外科学学习资料

堂♦外箱

颅内压（ICP）：颅腔内容物（脑、脑脊液、血液）对颅腔壁产生的压力。

颅内压正常值：成人：0.7-2.0kPa（70~200mmH2O）；儿童：0.5-1.0kPa（50~100mmH20）;

颅内压增高：是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅

内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（2（）（）mmH2O）以上，从而

引起的相应的综合征，即颅内压增高。

颅内压增高的原因：

①颅腔内容物的体积增大：脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内血容

量增多（静脉回流受阻或过度灌注）；

②颅内占位性病变使颅腔空间相对变小：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿；

③先天性畸形使颅腔的容积变小：狭颅症、颅底凹陷症。

库欣（Cushing）反应：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉

博减慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化。

颅内压增高的类型：

⑴根据病因不同分类：1.弥漫性颅内压增高；2.局灶性颅内压增高；

⑵根据病变发展速度分类：

①急性颅内压增高：急性颅内血肿、高血压脑出血；

②亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症；

③慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血。

颅内压增高的临床表现：

①头痛：胀痛和撕裂痛多见，清晨和夜间较重，多在额题部，随颅内压增高呈进行性加重。

②呕吐：呈喷射性呕吐；

③视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征之一；颅内压增高“三主征”

④意识障碍及生命体征变化

嗜睡、昏睡、昏迷、伴瞳孔散大、对光反射消失、脑疝、去脑强直；

血压升高、脉博缓慢、呼吸紊乱、体温升高、呼吸衰竭；

⑤其它症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张。

颅内压增高的辅助检查：

①头颅CT；②头颅MRI；③脑血管造影；④头颅X线摄片；⑤腰椎穿刺。

颅内压增高的病人做腰椎穿刺有促成脑疝的危险。

脑疝：当颅内某分腔存在占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区

向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的

间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝

脑疝的分类：

①小脑幕切迹疝（颗叶沟回疝）；②枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）；③大脑镰下疝（扣带回疝）。

小脑幕切迹疝的临床表现：

①颅内压增高症状：剧烈头痛、与进食无关的频繁的喷射样呕吐、视乳头水肿可有可无；

②瞳孔改变

患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，光反射迟钝；患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔散

大，光反射消失；动眼神经核功能丧失，双侧瞳孔散大，光反射消失

③运动障碍

患侧大脑脚受压，对侧肢体肌力减弱、偏瘫；双侧大脑脚受压，双侧肢体自主活动消失;

去大脑强直是脑干严重受损的信号；

④意识改变：嗜睡、浅昏迷、深昏迷；

⑤生命体征改变

心率减慢或不规则、血压忽高忽低、呼吸不规则、体温升高或不升、呼吸停止、

血压下降、心脏停搏；

枕骨大孔疝的临床表现：

剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位；延髓呼吸中枢受损严重，可突然呼吸停止死亡。

特点：生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。

颅底骨折的临床表现：

①非暴力直接作用部位的迟发性瘀血斑；

②耳、鼻出血或脑脊液漏；

③颅神经损伤(周围性损伤)；

④颅内积气；

⑤颈内动脉损伤(导致颈内动脉海绵窦瘦或致命性的鼻/耳出血)。

颅前窝颅中窝颅后窝

累及部位眶顶、筛骨蝶骨、颠骨岩部颍骨岩部、枕骨基底部

脑损伤额顶及额叶眶面撅叶底面小脑、脑干

软组织出血眼睑及球结膜下淤血斑颗肌下出血乳突部皮下瘀血(Battle)

“熊猫眼”征枕下部肿胀、瘀血

脑脊液漏额窦、筛窦一鼻漏蝶窦-鼻漏无

中耳、外耳道-耳漏

鼓膜完整-咽鼓管-鼻漏

颅神经损伤筛板骨折-嗅神经I岩骨骨折-vn、VIII后组脑神经IX~XU

视神经管骨折-视神经II蝶骨骨折-n~vi

大血管损伤颅内积气颈内动脉海绵窦瘦或无

致命性鼻出血、耳出血

凹陷性颅骨骨折的手术适应征：

①合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，有脑疝可能者；

②位于重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等；

③开放性骨折；

(4)凹陷深度＞1cm；

⑤位于大静脉窦处的凹陷性骨折不宜手术。

脑震荡的临床表现：

①受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时；

②逆行性遗忘：清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况；

③神经系统检查无阳性体征。

弥漫性轴索损伤的临床表现：

①典型的临床表现：受伤当时立即出现的长时间的严重意识障碍；

②瞳孔和眼球运动改变：累及脑干，有一侧或双侧瞳孔散大、光反射消失、同向凝视;

脑挫裂伤的临床表现：

①意识障碍：与脑裂伤轻重有关，在半小时以上，迁延性昏迷；

②局灶性症状和体征：与伤灶相应的神经功能障碍和体征；

③头痛、恶心、呕吐；

④颅内压增高与脑疝：继发脑水肿或颅内血肿所致。

弥漫性轴索损伤CT扫描：

大脑皮质与髓质交界处、月并胀体、脑干、内囊区或三脑室周围多个点状或小片状出血灶。

脑挫裂伤CT扫描：点、片状高密度的出血灶影，低密度的脑水肿影。

颅内血肿的分型：

按血肿的部位：①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；

按症状出现时间：①急性型（3日内）；②亚急性型（3日后~3周内）；③慢性型（3周以上）;

硬脑膜外血肿的出血来源：

①脑膜中动脉及其分支；

②颅内静脉窦（上矢状窦、横窦）；

③板障静脉或导血管。

硬脑膜外血肿的临床表现：

⑴意识障碍：进行性意识障碍为颅内血肿的主要症状；

①原发脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，血肿形成后出现意识障碍（清醒一昏迷）；

②原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷

（昏迷一中间清醒或好转一昏迷）；

③原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。

⑵颅内压增高；

⑶瞳孔改变；

（4）神经系统体征。

急性硬脑膜下血肿的临床特点：

①常发生于后仰跌倒，顶枕部着地后；

②有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在；

③血肿位于脑挫裂伤处；

④原发脑伤重，原发昏迷时间长；

⑤意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期；

⑥预后较差。

急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的区别：

急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿

暴力直接打击头部后仰跌倒，顶枕部着地

是颅骨骨折的并发症是脑挫裂伤的并发症

血肿常位于骨折处血肿常位于脑挫裂伤处

原发脑伤轻原发脑伤重

原发昏迷时间短原发昏迷时间长

常有典型的中间清醒期中间清醒期少见

CT：梭形高密度影CT：新月形高密度影

预后好预后较差

甲状腺疾病

单纯性甲状腺肿的病因：

①甲状腺素原料（碘）缺乏；②甲状腺素需要量增加；③甲状腺素合成和分泌的障碍。

结节性甲状腺肿的手术指征：

①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者：

②胸骨后甲状腺肿；

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；

④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

结节性甲状腺肿的病理改变：

①代偿性肿大；②扩张滤泡聚集；③退行性变；④钙化。

甲状腺功能亢进按病因分类：

①原发性甲亢；②继发性甲亢；③高功能腺瘤；

甲亢的临床表现：

①甲状腺肿大；

②性情急躁，容易激动；

③失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；

④食欲亢进但却消瘦、体重减轻；

⑤心悸、脉快有力（100次/分以上，休息、睡眠），脉压增大（收缩压升高）；

⑥内分泌紊乱（如月经失调）。

脉率增快和脉压增大为判断病情程度和治疗效果的重要标志。

甲亢常用的特殊检查方法：

①基础代谢率的测定：

基础代谢率=（脉率+脉压）一111

正常值：±10%;轻度甲亢：+20%~30%;中度甲亢：+30%~60%；重度甲亢：＞+60%；

②甲状腺摄⑶I率的测定；

③血清中T3和T4含量的测定，工,的敏感性较高。

甲亢手术指征：

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原发性甲亢；

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

④抗甲状腺药物或⑶I治疗后复发者；

⑤妊娠早、中期有上述指征者。

甲亢禁忌证：

①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

甲亢术前准备：

⑴一般准备：对精神过度紧张或失眠者应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情；

心率快者一普蔡洛尔（心得安）；心力衰竭-洋地黄；

⑵术前检查：①颈部透视或摄片；②心电图检查；③喉镜检查；④基础代谢率；

⑶药物准备：

硫氧喀咤类药物口服（2-4M）-碘剂口服（1-2W）-手术

碘剂口服（2-3W）f手术

碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；

减少甲状腺的血流量，是腺体充血减少，而缩小变硬，减少术中出血。

甲亢症状基本控制的标准：

病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率V+20%。

甲亢手术的主要并发症：

⑴术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症；

①出血及血肿压迫；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤；

⑵喉返神经损伤

前支支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑；

后支支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变；两支损伤呼吸困难，甚至窒息；

⑶喉上神经损伤

内支支配喉粘膜、损伤时易引起误咽，喝水呛咳；

外支支配环甲肌，使发音弱、音调低、无力、最大音量降低；

（4）甲状旁腺功能减退：手足抽搐，血钙＜2.0mmol/L；

⑸甲状腺危象：是甲亢的严重并发症；

术前基础代谢率降至正常可预防甲状腺危象。

甲状腺癌的病理类型：①乳头状腺癌；②滤泡状腺癌；③未分化癌；④髓样癌。

恶性度：未分化癌＞滤泡状腺癌=髓样癌〉乳头状腺癌

甲状腺癌常见的临床表现：

①偶然发生甲状腺有一个硬而不光滑的肿块；

②甲状腺肿块短期内迅速肿大；

③甲状腺肿块伴声音嘶哑；

④甲状腺肿块伴颈部淋巴结肿大。

鼠房疾疱

腋区淋巴结分组：

I组腋下（胸小肌外侧）组；乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、胸大小肌间组、腋静脉组;

n组腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；

in组腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

急性乳腺炎：是乳腺的急性化脓性感染，以初产妇多见，产后3-4周多发。

急性乳腺炎的病因：①乳汁淤积；②细菌入侵。

急性乳腺炎的临床表现：

①乳房疼痛、局部红肿、发热；

②寒颤、发热、脉搏加快、常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高；

③脓肿形成。

急性乳腺炎的治疗原则：消除感染，排空乳汁。

急性乳腺炎的治疗措施：暂停母乳喂养，吸入乳汁勿使淤积；理疗或热敷；抗生素药物；

急性乳腺炎脓肿切开引流的注意事项：

①为避免损伤乳管形成乳接，作放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；

②深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流；

③脓腔较大时，在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

乳腺囊性增生病：

中年女性多见；表现为乳房胀痛和肿块，具有周期性，与月经周期有关。

乳腺纤维腺瘤：

多发于20-25岁；好发于乳房外上象限，多为单发；

多无自觉症状；肿物质韧、表面光滑、活动度好、边界清楚；手术切除是唯一有效的方法。

乳管内乳头状瘤：

多见于经产妇，40-50岁多见；好发于大乳管近乳头的壶腹部；

乳头溢液为血性、棕色或黄色液体。

乳腺癌的临床表现

①无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；

②"酒窝征”：侵及Cooper韧带；

③乳头偏向、回缩；

(4)“桔皮样”外观皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流受阻，出现真皮水肿；

⑤侵及皮肤，可破溃形成溃疡；

⑥患侧上肢水肿、疼痛；

⑦转移症状。

乳腺癌的转移途径：

①局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；

②淋巴转移：沿淋巴液引流方向；

③血运转移：最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。

乳腺癌的治疗方法：

①手术；②化学药物治疗；③内分泌治疗；④放射治疗；⑤免疫治疗；⑥生物治疗。

乳腺癌的手术治疗方法：

①乳腺癌根治术

手术要求：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm,上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、

内至胸骨旁。

②乳腺癌扩大根治术；

③乳腺癌改良根治术；

④全乳房切除术；

⑤保留乳房的乳腺癌切除术。

鲍部损，

胸部损伤的分类：

根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤；

根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通，分为开放伤和闭合伤。

急诊开胸探查手术：

①胸膜腔内进行性出血；

②心脏大血管损伤；

③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；

④食管破裂；

⑤胸腹联合伤；

⑥胸壁大块缺损；

⑦胸内存留较大的异物。

肋骨骨折：第4-7肋骨长而薄，最易骨折。

连枷胸：多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，

即吸气时，软化区胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，形成连枷胸。

肋骨骨折的处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

气胸分类：①闭合性气胸；②开放性气胸；③张力性气胸。

开放性气胸的临床表现：

①明显呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绢、颈静脉怒张；

②胸廓吸吮伤口；

③气管向健侧移位，伤侧胸廓叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

纵隔扑动：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气

时移向健侧，呼气时移向伤侧。

胸部吸吮伤口：开放性气胸伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。

开放性气胸急救处理：

将开放性气胸立即变为闭合性气胸；用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤

员用力呼气未封盖吸吮伤口，并加压包扎。

闭式胸腔引流术的适应证：

①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；

②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；

④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；

⑤剖胸手术。

闭式胸腔引流术的方法：

气胸引流在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸引流在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

闭式胸腔引流拨管指征：

引流后肺膨胀良好、已无气体和液体排出，在病人深吸气屏气时拨除引流管，并封闭伤口。

张力性气胸的临床表现：

①严重或极度呼吸困难、烦躁、意思障碍、大汗淋漓、发绢；

②气管明显移向健测，颈静脉怒张，多有皮下气肿；

③伤侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。

张力性气胸急救处理：

立即排气、降低胸腔压力；急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔（在前胸壁锁骨中线第2肋间

隙）减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高

压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。

进行性血胸征象：

①持续脉搏加快，血压，或虽经补充血容量血压仍不稳定；

②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时；

③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低；

④引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

胸腹联合伤：穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌致伤物入口位于胸部。

肺癌：起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，称肺癌，亦称支气管肺癌。

肺癌右肺多于左肺，上叶多于下叶。

中心型肺癌：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。

周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。

肺癌分类：

⑴非小细胞癌：①鳞状细胞癌（鳞癌）；②腺癌；③大细胞癌；

⑵小细胞癌（未分化小细胞癌）；

鳞癌：

发病率最高，占50%；多在50岁以上，男性多见；起源于较大的支气管，常为中心型肺癌;

生长速度较缓慢，病程较长；对放疗和化疗较敏感；通常先经淋巴转移，血型转移较晚。

腺癌：

发病年龄小，女性多见；多为周围型肺癌；生长缓慢；早期即发生血行转移，淋巴转移则发

生较晚；对放疗和化疗敏感较低。

小细胞癌：

发病年龄较轻，男性多见；多为中心型肺癌；恶性程度高、生长快，较早出现淋巴和血行转

移；对放疗和化疗敏感，但预后差。

肺癌的转移途径：

①直接扩散；

②淋巴转移：常见的扩散途径；

③血行转移：肺癌晚期的表现，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺。

肺癌手术禁忌症：

①远程转移，如脑、骨、肝等器官转移；

②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；

③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；

④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；

⑤胸外淋巴结转移，锁骨上（N3）等，肺切除术应慎重考虑。

肺癌对放射疗法敏感性：小细胞癌,鳞癌〉腺癌心细支气管肺泡癌

聚管，

食管癌的流行病学：

我国是世界食管癌高发地区；我国发病率以河南林县为最高；

食管癌占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌；男多于女，发病年龄多在40岁以上；

食管癌的病因因素：

①化学因素：亚硝胺；

②生物性病因：真菌，黄曲霉菌；

③缺乏某些微量元素：铝、铁、锌、硒；

④缺乏维生素：VA、VB2、VC及动物蛋白等；

⑤烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素；

⑥食管癌遗传易感因素。

食管解剖分段：

①颈段：自食管入口至胸骨切迹；

②胸段：分为：上、中、下三段；

胸上段：胸骨切迹至气管分叉；胸中段、胸下段：气管分叉至贲门入口等分为二;

（跨段病变以病变中点归段，如上下长度相等，则归为上一段；）

食管癌病理分型：

胸中段食管癌最为常见；最常见的病理类型为鳞癌；

①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起；

多数累及食管周经的全部或绝大部分；切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块;

②蕈伞型：呈卵圆形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起；边缘与其周围的粘膜境界清楚；

瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平；

③溃疡型：瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡；溃疡的大小和外形不一，深入肌层，

阻塞程度较轻；

④缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。

食管癌扩散及转移：

①直接扩散：癌肿最先向粘膜下层扩散；

②淋巴转移：是食管癌最主要的转移途径；跳跃性转移，锁骨上淋巴结（魏尔啸淋巴结）；

③血行转移：发生较晚，向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移。

国际食管癌TNM分期标准：

国际TNM分期分期标准

0TisN（）Mo

ITiNoMo

IlaNoMo

T2

T3NoMo

11bTIN,Mo

NiMo

T2

IIIN,

T3Mo

任何NMo

T4

IV任何T任何NMi

Tis：原位癌；No：无区域淋巴结转移；

Ti：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层；N1：有区域淋巴结转移；

T2：肿瘤侵及肌层；Mo：无远处转移；

T3：肿瘤侵及食管外膜；Mi：有远处转移；

T4：肿瘤侵及邻近器官；

食管癌的临床表现：

早期：症状多不明显，咽下食物有哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，有停滞或异物感；

中晚期：典型表现为进行性咽下困难，常吐粘液样痰；病人逐渐消瘦、脱水、无力；

晚期：持续胸痛或背痛，癌已侵及食管外组织；侵及喉返神经，声音嘶哑；

压迫颈交感神经，产生Horner征；侵及气管，形成食管-气管接，饮水进食时剧烈呛咳;

恶病质，消瘦、贫血、低蛋白；有肝、脑等脏器转移，出现黄疸、腹水、昏迷。

食管吞稀领X线双重对比造影：

①食管粘膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象；

②小的充盈缺损；

③局限性管壁僵硬，蠕动中断；

④小龛影。

中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

甲苯胺蓝或Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上，前者将使肿瘤组织蓝染而正常上皮不染色；

后者将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色。

食管癌的鉴别诊断：

早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；

已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失驰征和食管良性狭窄相鉴别。

食管癌的治疗：外科治疗、放射治疗、化学治疗、综合治疗。

综合治疗：两种以上疗法同时或先后应用称综合治疗。

食管癌手术适应症：

①全身情况良好，有较好的心肺功能储备；

②无明显远处转移征象者；

③颈段癌长度＜3cm,胸上段癌长度V4cm,胸下段癌长度＜5cm切除的机会大；

食管癌手术禁忌症：

①全身情况差、已呈恶病质；或有心、肺或肝、肾功能不全者；

②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象；

③已有远处转移者。

食管癌手术径路：

①常用左胸切口；

②中段食管癌切除术有用右胸切口者；

③联合切口有用胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口者。

食管癌切除的长度应在距离癌瘤上、下5-8cm以上；

食管癌切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清楚。

常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠；

常见的术后并发症是吻合口痰和吻合口狭窄；

经食管裂孔钝性剥除食管癌作食管内翻剥脱术可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作开胸

手术者；

晚期食管癌，不能根治或放射治疗、进食有困难者，可作姑息性减状手术：食管胃（结肠）

转流吻合术、食管腔内置管术、胃造矮术。

食管良性肿瘤按组织来源分为：

①腔内型；②粘膜下型；③壁间型；

最常见的是食管平滑肌瘤。

食管良性肿瘤的特征：

①粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形；

②X线吞钢检查可出现“半月状”压迹；

③食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。

切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。

麟善纵输麴I

纵隔临床解剖分区：

以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分成上、下两部；

将含有很多重要器官的纵隔间隙，称为“内脏器官纵隔”（称中纵隔）；

在气管、心包前面的间隙为前纵隔；

在气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔）称后纵隔；

常见的原发性纵隔肿瘤：

①神经源性肿瘤：多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见；

②畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔；

③胸腺瘤：多位于前上纵隔；

④纵隔囊肿：常见支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿；多位于中纵隔，均属良性；

⑤胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤。

恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗；

绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其他禁忌症，均应外科治疗；

体外循环：是利用特殊人工装置将回心的静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤

后，输回体内动脉的生命支持技术。

体外循环机的主要组成：

①血泵（人工心）：驱使体外氧合血单向流动，回输体内动脉代替心脏功能；

②氧合器（人工肺）：能氧合静脉血排出二氧化碳代替肺进行气体交换；

③变温器：利用体外循环水温降低或升高血液温度；

④滤器：用于有效率除血液成分或气体等形成的微栓。

体外循环后的病理生理变化：

①代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒最常见；

②电解质失衡：低血钾；

③血液改变：红细胞破坏、凝血机制紊乱；

④生命器官功能减退：肾功能衰竭、肺水肿、呼吸衰竭。

心肌保护：减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施与方法。

体外循环后的病理生理变化：

①代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒最常见；

②电解质失衡：低血钾；

③血液改变：红细胞破坏、凝血机制紊乱；

④器官功能减退：肾功能衰竭、肺水肿、呼吸衰竭。

动脉导管未闭(PDA)：动脉导管是胎儿期降主动脉峡部和左肺动脉根部之间的正常通道，

出生后未能闭锁而成为先天性心脏病。

PDA分型：①管型；②漏斗型；③窗型。

差异性紫缙：当肺动脉压力超过主动脉压力导致右向左分流时出现下半身发绢和杵状趾。

PDA的常见并发症：肺炎、细菌性心内膜炎和充血性心力衰竭。

PDA手术适应证：

①早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者应及时手术；

②无明显症状者，多主张学龄前择期手术；

③发绡型心脏病合并动脉导管未闭不能单独结扎动脉导管，需同期进行畸形矫治。

出现艾森曼格综合征则是手术禁忌证。

常见的并发症：意外出血、喉返神经损伤、栓塞及动脉导管再通。

PDA的手术方法：①结扎或钳闭法；②切断缝合术；③内口缝合术；④导管封堵术。

肺动脉口狭窄：指右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。

①肺动脉瓣狭窄；②右心室漏斗部狭窄；③肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄。

肺动脉口狭窄程度：

①轻度：压力阶差V40mmllg；②中度：压力阶差40-100mm【Ig；③重度：压力阶差＞lOOmmllg；

室间隔缺损：根据缺损解剖位置：①膜部缺损；②漏斗部缺损；③肌部缺损。

法洛四联症：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。

症状：新生儿即出现发绢，并逐渐加重，喂养困难和发育迟缓，体力和活动耐力差，蹲踞是

特征性姿态。

姑息手术的常见并发症：乳糜胸、Horner综合征、手术侧上肢缺血性痉挛、肺水肿、感染

性心内膜炎、假性动脉瘤和发组复发。

矫治手术的常见并发症：低心排出量综合征、灌注肺、残余室间隔缺损和心律失常。

慢性缩窄性心包炎：

手术切除顺序：左心前区f左室前壁一心尖部一右心房一右心室一上下腔静脉入口处。

手术切除范围：两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面，上、下腔静脉入

口处形成瘢痕组织环。

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心肌梗死最常发生在左冠状动脉前将支分布的区域。

艾森曼格(Eisenmenger)综合征：动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损；

周围血管症：动脉导管未闭、主动脉关闭不全、主动脉窦瘤破裂。

腹夕■

疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙

进入另一部位，即称疝；

腹外疝的病因：

⑴腹壁强度降低：

①某些组织穿过腹壁的部位，如精索和子宫圆韧带穿过的腹股沟管；

②腹白线发育不全；

③切口愈合不良、外伤、感染、腹部神经损伤、老年、久病、肥胖所致的肌萎缩；

（2）腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠，举重、婴儿经常啼哭等。

典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成；

疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部；

疝内容物：进入疝囊的腹内组织器官，以小肠最多见，大网膜次之，盲肠、乙状结肠、膀胱;

腹外疝的临床类型：

①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝：

②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者；

③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后

因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿疝；

④绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最

后导致完全阻断，即为绞窄性疝。

需要紧急手术的疝：嵌顿性疝、绞窄性疝。

Richer疝（肠管壁疝）：嵌顿性疝有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并

未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝成为肠管壁疝或Richer疝；

Littre疝（小肠憩室）：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）。

斜疝和直疝的鉴别：

斜疝直疝

发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年

突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽

回纳疝块压住深环疝块不突出疝块仍可突出

精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会较多极少

嵌顿性疝处理原则：

嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，有下列情况

者可先行手法复位：

①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;

②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠神尚未绞窄坏死者。

判断疝内容物的活力：

凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定

为肠坏死；不能判定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%-0.5%普鲁卡因60-80ml,再用

温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，10-20分钟后再进行观察。如果肠壁

转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有活力，可回纳腹腔。

股疝：多见于40岁以上妇女；在腹外疝中，股疝嵌顿者最多；

最常发生切口疝的是经腹直肌切口。

肠梗阻：任何原因引起的肠内容物通过障碍；是腹部外科最常见疾病之一。

肠梗阻分类：

按梗阻发生的原因分类：

⑴机械性肠梗阻，最常见

①肠腔堵塞：寄生虫、粪块、胆石、异物等。

②肠管受压：粘连带压迫、粘连等致肠扭转、嵌顿疝或肿瘤压迫等。

③肠壁病变：先天肠闭锁、炎症性狭窄、肠肿瘤等。

⑵动力性肠梗阻：

①麻痹性肠梗阻：腹部手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人；

②痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒；

⑶血运性肠梗阻

由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，引起肠管血运障碍，肠麻痹，内容物不能正常通过。

按肠壁有无血运障碍分类：

①单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍；

②绞窄性肠梗阻：指梗阻伴有肠壁血运障碍者，因肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。

按梗阻部位分类：①高位（空肠上段）梗阻；②低位（回肠末段及结肠）梗阻。

按起病过程：①急性肠梗阻；②慢性肠梗阻。

按梗阻程度分类：①完全性梗阻；②不完全性梗阻。

慢性不完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻；急性完全性肠梗阻多为绞窄性肠梗阻。

闭神性梗阻：任何一段肠神两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤等。

结肠梗阻因有回盲瓣的作用，肠内容只能从小肠进入结肠，而不能返流。

肠梗阻的病理生理：

梗阻近端肠管蠕动增强，气体、液体聚集膨胀；梗阻远端肠管瘪陷、空虚。

扩张与塌陷肠管交界处，即梗阻部位；

①水、电解质和酸碱平衡

高位肠梗阻的频繁呕吐易出现脱水，同时丢失大量的胃酸，代谢性碱中毒；

低位肠梗阻丢失大量碱性消化液，代谢性酸中毒。

②血容量下降

③休克；

④呼吸和循环功能障碍；

单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别：

单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻

发病较缓慢，以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈、持续性绞痛

腹胀均匀全腹胀不对称，晚期麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀

肠鸣音气过水音、金属音肠鸣音消失

压痛轻、部位不固定固定

腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，肌紧张

一般情况良好有中毒症状如脉快、发热、白细胞升高

休克无中毒性休克、进行性加重

腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液

血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠

X线小肠伴扩张呈梯形排列孤立、位置及形态不变的肠神

肠梗阻的临床表现:

症状：

①腹痛：

单纯机械性梗阻为阵发性绞痛；慢性梗阻可见肠型及肠蠕动波；

肠鸣音呈亢进、气过水声或高调金属音；

绞窄性肠梗阻呈持续性腹痛；

②呕吐:

早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物；

高位肠梗阻呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物；

低位肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样；

肠管血运障碍时呕吐物可呈血性；麻痹性肠梗阻时呕吐多为溢出性；

③腹胀；

④排气、排便停止。

体征：

①视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波；肠扭转可见腹部不对称；麻痹性梗阻可见全腹膨隆；

②触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无腹膜刺激征；绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征；

③叩诊：绞窄性梗阻时，腹腔有渗液，叩出移动性浊音；

④听诊：机械性梗阻，肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失；

高位肠梗阻：水、电解质及酸碱平衡紊乱；低位肠梗阻：脱水、中毒、感染症状；

绞窄性肠梗阻：休克；麻痹性肠梗阻：腹胀

肠梗阻的X线检查：

立位或侧卧位透视或摄片，可见气胀肠神和液平面；

空肠梗阻常有“鱼肋骨刺”表现；回肠梗阻见阶梯状的液平面；结肠梗阻位于腹部周边；

提示绞窄性梗阻：

①腹痛发作骤急，初始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时

出现腰背部痛；呕吐早、剧烈、频繁。

②病情发展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显。

③有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。

④腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块。

⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。

⑥经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者。

⑦腹部X线见孤立、突出胀大的肠禊、不因时间而改变，或有肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

治疗：基础治疗：1胃肠减压；2矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；

3防治感染和中毒，应用抗生素；4对症处理。

腹部损伤分类：

⑴开放性损伤：常为锐器伤或火器伤，如刀刺、枪弹、弹片；

常见受损内脏：肝、小肠、胃、结肠、大血管；

⑵闭合性损伤：常为钝性暴力，如坠落、碰撞、冲击、挤压；

常见受损内脏：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。

腹部损伤临床表现：

①腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛；

②实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为

主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等；

③空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛

和肌紧张。

腹内器官损伤的判断：

①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；

②有持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；

③明显腹膜刺激征；

④气腹表现者；

⑤腹部出现移动性浊音；

⑥便血、呕血或尿血；

⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血。

实质脏器破裂和空腔脏器破裂的鉴别要点：

实质脏器破裂以出血为主；空腔脏器破裂以腹膜炎为主。

以下征象有助于判断那一类脏器破裂：

①恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤；

②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤；

③膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者：以肝、脾破裂为多；

④下位肋骨骨折：肝、脾破裂；

⑤骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤。

腹部闭合性损伤未明确诊断时应采取措施：

①腹腔穿刺术；

②X线检查；

③B超检查；

④各项检查仍未能明确诊断且进行性腹胀者须剖腹探查。

腹部闭合性损伤观察期间处理：

①积极补液，防治休克；②应用抗生素；③胃肠减压；④禁食。

腹腔穿刺部位：脐和骼前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处；

如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝;

X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片；

①腹腔游离气体为胃肠道破裂的证据，立位腹平片可表现为膈下新月形阴影；

②腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；腹膜后血肿时，腰大肌影消失；

③右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折提示肝破裂；

④胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹提示脾破裂。

观察期间应做到“三不”：

①不随便搬动伤者，以免加重伤者；

②不注射止痛剂，以免掩盖伤情；

③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。

观察期间的处理：

①积极补充血容量，并防治休克；

②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染；

③疑有空腔器官破裂或明显腹胀时，应进行胃肠减压。

剖腹探查指征：

①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；

②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；

③全身情况有恶化趋势，出现口干、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；

④红细胞计数进行性下降者；

⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者；

⑥胃肠出血者；

⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官。

①中央型破裂：破损在脾实质深部；

②被膜下破裂：破损在脾实质周边部分；

③真性破裂：破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面。

处理原则：抢救生命第一，保留脾第二；

脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎链球菌为主要病原

菌的脾切除后凶险性感染而致死。

肝破裂

右肝破裂较左肝为多；

肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更为明显；

肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能；中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；

手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。

胰腺损伤

发病率低；胰腺损伤后常并发胰漏或胰瘦。

血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高。

手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。

小肠破裂

诊断：明显的腹膜炎体征、部分病人有气腹表现；

手术方式：

⑴以简单修补为主；

⑵以下情况行部分小肠切除吻合术：

①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；

②小段肠管有多处破裂者；

③肠管大部分或完全断裂者；

④肠管严重挫伤、血运障碍者；

⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；

⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。

结肠破裂

特点：结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差；结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜

炎出现晚而严重。

处理原则：少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合

（限于右半结肠）；大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3〜4月后关闭屡口。

外伤性腹膜后血肿：多系高处坠落、挤压、车祸等所致胰、肾、十二指肠损伤、骨盆或下段

脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。

腹膜后血肿的临床表现：

①GreyTurner征；

②内出血征象、腰背痛和肠麻痹；

③伴尿路损伤者常有血尿；

④血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及舐前区伴有波动感的隆起。

积极防治休克和感染；感染是腹膜后血肿最重要的并发症。

腹膜炎的典型体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

急性化脓性腹膜炎的转归：完全吸收痊愈、形成限局性脓肿、感染扩散至弥散性腹膜炎。

胃十二指肠疾病

胃十二指肠溃疡：胃十二指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损，因溃疡的形成与胃酸

-蛋白酶的消化作用有关又称消化性溃疡。

胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡主要发生在球部；

发病高峰在40-60岁；约5%胃溃疡可发生癌变，而十二指肠溃疡很少癌变；

胃溃疡根据其部位和胃酸分泌量分为四型：

I型：最为常见，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近；

n型：高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡；

in型：高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前；（系非储体类抗炎药长期使用所致）

W型：低胃酸，高位胃溃疡，溃疡多位于胃上部1/3,常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔，

老年人相对多见。（病人血型多为“O”型）

胃溃疡的手术适应症：

①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，溃疡不愈合或短期内复发者；

②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔；

③直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位溃疡；

④胃十二指肠复合溃疡；

⑤溃疡不能除外恶变者或已经恶变者。

胃溃疡的手术治疗：

手术方法是远端胃大部切除，胃十二指肠吻合术（BillrothI式）为宜。

I型采用远端胃大部切除术（50%）,行胃十二指肠吻合术；

II、HI型采用远端胃大部切除术+迷走神经干切断术，BillrothI式吻合；

十二指肠溃疡的外科手术适应证：

出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻，以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡。

十二指肠溃疡的手术治疗：胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术。

胃十二指肠溃疡穿孔

十二指肠穿孔多在前壁球部；胃溃疡穿孔多在胃小弯；

胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现：

①多数病人既往有溃疡病史，穿孔前有溃疡症状加重表现；

②诱发因素：情绪波动、过度劳累、刺激性饮食或服用皮质激素药物；

③穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，

病人疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等；

④消化道症状、恶心、呕吐；当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛；

⑤全腹肌紧张呈“木板状”、压痛、反跳痛，以右上腹明显；

⑥肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失；

⑦X线膈下有新月状游离气体。

胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗：

①单纯修补缝合术：

适于穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；既往无溃

疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠快养病人；

有其他系统系统器质性疾病不能耐受彻底治疗手术者。

②彻底性溃疡手术：

一般状况良好，穿孔在8小时内，或大于8小时腹腔感染不重，慢性溃疡病特别是胃溃

疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻

或出血史者。

手术方法：

①胃大部切除术；

②十二指肠溃疡穿孔：选择性迷走神经切断术+胃窦切除术；穿孔缝合术+高选择性迷走神

经切断术；

胃十二指肠溃疡大出血：

胃十二指肠溃疡病人有大量呕血、柏油样黑便，引起血红蛋白和红细胞比容明显下降，脉率加快,

血压下降，出现为休克前期症状或休克状态，称溃疡大出血。

胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。

胃溃疡大出血多发生在胃小弯，胃左、右动脉；

十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁，胃十二指肠上动脉，胰十二指肠上动脉；

十二指肠前壁溃疡常无大出血；

溃疡基底部的血管侧壁破裂出血不易臼行停止，可引发致命的动脉性出血；

治疗原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效有效止血措施。

胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血：

急诊手术应争取在出血48h内进行，反复止血无效，拖延时间越长危险越大；

①溃疡在内的胃大部切除术；

②十二指肠后壁穿透性溃疡出血：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭十二指肠

残端，缝合胃十二指肠动脉+胰十二指肠上动脉；

③止血后迷走神经干切断+胃窦切除或幽门成形术。

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：

胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合

并幽门痉挛性水肿可以造成幽门梗阻。

溃疡病引起幽门梗阻的原因：①痉挛性；②水肿性；③瘢痕性。

瘢痕性幽门梗阻常见于十二指肠球部溃疡与II、in型胃溃疡。

幽门梗阻的临床表现：

主要表现为腹痛与反复发作的呕吐；

呕吐多发生在下午或晚间，呕吐量大(1000-2000ml),呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，

但不含胆汁；呕吐后自觉胃部饱胀改善。

瘢痕性梗阻是手术治疗的绝对适应症；

手术目的：接触梗阻，消除病因。

手术术式：胃大部切除为主，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术；如老年病人、全身

情况极差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术治疗。

胃大部切除术治疗溃疡的原理：

①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；

②切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；

③切除溃疡本身及溃疡的好发部位。

胃大部切除范围是胃的远侧2/3-3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部

的近胃部分。

胃切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第

一个垂直分支左侧的连线，按此线大致可切除胃的60%。

胃空肠吻合口的大小以3-4cm(两横指)为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排

空障碍。

结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6-8cm,结肠前术式以8-10cm为宜。

胃迷走神经切段术：

①迷走神经干切断术；

②选择性迷走神经切断术；

③高选择性迷走神经切断术；

胃肠道重建后术后并发症：

①术后出血：

发生在术后24小时以内的胃出血，多属于术中止血不确切；

术后4-6天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落而致；

术后10-20天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。

②十二指肠残端破裂；

③吻合口破裂或屡；

④术后梗阻：吻合口梗阻、输入禊梗阻、输出襟梗阻，后两者见于毕II式为大部切除术后；

⑤手术后急性胆囊炎

⑥手术后急性重症胰腺炎（SAP）

⑦碱性反流性胃炎：多见于毕H式吻合术后；

⑧倾倒综合征和低血糖综合征；

⑨吻合口溃疡；

⑩营养性并发症：体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病；

⑪残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌。

胃癌的癌前病变：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎、胃酸缺乏症；

早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

①I型：隆起型；

②II型：浅表型；Ha浅表隆起型；Hb浅表平坦型；He浅表凹陷型；

③HI型：凹陷型；

进展期胃癌：中晚期胃癌，超过粘膜下层；

I型：（结节型）；H型：（溃疡限局型）；HI型：（溃疡浸润型）；IV型：（弥漫浸润型）；

皮革胃：若全胃受累胃腔狭窄、胃壁僵硬如革囊状，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，

恶性度极高。

胃癌好发部位以胃窦部为主。

胃癌的转移与扩散：

①直接浸润；

②血行转移：常见的有肝、肺、胰、骨骼等；

③腹膜种植转移：Krukenberg瘤：女性病人胃癌可形成卵巢转移肿瘤；

④淋巴转移：是胃癌的主要转移途径；循序逐步转移或跳跃式转移；

终末期胃癌经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

胃癌手术治疗：

⑴根治性手术：

原则：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清

除胃周围的淋巴结，重建消化道。

切除范围：

胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4cm。

⑵姑息性手术：

原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术。

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阑尾尖端指向有6种类型：

①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位；

急性阑尾炎的病因：

①阑尾官腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因；最常见的原因是淋巴滤泡的明显增生；

粪石、异物、肿瘤、蛔虫等。

②细菌入侵：致病菌多为肠道内各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

急性阑尾炎临床病理分型：

①急性单纯性阑尾炎；

②急性化脓性阑尾炎；

③坏疽性及穿孔性阑尾炎；

④阑尾周围脓肿。

急性阑尾炎的临床诊断：

⑴症状：

①腹痛：典型的转移性右下腹痛特点：腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后

转移并局限在右下腹；

②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐等；

腹泻、里急后重（盆位阑尾刺激直肠）；麻痹性肠梗阻（弥漫性腹膜炎）。

③全身症状：乏力、心率增快，体温升高等。

⑵体征：

①右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见和最重要的体征；

常见的压痛部位：麦氏点（脐与右骼前上棘连线的中外1/3交界处）、Lanz点（左右骼前上

棘连线的右、中1/3交点上），或Morris点（右骸前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点）。

②腹膜刺激症状：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等（化脓、坏疽或穿孔）；

③右下腹部包块：压痛、固定、边界不清（阑尾炎性肿块或周围脓肿）。

急性阑尾炎的辅助诊断：：

①结肠充气试验；

②腰大肌试验：阳性说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变；

③闭孔内肌试验：阳性提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎；

④直肠指检：压痛常在直肠的右前方；

阑尾穿孔时，直肠前壁广泛压痛；阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。

急性阑尾炎的鉴别诊断：

①胃十二指肠溃疡穿孔；

②妇产科疾病：宫外孕、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎和急性盆腔炎;

③右侧输尿管结石；

④急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童；

⑤其它：右侧肺炎、胸膜炎；急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病。

急性阑尾炎的并发症：

①腹腔脓肿：阑尾周围脓肿最常见。

②内、外瘦形成；

③门静脉炎：阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，致化脓性门静脉炎；

寒战、高热；黄疸；肝肿大。

急性阑尾炎的手术适应症：

①化脓性或坏疽性阑尾炎；

②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎；

③慢性阑尾炎急性发作；

④老年人、小儿、孕妇。

阑尾切除术的并发症：

①出血：阑尾系膜的结扎线松脱；

②切口感染：多发生于化