辨病治疗

3.2.2.1单验方

3.221.1生白术粉10g,冲服，1日3次。适用于习惯性便秘属肺脾气虚，传导无力者。

3.2.2.1.2生地50〜100g,玄参、麦冬各50g,水煎25〜30分钟,日1剂，分2〜3次服，3

日为•疗程。适用于习惯性便秘属虚秘，而以津不润肠为甚者。

3.221.3枳实10g,火麻仁30g,水煎分服。适用于习惯性便秘之热秘证。

3.221.4当归、肉菽蓉各20g,开水浸泡代茶饮。适用于阳气虚衰，血虚肠燥之便秘。

3.221.5决明子15g,蜂蜜30g。先将决明子打碎，水煎10分钟，滤汁，加蜜调匀，每日早

晚各服I次，日1剂，用药3—5天。适用于习惯性便秘属热结肠燥者。

3.2.2.1.6当归、莱赧子各20g,蜂蜜200g。前药煎汁浓缩，加蜂蜜成膏，每服50g,日2次。

适用于习惯性便秘偏于气秘者。

3.2.3针灸

3.2.3.1体针疗法热秘者，泻大肠俞、足三里、天枢、合谷、曲池，补照海、支沟；冷秘者,

补大肠俞、肾俞、支沟、照海，灸关元、神阙、气海；气秘者，泻中烧、行间、大敦、足三

里，补支沟、太白；气血虚弱者，补脾俞、胃俞、气海、足三里。

3.232穴位注射取双侧神门穴、咳肛穴（尺泽穴下2〜3cm处），在按压下酸胀疼痛处进针，

用灭菌生理盐水穴位注射。咳肛穴每穴4〜6mL神门穴1〜2ml,2〜3天注射一次。

3.2.4外治法

3.2.4.1熨脐法大葱125g,捣烂做成饼状，外敷脐部，外以热水袋热熨。本法适用于冷秘。

3.242敷脐法取皮硝9g,加水溶解，再加皂角末1.5g调匀，调敷脐部。本法适用于热秘。

3.2.5推拿疗法

绕脐按摩：患者取仰卧位，全身放松，以手掌自左至右，按顺时针方向绕脐按摩，按摩

由轻到重，由慢到快，反复按摩约10〜20分钟，每日早晚各1次。

3.3西医治疗一药物治疗

3.3.1容积性泻药含多糖或纤维素类，包括多纤维食物，能膨胀成润滑性凝胶，使肠内容物

易通过，亦促进肠蠕动。如琼脂每日1〜2次，每次15〜30ml,甲基纤维素每天1.5-5g。可

长期服用，服药时多饮水，以免发生肠梗阻。

3.3.2润滑性泻药口服或灌肠后可包在粪团外使之易于通过肠道，并可减少肠道水分的吸

收。如甘油或石蜡油，每次10〜30ml。久服可影响葫萝卜素及维生素A、D的吸收，肛门

括约肌松弛者不宜用。

3.3.3高渗性泻药服药后山于吸收少，肠腔内渗透压提高，从而肠腔内容量增加，刺激肠蠕

动。如硫酸镁每次10〜20g,氧化镁每次1〜3g,山梨醇每次5〜10g,每日2〜3次口服。

肾功能不全者不宜用镁剂。服药时宜多饮水。

334软化性泻药为基本不吸收的表面活化剂，能使粪中水和脂肪易于混和而软化，可增加

肠内水分分泌，特别适用于排便时不宜用力的短程治疗。如二辛基硫酸琥珀酸钠，每日50〜

250mg,,

3.3.5灌肠及栓剂适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施。如温盐水2000-

3000ml、温水500〜1000ml、肥皂水75ml加温开水至1000ml,甘油栓及开塞露等。

4疗效评定标准

4.1中医证候疗效评定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》拟定。

4.1.1临床瘁愈：大便正常，或恢复至病前水平，其它症状全部消失。

4.1.2显效：便秘明显改善，排便间隔时间及便质接近正常；或大便稍干而排便间隔在72小

时以内，其它症状大部分消失。

4.1.3有效：排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善，其它症状均有好转。

4.1.4无效：便秘及其它症状均无改善。

4.2西医疗效评定标准

421显效：服药3天内达到下述指标

排便次数恢复正常；粪便性状正常；排便通畅而无困难，排便时无不适感。

4.2.2有效：显效中所列的3项指标中达到1〜2项者。

4.2.3无效：服药3天后，上述指标与治疗前均无明显差别。

胃食管反流病

胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指由于胃、十二指肠内容物反流

入食管引起的反酸、反食，烧心等症状或组织损害，部分病人伴有食管以外的表现。近十年

来，随着对消化道动力障碍性疾病的深入研究，GERD成为消化学界研究的热点。在西方发

达国家，此病的发病率达10%〜20%。其临床表现复杂多样，临床匕即使有典型的胃食

管反流症状，X线和内窥镜检查可能无异常，故而常常被漏诊、误诊，得不到识别。胃食管

反流病目前包括反流性食管炎（RE）和症状性胃食管反流病。

中医学认为本病属于中医之“吞酸（吐酸）、嘈杂、胸痹、反胃、呕吐、胃痞''等病范畴，以

诊断吞酸病名的为多，其病机多责之酒食所伤、情志失调、脾胃虚弱，最终导致胃气上逆。

病位在胃，与肝、脾有关。

1诊断

1.1临床表现

1.1.1症状：烧心常称为姿势性烧心，或返流性烧心。由于屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、

用力排便、穿紧身外衣和围腰，头低位仰卧等姿势均可诱发和加重烧心。还可由于进食过量、

或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质而诱发。中心型裂孔疝病人，具有以上典型烧

心表现。偏心型裂孔疝病人仅表现胸骨后不适感或饭后胃胀气、打嗝、暧气等。个别病人伴

有舌、唇、颊粘膜的灼热感或口腔溃疡。儿童常无烧心，主要表现呕吐、返流、消瘦等严重

症状。

主要症状除烧心外，还有胸骨后或心窝部疼痛，重者为剧烈的刺疼，放射到后背、胸部、甚

至耳后，酷似心绞痛或胸膜炎。如果返流性食管炎病人出现持续性胸骨后痛，甚至放射到颈

部提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎。当潴留的食物和返流的分泌物被吸入气管

和肺时，可出现夜间阵发性呛咳、喘息、甚至窒息。

病程的初期由于炎症造成食管限局性痉挛，可发生间歇性吞咽因难和呕吐。后期由于纤维瘢

痕所致的狭窄，出现持续性吞咽因难和呕吐。当吞咽因难逐渐加重时，烧心在频度和程度上

也逐渐减轻，甚至在后期不再有烧心出现。

呕血是返流性食管炎的并发症。浅表糜烂性食管炎常有少量持久性出血。如发生边界

性溃疡甚至穿孔则可大量出血。

总之，返流液除引起返流性食管炎外还可致成咽、喉及肺部等种种疾病。因此对以上一些

原因不明的症状和疾病应想到胃食管返流，要引起注意。

1.1.2体征：一般无特异性体征。

1.2辅助检查

1.2.1X线吞钢检查可观察到食管蠕动情况。

1.2.2内镜检查判断炎症的程度，一般分三度：I度充血；II度糜烂或浅溃疡；HI度溃疡或

狭窄，以及有无Barrett上皮和除外食管癌。

1.2.3食管功能检查有返流症状但内镜或/和X线吞钢检查不能证实者可进行此项检查。常

应用的检查有食管括约肌压力测定、食管24小时PH监测（目前我院尚无此设备）。

1.3诊断标准

1.3.1返流性食管炎的诊断，主要依据以下三方面。①凡有与体位改变有关的烧灼样胸骨后

疼或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳、喘息、甚至窒息者，应疑有返流性食管炎；②内

镜及活检组织学检查证实有食管炎：③通过测定下食管括约肌（LES）压力、pH及X线吞

钢检查证实有LES功能不全（酸返流及LES压力下降）。

1.3.21999年8月举行的全国反流性食管病/炎研讨会上，制定了胃食管反流病的西医诊断

标准，它广义的包括了食道粘膜破损或无破损，因此可以分为内镜阳性GERD和内镜阴性

GERD,前者即为反流性食管炎（RE）,后者可以称为症状性胃食管反流病。其临床表现：

典型症状为烧心、反酸、胸骨后灼痛，并发症为吞咽困难或哮喘。对RE的诊断制定了详细

的内镜和病理诊断标准和分级如下：

RE的诊断标准：有GERD症状而无警报症状者须具备下列依据：

2辩证

目前辨证分型尚不统一，《实用中医内科学》的“吐酸”一节中辨证分为寒证、热证两型，《中

医脾胃学说应用研究》在“食道炎”一节中涵盖了不同性质的食道炎，分为肝胃不和、脾胃虚

寒、胃中积热、热毒壅聚之四型。《实用中医消化病学》对于反流性食管炎——吞酸的辨证

分型，分为肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀之五型。临床病例文献报

道中也对辨证分型的见解不」以下最常见分型供参考：

2.1肝胃不和证（含肝胃郁热证）

主症：1）烧心，胸骨后或心窝疼痛；2）反酸，暧气；3）两胁疼痛，胸闷皖堵；4）烦躁易

怒，情志不适，症状加重。

次症：1）暧气，口干苦；2）食少，胃脱胀满；3）舌苔薄白或黄；4）脉弦或弦数。

具备主症1）项兼具主症中其他1项及次症2项，即可诊断为肝胃不和证。

2.2肝郁脾虚证：

主症：1）烧心，胸骨后或心窝疼痛；2）反酸，暧气；3）胸胁或少腹胀痛，食后胃胀满;

4）烦躁易怒。

次症：1）神疲乏力；2）胃纳少；3）大便滤而不爽或时干；4）舌质淡或尖稍红，体稍胖，

脉弦。

具备主症1）项兼具主症中其他1项及次症2项，即可诊断为肝郁脾虚证。

2.3脾虚气滞证：

主症：1）烧心，胸骨后或心窝部疼痛；2）反酸或吐清水；3）暧气则舒；4）胃脱隐痛。

次症：1）大便不调或便稀；2）食欲不振；3）舌质淡，舌苔薄白；4）脉沉弦或弦细。

具备主症1）项兼具主症中其他1项及次症2项，即可诊断为本病脾虚气滞证

3.1.1.1热毒壅聚证宜用清热解毒、祛邪化滞之法。

代表方剂：清咽利膈汤（连翘、桅子、黄苓、银花、玄参、大黄、桔梗、黄连、甘草、防

风、荆芥、玄胡、薄荷、牛劳子、朴硝）。

3.1.1.2肝胃不和证宜用疏肝理气、和胃降逆之法。

代表方剂：柴胡疏肝饮（柴胡、香附、枳壳、陈皮、芍药川苜、甘草）。

加减：若胸骨后痛甚，可加失笑散以增强活血行气、散结止痛之功；胁肋胀满疼痛较甚者，

加郁金、青皮：暧气频作者，可加苏梗、半夏、旋覆花、代赭石；食滞腹胀者，可加神曲、

麦芽、山楂、内金；吐酸水者，可加乌贼骨、瓦楞子等。

3.1.1.3肝郁脾虚证宜用柔肝健脾之法。

代表方剂：逍遥丸。加减：食滞腹胀者，可加神曲、麦芽；呃逆、暧气者，可加香附、香橡

皮、陈皮。

3.1.1.4胃中积热证宜用清胃泻热、和胃降浊之法。

代表方剂：竹茹汤（半夏、陈皮、甘草、竹茹、桅子、生姜、大枣）。加减：热重者可

加黄苓、黄连；热积腑实大便秘结者，可加大黄、枳实、厚朴以降泄之。

3.1.1.5脾虚气滞证宜用温中健脾、和胃降逆之法。

代表方剂：香砂六君子汤。加减：吐酸泛酸甚者，可加吴茱萸温散肝郁；寒滞中焦、泛

吐清水者，可加干姜、寇仁以增温中和胃之力；兼见湿浊留滞中州，苔白腻不化者，可加

霍香、佩兰、苍术、厚朴以化湿醒胃。

目前尚无针对胃食管反流病的有效中成药,我科现承担的科研课题治疗该病所应用的观察药

物是“通降颗粒”5克，3次/日，治法重在疏肝理气、和胃通降。该组方是对“胃主降，以通

为用”、"以降为和”的理论的融会贯通与应有。

3.2西医治疗

3.2.1一般治疗

3.2.1.1注意进食的方法和选用的食品，不要选降低LES压力的食品，包括高脂的饮食、巧

克力、咖啡、可口可乐、烟酒、辛辣食品及酸性饮料。注意晚餐和入睡的间距拉长。每餐后

病人处于直立位或餐后散步，借重力促进食物排空；

3.2.1.2避免应用降低LES张力的药物，包括肾上腺素能激动剂（异丙基肾上腺素）、a

肾上腺素能拮抗剂抗胆碱能制剂、多巴胺受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、茶碱、咖啡因和前

列腺素（PGE1.2A）；

3.2.1.3抬高床头，这是简便有效的方法（对于以夜间反流为主者），一般将床头抬高

10-20cm（.

3.2.2病因治疗

中华医学会消化内镜学会通过研讨会，制定的GERD及RE药物治疗方案如卜：质子泵抑制

剂(PPI)口服:如奥美拉晚20mg,每日2次,疗程8周，维持量每日10-20mg,至少6个

月。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。(3)促动力药：

西沙比利10mg,每日3-4次，并维持治疗。根据临床分级：轻度可单独选用PPI、促动力

药、H2RA；中度宜使用PPI或H2RA,和促动力药联用；重度宜加大PPI口服剂量，或PPI

与促动力药联用。

提示：1)抑酸剂可以减少食管酸暴露，加快食道炎的愈合，但临床疗效并不令人满意。其

中质子泵抑制剂，其在治疗GERD上的应用，被认为是西药治疗上取得的新进展，可阻断

对酸分泌的所有刺激，但不宜长期应用。2)此病容易复发，据相关统计显示目前GERD复发

率达78%,学术界主张采用促动力剂维持治疗，其治疗疗程至少为6个月。

4疗效判定标准(供参考)

4.1中医证候疗效判定标准：按积分法

痊愈：症状总积分较治疗前下降汐0%

显效：症状总积分较治疗前下降N70,<90%

有效：症状总积分较治疗前下降230,<70%

无效：症状总积分较治疗前下降<30%

4.2RE内镜疗效判定标准：按照内镜复查的积分判断疗效。

痊愈：内镜复查的积分为0分，

显效：内镜复查的积分减少4分，

有效：内镜复查的积分减少2分，

无效：内镜复查的积分无变化或增加2分，

4.3临床综合疗效判定标准

临床痊愈：临床症状、胃镜或食道压力测定复查疗效判定均为痊愈；

显效：临床症状、胃镜或食道压力测定复查疗效判定均为显效；

有效：临床症状、胃镜或食道压力测定复查疗效判定均为有效；

无效：各项指标无改善，或反而加重者。

消化性溃疡

消化性溃疡可发生在与酸性胃液相接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合的吻合口及附近

肠腔以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室等，但主要发生在胃和十肠，分别称为胃溃疡和十

二指肠溃疡，一般认为胃液的消化作用是溃疡形成的基本因素，故又称消化性溃疡。

根据消化性溃疡的特点，大致相当于祖国医学的“胃痛”范畴，其少数病可分属“心胃气

痛”、"肝胃气痛”、"呕吐”、"反胃”、“嘻杂吞酸”及“呕血”等范畴。

1诊断

1.1临床表现

1.1.1典型表现溃疡病的典型表现为上腹痛，其特点是：

(1)慢性：缓渐起病，病史至少在半年以上，可长达数年、十数年甚至数十年。

(2)周期性：表现为每年都有发作期与缓解期相交替。气温多变的秋末冬初和冬春之交为

好发季节，但南方地区夏季也易发生。

(3)节律性：十二指肠溃疡时，夜间及空腹胃酸持续分泌并处于较高水平，刺激溃疡面，

故多有夜间痛或饥饿痛，当进餐后胃酸在胃内被中和、稀释故疼痛缓解3-4h胃逐渐排空后,

重新处于高酸状态故又出现疼痛，表现为：疼痛一进食」缓解疼痛。胃角以远的胃溃疡患

者也常表现类似的节律性，但高位胃溃疡患者的节律性不明显。临床上因十二指肠球部溃疡

及幽门部溃疡占绝大多数，因而多表现为空腹痛或夜间痛，进食、服碱性药物或以手按疼痛

部位可缓解。

(4)局限性、固定性：疼痛常较局限，胃溃疡多在剑突下正中或稍偏左，二指肠溃疡者

多在剑突下偏右或剑突与脐连线中点稍偏右。

(5)程度不一：少数患者可无疼痛和仅有轻微不适，多数表现为隐痛、钝痛或灼痛，重者

为刺痛、绞痛或剧痛。

1.1.2其他症状伴随有暧气、泛酸、恶心、呕吐等症状。

1.1.3体征缓解期一般无明显体征。在发作期可有上腹局限性压痛，其部位与病变部位

大致相同。

1.1.4溃疡病的非典型表现山于溃疡病演变过程的不同和机体反应性的差异，尚有以下

不典型的临床表现。

(1)轻症：仅有上腹部不适、压迫感、饥饿感，或仅有泛酸、暧气、流涎，或仅有自主

神经功能失调症状。

(2)合并症：如合并慢性胃炎、十二指肠炎、胃十二指肠周围炎、出血、穿孔、幽门梗

阻、胃溃疡癌变等，则疼痛加剧，节律性消失，进食及抗酸剂止痛不显。

1.1.5特殊类型溃疡的表现

(1)隐匿型(亚临床型)：亦称无症状型溃疡，即有溃疡活动而无临床症状，在发生大量

出血或急性穿时才就医诊治。

(2)老年人溃疡：其特点为男性远多于女性，临床症状多不典型，疼痛以隐钝痛为主，

高位溃疡(指发生于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部以上1/2处的溃疡)较多，因此疼痛

可放射至背部和胸骨后而酷似不典型胆绞痛或心绞痛。老年人溃疡易出现并发症。

(3)穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连，胰腺受累时

(4)幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要表现有：①餐后立即出现中上腹

疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解：②好发呕吐,

呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗

的效果较差。

(5)球后溃疡：约占消化性溃疡的5%,溃疡多位于卜二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜

间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。

(6)复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在

后。其临床症状并无特异性，病情较顽固，并发症发生率高，尤易并发出血。

(7)巨型溃疡：巨型胃溃疡直径超过2.5cm者，巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者,

并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并

可发生致命性出血，穿孔和梗阻常见。长病程的巨型溃疡往往需要外科手术治疗。

1.2辅助检查

1.2.1胃镜检查：胃镜检查是诊断消化性溃疡的主要方法。在内镜直视下，溃疡呈圆形、

椭圆形或线形，边缘锐利，而光滑，表面为白色或灰黄色苔膜覆盖，周围粘膜充血.、水肿，

略隆起。溃疡处的阶段不同，其在胃镜下表现分为三期：

活动期(A期)：为发病的初期阶段，溃疡边缘炎症，水肿明显，组织修复尚未发生。

A1期：底披厚白苔，可污秽，苔在某些部位可以超出溃疡周边，苔上可有出血点或凝

血块附着，周围粘膜隆起成堤状，充血、水肿、糜烂，呈明显炎症表现。

A2期：此期溃疡周边的炎症水肿明显减轻，白苔清洁，边界鲜明，边缘部分开始出现

呈红色的再生上皮，开始出现皱劈集中的表现。

愈合期(H期)：此期溃疡缩小，炎症消退，再生上皮及皱续集中明显。

H1期：溃疡缩小，变浅，白苔边缘光滑，周边水肿消失，边缘再生上皮明显，呈红色

栅状，皱袭集中，到达溃疡边缘。

H2期：溃疡明显缩小，可见散在薄白苔，再生上皮范围加宽。

疤痕期(S期)此期溃疡已完全修复，为再生上皮覆盖。

S1期：粘膜缺损已完全为再生上皮覆盖，再生上皮发红呈栅状，向心性呈放射状排列,

有称红色疤痕期。

S2期：再生上皮增厚，红色小时与周围粘膜大致相同，给布集中不明显，但可见粘膜集中

像，有称白色疤痕期。

1.2.2X线钢餐检查：消化性溃疡的主要x线征象是壁龛或龛影，在正面观，龛影呈圆

形或椭圆形，边缘整齐，是由于钢悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。由于炎症或局部痉挛等

出现的激惹及疤痕收缩、局部变形则为间接征象。

1.2.3幽门螺杆菌(HP)感染的检测：HP感染的检测方法大致分为四类：①直接从胃粘

膜组织中检查HP,包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；②用尿素酶试验、呼吸

试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；②血清学检查抗HP抗体；④应用多

聚酶链反应(PCR)技术测定HP—DNA。HP检查对确定溃疡的病原、指导治疗有较大帮助。

1.3诊断标准

①长期反复发生的周期性、节律性的慢性上腹部疼痛，应用碱性药物可缓解。

②上腹部有局限性深在压痛。

③x线银餐造影见溃疡龛影。

④内窥镜检查可见到活动期溃疡。

1.4鉴别诊断

1.4.1消化性溃疡的临床表现应与胃癌、慢性胃炎、胃神经官能症鉴别，这些疾病一般

无溃疡的长期反复发生的周期性、节律性的慢性上腹部疼痛特点，明确区别要进行胃镜检查。

1.4.2良性溃疡与恶性溃疡鉴别：可参照下表进行鉴别。

2艮性溃场Q盟性溃场2

临怵表现。年龄。中青年居多，多见于中年以上，

病史“周期性间隙性发作。进行性持续性发展。

病程一较长，多以年计。较短，多以月计