患者病情记录制度

患者病情记录制度1.背景与目的为规范医院内患者病情记录的管理，提高医疗质量和攻克患者病情，订立本规章制度。该制度的目的是确保患者的病情信息能够准确、完整及时地记录和传递，以便医务人员针对个体患者供应适当的医疗服务和护理。2.适用范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士、实习生、研究人员等，涉及全部患者的病情记录。3.定义患者病情记录：指对患者的病情进行认真、准确、全面地记录和整理的医疗文件，包含病历、护理记录、检查结果、诊断报告、手术记录等。个人信息保密：指全部与患者相关的个人信息应严格保密，仅限医院内相关人员查阅和使用。4.病情记录的要求4.1患者基本信息—患者姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等基本信息应在患者入院时录入系统，并与患者进行核对。—任何对患者病情产生影响的紧要生活习惯、过敏史、疾病史等信息也应认真记录。4.2症状和体征记录—医务人员应认真察看和记录患者的主诉、症状和体征，包含疼痛程度、血压、心率、体温等各项指标。—对于患者的病情变动，尤其是危重患者，应及时记录和报告相关领导和部门。4.3检查结果和诊断记录—全部患者的检查结果、试验室检查报告、影像学检查结果等应及时记录和整理，并与相关医生进行沟通和评估。—医生应准确、具体地记录患者的诊断结论和医疗看法，以供后续治疗和护理参考。4.4手术及操作记录—全部手术和操作都应有认真的记录，包含手术日期、手术过程、使用的药物和器械、手术操作者等信息。—手术后应及时记录恢复情况、引流情况以及术后注意事项等，并定期进行术后复查。4.5护理记录—护士应认真记录患者的护理过程，包含生命体征监测、饮食摄入、药物使用、病情察看等。—对于危重患者和特殊病种患者，应加强监护和记录。4.6患者交接班—医务人员在交接班时，应认真记录患者病情信息和治疗进展，并与接班人员进行沟通和确认。—交接班记录应包含患者基本信息、重要诊断、治疗方案、药物使用和特殊事项等。5.病情记录的管理5.1病情记录的存储与保管—全部病情记录应依照规定的格式和要求进行存储和保管，以确保可追溯和随时查阅。—严禁私自销毁、窜改或转移病情记录。5.2病情记录的查阅和传递—医务人员在需要查阅患者病情记录时，应事先取得相应权限，并严格依照规定的程序进行操作。—病情记录的传递应保证信息的准确性和完整性，防止误读或遗漏。5.3个人信息保密—全部医务人员对患者个人信息应严格保密，不得泄露给未经授权的人员。—揭露患者个人信息的行为将受到纪律处分和法律追究。6.监督与评估6.1监督机制—医院将建立完善的病情记录监督机制，对医务人员的病情记录进行定期或随机抽查。—对于病情记录不规范、不完整或存在其他问题的医务人员，将予以相应的纪律处分。6.2评估与改进—医院将定期对病情记录的管理进行评估，统计并分析相关数据，找出问题并采取措施加以改进。—医务人员应乐观参加改进工作，并供应相关建议和看法。7.执法与责任追究7.1执法机构—医院将设立病情记录管理特地部门，负责该制度的执行和监督，及时处理问题和矫正错误。7.2违规处理—对于有意违反本规章制度的医务人员，将依照相关法律法规和医院规定，予以相应的纪律处分和法律追究。7.3患者投诉处理—对于患者的投诉，医院将及时受理，并依照规定的程序进行调查和处理，并对患者进行回复和解释。8.附则8.1本制度的解释权归医院相关部门全部。8.2本制度自颁布之日起施行，有关修改和解释将依据实际需要进行调整。以上制度将于XX