《循证医学》章节复习提纲（大学期末复习资料）

第一章【绪论】循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。循证医学是遵循证据的医学实践过程。①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿三、循证医学与传统医学的比较三、循证医学与传统医学的比较传统医学询证医学决策依据传统医学医疗决策大多依据个人的经验、循证医学在证据收集方面强调系统全面，并有一套对证据进行评价的方法。同时，循证医学并不排斥医生的专业技能和经验，而是强调最佳证据与专业技能经验的结合判断疗效的依据传统医学多依据替代指标(如实验室指标、影像学指标等)进行评价循证医学是以患者预后的终点指标(如死亡率、重要事件发生率等)进行评价医患关系传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动接受治疗循证医学中，病人可以充分地参与临床决策，使医患关系发生了改变其他循证医学更注重实践的后效评价2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。3、临床流行病学基本原理和方法5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型(类别)六、循证医学实践的步骤和方法六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现一任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因一任何确定疾病的原因鉴别诊断一精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后一可能产生的临床过程和并发症治疗一选择、费用预防一确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。*系统综述(SystemicReview):针对某一具体临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献，进行定量综合，得出可靠的结论。随新的临床研究的出现及时更新4.把评价结果应用到临床决策中：资料是否可靠；结果如何；对处理自己的病人是否有效5.后效评价循证实践和结果第二章【提出临床需要解决的问题】一、确定需要解决的问题(1)诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。(2)病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些?(3)预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局?(4)治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法?(5)预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的?(1)背景问题(backgroundquestions):是关于疾病的一般性知识。如病因(包括生物、心理、社会因素等)、病理、病生等方面的问题。“背景”问题——对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成分1、一个问题词根(谁、什么、何处、何时、怎样为何)加上一个动词问题的构建例如：“我患的是什么病?”“我怎么会得这种病?”“为什么引起发热?”等等。(2)前景问题(foregroundquestions):是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。 二、查找最佳证据：检索文献资料结果是什么?结果是不是真实?这些结果能否应用于我们的病?(临床价值与适用性)四、综合分析证据，并用于临床决策用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。五、五、后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床第三章【研究证据的分类、分级与推荐】一.研究证据的分类一.研究证据的分类指直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处2.二次研究证据指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多*系统评价/meta分析*临床决策分析*临床证据手册*卫生技术评估*临床实践指南*实践参数二.证据分级与推荐由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定明确界定了证据质量和推荐强度清楚评价了不同治疗方案的重要结局对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准从证据到推荐全过程透明明确承认价值观和意愿就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南(2)推荐等级：使用GRADE系统时，指南小组用“强推荐”表示他们确信相关的干预措施利大于弊；用“弱推荐”表示干预措施有可能利大于弊，但他们把握不大。高：为不降级的随机试验和升2级的观察性研究中：为降级的随机试验和升1级的观察性研究低：降2级的随机试验和没有升降级的观察性研究非常低：降3级的随机试验、降1级的观察性研究、病例分析/病例报告。三、影响证据质量的因素可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素*隐藏分组缺失*盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标且对其的评估极易受偏倚影响时)*失访过多*未进行意向性分析、观察到疗效就过早终止试验1.效应值很大：疗效越显著,证据越有力2.可能的混杂因素会降低疗效3.剂量-效应关系*或未报道结果(通常是未观察到疗效的一些研究)2.结果不一致：差异可能源于人群(如药物对重症人群的疗效较高药物剂量会使疗效更显著)或结局指标(如随时间推移疗效降低)。3.间接证据：包括间接对比与间接PICO4.精确度不够：当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致可信区间较宽时，指南小组将降低该研究的证据质量。5.发表偏倚：若研究者未能发表研究(通常是阴性结果的研究)时，证据质量亦会减弱。典型情况是当公开的证据仅局限于少数试验而这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在发表偏倚。第四章【使用GRADE评价证据质量】GRADE系统建议采用9级分级判断结局的重要程度：1—3:不重要结局(NOTIMPORTANT)4—6:重要结局(IMPORTANT)7—9:关键结局(CRITICAL)②观察性研究(包括队列研究、病例-对照研究、病例-历史对照研究)——质量等级低，为低；第五章【评价研究证据的基本原则】(二)确定研究证据的类型临床问题常用设计方案病因评价某种因素是否与疾病发生有关?队列研究病例对照研究诊断评价某一诊断实验的真实性和可靠性，或评价某一试验用于人群时检测临床前期病例的准确性将新试验与金标准进行独立、盲法比较治疗评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果随机、双盲、安慰剂对照试验预后确定疾病的结局队列研究(三)根据研究类型评价医学文献1.内在真实性：研究证据的内在真实性是指就该文章本身而言，其研究方法是否合理，统计分析是否正确，结论是否可藏?统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析?是否采用盲法等?2.重要性：研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指——例如，治疗性研究可采用相对危险度降低率(RRR)、绝对危险度降低率(ARR)和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数(NNT)等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值3.外在真实性(适用性):指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值——评价研究证据的外部真实性主要考虑你主管的病例与文献中的研究对象的特点是否类似，以及具真实性重要性适用性诊断性试验①是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较②研究对象是否包括了各种类型病例③诊断试验的结果是否影响金标准的应用④诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实是否计算了似然比或提供了相关数据①该诊断试验在你的医院是否可用?患者是否能支付?准确度和精确度如何?重复性如何?②根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的患者的验前概率1)研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似2)此研究证据是否可能改变你的患者患某种疾病的可能性③根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益1)根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策2)你的患者是否愿意进行该诊断试验检查治疗性研究①研究对象是否随机分配?是否隐藏了随机分配方案②研究对象随访时间是否足够长?所有纳入的研究对象是否均进行了随访③是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析(是否采用意向分析法分析结果)④是否对患者和医师采用盲法⑤除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同⑥组间基线是否可比①干预措施的效应如何②效应值的精确性如何①你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者②该治疗方案在你的医院能否实施③你的患者从治疗中获得的利弊如何④你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观预后问题①研究对象的代表性如何?是否为疾病的早期或同一时期②研究对象的随访时间是否足够长?是否随访了所有纳入的研究对象③是否采用客观的标准和盲法判断结果①研究结果是否随时间改变②对预后估计的精确性①研究证据中的研究对象是否与你的患者相似②研究结果是否能改变对患者的治疗决策和能否向家属解释④如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如何第六章【系统评价】第一节叙述性文献综述(narrativereview)&系统评价的区别(一)叙述性文献综述【性质】是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。【基本步骤】①确定综述目的②收集相关的原始文献资料③阅读和评价文献④撰写文献综述(二)系统评价【含义】是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。【系统评价的要点】严格评价：需流行病学知识统计分析：需统计学基础结果解释：需专业及研究能力，客观，理性*基本原则与原始试验的设计类似，原始试验以人为研究对象及单位，系统评价以单个的临床研究论文为研究对象叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略检索方法常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一有严格的评价方法结果的合成多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据多遵循研究依据结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新第二节循证医学中常用的统计指标及置信区间(一)分类资料的指标指标意义相应置信区间的意义临床价值基本指标CER:对照组某结局事件发生率EER:试验组某结局事件发生率估计总体率病因、防治、(率差)又称危险差(RD),反映实验效应的大小CI包含0则无统计学意义，CI不包含0则有差别。(相对危险度)相对危险度，用于前瞻性研究(RCT/队列研究等RR=1则试验因素与结局无关；RR≠1则表示试验因CI包含1则表示则试验因素与结局无关；CI不包含1比值比，用于回顾性研究(病例对照研究等)无法得到发生率时。防治效果指标绝对危险降低率ARR=|CER-EER|【notice】RRR=1-RR=ARR/CER相对危险降低率推断危险降低率是否有统计意义。CI包含0则无统计学意义，CI不包含0则有防治一例不良事件需治疗的病例数。NNT=1/ARRNNT越小，则防治效果越好防治性研究绝对获益增加率ABI=|EER-CER|【notice】RBI=ARI/CER相对获益增加率病因、防治、不利结果指标当RD是不良事件发生率的差值时且EER大于CER时，即为绝对危险度增加率ARI=|EER-CER|表示治疗多少病例中发生一例药物不良事件，即表示病因与防治性研究相对危险度增加率RRI=ARI/CER病因、防治、(二)数值资料的指标：均数、中位数、几何均数、标准差、四分位数间距、极差、变异系数等第三节系统评价的基本步骤第三节系统评价的基本步骤1.明确研究目的、制订系统评价计划书评价题目主要涉及疾病防治方面不肯定、有争论的重要临床问题。题目确定后，需要制订计划书(题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量选择文献的依据：需要明确四个要素(研究对象的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、主要研究指标)系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价区别于叙述性文献综述的重要特点。要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的资料来源：①计算机检索；②人工检索；③从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；④查阅学术会议论文集；⑤请国内外的临床试验资料库提供资料；⑥请药厂提供资料；⑦从其他研究人员处获得资料。3.选择文献根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。常用于制订纳入标准的因素(试验设计方案、对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别等)。为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价4.评价文献质量对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这是区别于一般综述的又一重要特点。①文献的真实性②影响结果解释的因素(研究因素施加情况)③结果的实用性对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取需要的数据信息。①如发表的文献中缺乏所需要的数据，可与原作者联系；6.分析资料及结果报告：可采用定性或定量的方法进行分析。7.讨论和结论8.更新系统评价第七章【META分析】一、Meta分析概念Meta分析(meta-analysis)又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果，增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度并可解决各单项研究结果不一致的问题。二、Meta分析的基本步骤1、提出问题，确定研究目的2、检索相关文献3、选择文献并进行严格评价4、收集数据5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划7、描述纳入研究的结果及其特征8、异质性检验(heterogeneitytest)9、计算合并效应量：①P值(α=0.05)②CI:估计总体参数&假设检验，CI越窄，用样本指标估计总体参数的可靠性越好三、三、Meta-分析的异质性检验针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：②研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量方法等方面不同导致研究结果的不一致。进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。【重要性】Meta分析重要的环节【目的】检查各个独立研究的结果是否具有可合并性【产生异质性的原因】研究设计不同试验条件不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同协变量的存在②观察对象：年龄，性别，人种，疾病程度，病程长短③干预措施：剂量，给药途径，疗程④结果测量指标：量度，测量时间，测量方法不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。【异质性分析】【异质性分析】W;为第i个研究的权重；T;为第i个研究的效应量；P值①P>0.10肯定没有异质性；P<0.05肯定有异质性；0.10>P>0.05边缘值②X²分析，P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小2.异质性的定量分析(I²):Qisthech-squaredstatistio值越大，异质性越大；◆12描述了去除抽样误差(机遇)后的异质性。①一般说来，用I2=25%,或50%,或75%将异质性划分为低，中，高；但不宜机械应用；②I²大于50%可认为有实质性的异质性【何时做异质性分析】1.Meta-析前先做临床异质性分析：无异质性资料的合并采用固定效应模型；有异质性的资料合并采用随机效应模型。**如果不同研究之间存在异质性可采取以下措施：①如果能得到每个研究的原始数据，可以探讨异质性来源，并可对每个研究可以采用统一的多元回归模型进行分析，从而避免了由于使用的模型不一致导致的异质性。②按不同研究的特征分组进行分析，即分亚组分析。③敏感性分析，在排除可能是异常结果的研究后，重新进行Meta分析，与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响程度。或根据研究的不同特征分组进行Meta分析，通过比较了解异质性的来源④选用随机效应模型进行Meta分析。⑤选用Meta回归以及混合模型进行分析，利用回归模型控制混杂因素，以消除异质性。⑥若异质性过于明显，则应放弃进行Meta分析，只对结果进行一般性的统计描述。【森林图法(forestplot)】森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图，从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可信区间相互包含，则可判定无异质性。1、统计分析是否包括了与题目相关的所有文献数据2、纳入研究的数据质量如何，是否完整?**纳入研究质量评价(1)设计方案的评价设计方案的论证强度如何?是否随机，样本含量是否足够?有无盲法及是否采取隐藏措施，病人的依从性如何，有无混杂和偏倚，有无失访，在数据录入、资料整理过程中有无质量控制措施，统计方法是否合适，结果解释是否合理等方面。(2)数据信息来源的评价主要有个体病人资料(individualpatientdata,IPD)、公开发表数据、及图表等，其中IPD资料最佳。数据的表述格式有时会不一致，如对于连续性变量资料，有的研究统计描述用均数(标准差),而有的研究用均数(标准误);有时数据不完整，如只报告了均数，没有报告例数(样本含量)和标准差等，应尽量与作者联系，并收集详细资料。(3)结果终点观察指标的评价可以为长效观察指标(如病死率、发生率等),也可以是短效观察指标(如血压、血脂改变情况等),均可对每一个终点观察指标进行Meta-分析、因此在一个系统评价中，可以包含多个Meta统计分析。3、发表性偏倚是否存在，并影响了统计分析结果**发表性偏倚的识别与控制**发表性偏倚的识别与控制(1)概念并非所有进行的研究都可以发表，往往那些认为干预措施与传统治疗有明显差别的研究(阳性结果的研究)很容易发表，而阴性结果的研究论文，通常会被忽略，这种由研究结果的方向性和强度来决定研究论文是否被发表，就会导致发表性偏倚。(2)发表性偏倚产生原因①杂志编辑偏倚有统计学意义的结果比无统计学意义的结果更容易发表。某些地区的研究者或编辑从不报道阴性结果的研究。②作者偏倚这是产生发表性偏倚的主要因素。多数情况下，愿意将阳性结果向国际知名的医学杂志用英文发表，而对阴性结果的研究多投于那些非英语性、不被数据库收录、不知名的地方性杂志。③研究资金来源偏倚制药公司资助的研究绝对不可能接受阴性结果的研究项目。④一稿多投或作为多中心研究的参研单位，分别报告同一研究的各自结果。⑤阳性研究与阴性研究被引用频率差别过高(3)发表性偏倚的识别：(3)发表性偏倚的识别：第一、图像法(绘制漏斗图funnelgraph)漏斗图(FunnelPlot)即以每个研究的效应值为横坐标，以每个研究的样本量或效应值方差的倒数为纵坐标做成的(1)漏斗图的作用：观察某个系统评价或meta分析的结果是否存在偏倚，如果存在偏倚，则漏斗图不对称。(2)漏斗图的解释：①样本量大的研究结果集中在图形上部一个较窄的范围内；样本量小的研究结果分散在图形底部很宽的范围内②如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可能存在；不对称越明显则偏倚程度越大(3)导致漏斗图不对称的原因：发表偏倚、语言偏倚、选择性偏倚、引用偏倚、重复发表偏倚、真实的异质性、机遇、抄袭、小样本研究的方法学质量差第二、分析法“失安全数》的计算量化发表性偏倚“失安全数”代表可能需要用来使Meta-分析结果发生改Meta-分析的结果受到发表性偏倚的影响较大。设：m为“失安全数”。k为纳入分析的研究个数.w为纳入分析的研究的平均权数.4、是否报告了异质性检验结果5、统计分析方法的选用是否合适6、合并效应量有无统计学意义，临床意义及外部真实性如何第八章【疾病防治(治疗性问题)的循证医学实践】一、治疗性研究常用的设计方案设计方案的选择基本原则：1、设计方案的科学性①所采用的设计方案所获得的研究结果应是真实可靠的，科学的论证强度高。②防治性研究最佳的设计方案首选为随机对照试验，其研究结论真实性强，可靠性高。2、设计方案的可行性即所采用的设计方案在具体的研究单位执行时，在研究的条件、对象的来源、人力、物力等方面要有所保障；可望二、影响治疗性研究结果真实性的因素和对策二、影响治疗性研究结果真实性的因素和对策②偏倚：系统误差，由于研究人员、设备、方法等导致的实验结果与真实值的差异。有方向性，可以避免。4.向均数回归现象：指某些具有异常测量指标的患者即使不接受治疗，在其后连续测量中这些指标也有向正常值接近5.沾染和干扰：可通过双盲和三盲设计加以避免②沾染(contamination):当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对照组的疗效6.霍桑效应：指研究者可能对自己感兴趣的研究对象给予更多的关注，导致有意或无意地夸大治疗效果。避免方法是三、循证医学实践的五步曲四、治疗性研究的评价与应用四、治疗性研究的评价与应用(一)研究结果的真实性1研究对象是否随机分配：患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题：包括随机抽样和随机分配①样本代表性②是否采取随机化分配治疗方案保证试验组与对照组的可比性【notice】按就诊先后顺序交替分配、按身份证号/出生日期/门诊号等的单双数分组方法是半随机分配而不是随机分配2是否隐藏了随机分配方案：随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者,执行者不知道患者将接受何种治疗——目的：避免选择性偏倚【notice】随机分配隐藏方法包括：使用编号的容器、研究中心控制的电话或传真、序列编号的密封不透光的信封等3组间基线是否可比4研究对象随访时间是否足够长?所有纳入的研究对象是否均进行了随访——决定结果评定的可靠性①随访时间应该根据不同疾病有足够的长度②失访的定义：指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者③失访的常见原因治疗有不良反应，患者不愿继续接受治疗或患者在随访这段时间中已经死亡；病人拒绝接受某些检查，特别是创伤性检查④失访对结果评定的影响(失访率超过20%,研究的结果不可信)失访率=(入组病例数-最终纳入分析的病例数)/入组病例数*100%失访病例在10%—20%之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效，而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异，如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值(1)意向治疗分析(intention-to-treat,ITT分析):是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终接受分配给他的治疗①可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去②保留随机化分配的优点①分析时剔除了失访者的资料②可能会过高地估计治疗结果——目的：避免测量偏倚、沾染、干扰①分为单盲(研究对象不知)、双盲(研究对象&试验执行者)、三盲(研究对象&试验执行者&资料分析者)②需考虑伦理问题，因此盲法有时候不一定能实现7除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同：除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性(二)研究结果的重要性1干预措施的治疗效应如何*反映处理效应和临床意义的综合性指标:CER/EERARRRRRNNTNNH等(见第六章)2样本量是否足够大：影响阴性结果是否为假阴性的重要因素3效应值的精确性如何——置信区间(CI):样本含量越大，抽样误差越小，置信区间越窄，可信度越高，研究的(三)研究结果的适用性1.有效地证据是否与我们经治的患者病况一致：①应以重要临床特征的差异为准②注意亚组患者的疗效差异显著时，应考虑亚组的差异是否真实存在，否则应以研究的整体结果为准，而不要采用亚组结果。2.采用治疗性证据的可行性如何：技术可行性、经济可行性表2-2随机对照试验的质量评价表评级及其解释样本量计算是否描述计算了样本含量及计算方法是否正确随机序列的产生正确：使用随机数字表或计算机，及中央控制室控制成使用密封信访：部分正确：使用了密封的倍封，但未洋细描述或进行编序；不机分配"等字符，未描述具体方法分配方案隐或央药房控制的随机，用序死号编号的椎同容器，计算机当场处理系统产生随机弓。仅到分配时才能识别；不充分：包括使用互换方式、病偶号、生日。日期导、开放的随机序列。按序排列的信封：不清楚：无任何具体细节基线情况可比性可比现不可比盲法是香采用盲法及盲法类型：单盲、双盲。三盲或其他意向性分析正确成不正确失访/越出充分：随机的人数必须描述：每一组的失访人数和疏因具体描述：部分充分：仅报道数据，但未说明原因：不充分：未说明具体数据；不知道：无任何描述**随机对照试验**随机对照试验Jadad评分量表i记1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法21.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法11.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号O2.随机化隐藏2.1恰当：序编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法22.2不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案1、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预则性的措施003.1怡当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法23.2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法13.3不恰当：未采用双直或盲法不恰当04.换出与退出14.2未描述撤出或退出的数目或理由0第八章【诊断问题的循证医学实践】一、基本概念④各种器械诊断等⑤各种诊断标准等2.循证诊断：指临床上选用何种诊断试验，采用何种诊断标准用于您所经治的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使您经治的患者获得最大的利益。4.诊断性研究证据分级：2001年英国EBMQUADAS标准(原始研究)(一)确定金标准“金标准”(Goldstandard)指当前为临床医师公认的②对诊断试验的评价必须有金标准为依据；(4)对目前尚无特异诊断方法的疾病，可采用由临床专家共同制定的、公认的综合诊断标准，如诊断风湿热的(5)长期临床随访所获得的肯定诊断。(二)选择研究对象(二)选择研究对象病例组应包括各种类型，如病程(早、中、晚期),不同病情(轻、中、重),不同临床类型(典型、不典型)及并发症(有、无并发症)等情况。为明确鉴别诊断的价值，最好是容易与该病相混淆的其他疾病患者。(三)比较诊断试验与金标准的结果(三)比较诊断试验与金标准的结果1、将研究对象用两种诊断方法进行同步、盲法独立判定2、最后将资料收集整理后进行分析金标准合计有病无病诊断性试验+a(真阳性)b(假阳性)c(假阴性)d(真阴性)合计N四、诊断问题的循证实践(五部曲，同治疗问题)四、诊断问题的循证实践(五部曲，同治疗问题)3)“同步”:诊断试验和金标准检测的间隔时间不能太长②研究对象是否包括了适当的疾病谱(各种类型病例):诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体。1)病例组：应该包括所研究疾病的各种临床类型。如轻、中、重型；早、中、晚期；典型与非典型；有和无并发症者；病程长与病程短，经治疗和未经治疗的患者。2)对照组：应选择确实无该病的其他病例，且应包括相当比例的临床上容易与所研究的疾病相混淆而需要鉴别的其他疾病患者。3)选择研究对象时应充分注意病例组内各临床类型间的构成比例③诊断试验的结果是否影响金标准的应用：不论诊断试验的结果如何，是否每个被检测者都做了参照试验?④诊断试验精确性评价：诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实。诊断试验的精确性，又称可重复性，是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度或一致性。*测量变异：①观察者间的变异②观察者自身变异③测量仪器变异④试剂变异⑤研究对象的生物学变异*观察符合率(观察一致率):指两名观察者对同一事物的观察结果一致的百分率，或指同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率，前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率*Kappa值：Kappa值是用来判断观察者间或观察者内的符合程度的指标，是实际符合率与最大可能符合率之比。①实际符合率为观察符合率减机遇符合率之差②机遇符合率是由机遇所致的符合率③最大可能符合率=1-机遇符合率④0.75～1.00:符合很好0.4～0.74为一般符合0.01～0.39:缺乏符合(二)研究结果的重要性——研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值【正常参考值的获得】【基本要求】①资料必须来源于健康人②注意不同人种、地区、性别、年龄、不同的检测方【正常参考值的获得】【基本要求】①资料必须来源于健康人②注意不同人种、地区、性别、年龄、不同的检测方法和系统误差等对参考值的影响【正态分布法(适应于资料呈正态分布)】用均数加减2倍标准差作为正常参考值【百分位数法(适应于资料呈偏态分布)】根据需要选取正常参考值范围的上限或下限【制定该诊断试验阳性或阴性的临界点】以产生漏诊和误诊之和最小时的数据定为临界值【受试者工作特征曲线(ROC曲线)】以该实验的真阳性率(敏感度)为纵坐标，以假阳性率(1一特异度)为横坐标，依据连续分组测定的数据，分别计算真阳性率和假阳性率，将给出的各点联成曲即为ROC曲线。*ROC曲线常被用来决定最佳临界点——最接近左上角那一点，可定为最佳临界点，其假阳性和假阴性之和最少苏但常群的肥有显著犹特列'粒主n化书苑化(1)平行(并联)试验：指几个试验中只耍有一个试验阳性即诊断为阳性，即认为有患病的证据。——提高了敏感度，减少了漏诊；降低了特异度，提高了误诊(2)系列(串联)试验：系依次相继的试验，要所有试验皆阳性才能做出诊断。——降低了敏感度，提高了漏诊；提高了特异度，减少了误诊2.阴性预测值&阳性预测值的大小：【预测值】根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标。①阳性预测值：指试验阳性结果中真正患病的比例患病率×敏感率患病率×敏感率+(1-患病率)×(1-特异率)3.在疑似具有目标疾病的病例中，该诊断试验能否鉴别有该病或无该病?似然比(likeclihoodratio,LR)——指试验结果使验前概率提高或降低了多少①阳性似然比：指病例组阳性概率与对照组阳性概率的比值，即诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性 阳性似然比=敏感性/(1—特异性)=[(a/a+c)]÷[(b/(b+d)]②阴性似然比：指病例组阴性概率与对照组阴性概率的比值，即错误判断阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的多少倍。此值越小，说明该诊断方法越好。阴性似然比=(1—敏感性)特异性=[(c/a+c)]÷[(d/(b+d)]似然比为1,表示验前与验后概率相同，说明没有必要做此试验似然比>1,表示在做试验后，患该病的可能性增大，似然比越大，患该病的可能性越大似然比小于1,表示患该病的可能性小；似然比越小，患该病的可能性越小。①似然比>10或<0.1,使验前概率到验后概率发生决定性变化，基本上可确定或排除诊断；②似然比5～10或0.1-0.2,使验前概率向验后概率发生中等度变化；③似然比2～5或0.2～0.5,使验前概率向验后概率发生较小程度的变化；④似然比1～2或0.5～1.使验前概率与验后概率之间基本上不发生变化。4.计算验后概率——根据验前概率、似然比即可计算验后概率②验后比=验前比*似然比③验后概率=验后比/(1+验后比)例患者女，45岁，有间歇性胸痛，需要鉴别诊断的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情绪紧张引起的胸痛等。(45岁女性冠心病的患病率为1%)验前比=验前概率/(1一验前概率)=0.01/(1-0.01)=0.01如患者诉述的症状系典型心绞痛(其似然比≈100)验后比=验前比×似然比=0.01×100=1验后概率=验后比/(验后比+1)=1/(1+1)=50%该患者又做了心电图运动试验，发现ST段压低2.2mm(似然比为11)验后比=验前比×似然比=1×11=11验后概率=验后比/(验后比+1)=11/(1+11)=91%该患者又做了血CPK的测定，CPK=80单位(似然比为7.75)验后比=验前比×似然比=11×7.75=85.2%验后概率=验后比/(验后比+1)=85.25/(1+85.25)=98.8%(三)研究结果的适用性1.您所在的医疗环境是否有条件开展该项诊断试验并应用于您所经治的患者?2.对您所经治的患者验前概率要进行合理的估算3.得到的验后概率是否有助于您的患者的处理?不做检查进一步检查再决定治疗不做授查直接治疗第九章【疾病预后问题的循证医学实践】一、预后循证估计的概念(一)预后(Prognosis)的概念所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或死亡等)的预测或事前估计，通常用概率表示(它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等)预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。它涉及到：(1)将发生什么结果(定性);(2)发生不良结局的可能性有多大(定量);(3)什么时候会发生(定时);(4)哪些因素与预后结局有关(定因)。(二)研究和评价预后目的1、了解疾病对人类的危害性：如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率等，从而帮助医疗决策2、探索影响预后的因素(如年龄、病情、并发症等),为采取有效措施改善预后提供依据3、研究改善预后的具体措施(三)疾病的自然史和临床进程它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。可以粗略地分为以下四个(1)生物学发病期(biologiconset)各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症状，一般临床上的检查方法也难以发现。(2)临床前期(pre-clinicaldurationofdisease)这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病症或仅