成人机械通气患者俯卧位通气护理

2023年护理团体标准解读成人机械通气患者俯卧位通气护理某某某医院待用名参考文献护理质量管理（NursingQualityManagement）1.成守珍，成人重症患者俯卧位机械通气护理专家共识［J］中华护理杂志2020年11月第5卷2.陈秋婷,钟美容，黎景徽等.俯卧位通气患者眼部并发症风险管理的研究进展［J］.护士进修杂志,2022,37(23):2124-2127.001:10.16821/ki.hsjx,2022.23.0033.彭操，陈秀文,任华等.俯卧位通气患者压力性损伤预防的最佳证据总结［J］.中华护理教育,2021,18(10):935-9414.刘玲，急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程中华内科杂志2020年10月第59卷第10期567实施要点评估俯卧位期间护理8并发症预防123规范性引用文件范围术语和定义缩略语4基本要求范围1.规定了成人机械通气患者俯卧位的基本要求、评估、实施要点、俯卧位期间护理及并发症预防措施。2.适用于各级各类医疗机构的注册护士。

引用文件1.下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。2.WS/T311医院隔离技术规范。

术语和定义-俯卧位俯卧位：一种俯卧于床上的体位姿势俯卧位通气(pronepositionventilation,PPV)作为一种特殊的通气方式，是肺复张技术之一。俯卧位通气是一种重要的肺保护通气策略，它通过俯卧体位改变膈肌的运动方式和位置，从而促进气体交换，改善氧合，是目前临床上治疗顽固性低氧血症最常用的方法俯卧位通气可降低急性呼吸窘迫综合征患者近40%的死亡率术语和定义-机械通气机械通气：自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）恢复有效通气并改善氧合的方法缩略语ECMO体外膜氧合BPS行为疼痛量表SAS镇静-躁动评分CRRT持续肾替代治疗CPOT重症监护疼痛观察量表RASS镇静-躁动评分基本要求基本

要求123每次实施俯卧位操作时，均应有医生在场应遵医嘱对机械通气患者实施俯卧位技术应备好急救设备和急救药品4护理有呼吸道传染性疾病的患者时，隔离要求和操作者的自我防护应符合WS/T311的规定评估应评估患者的生命体征、血氧饱和度等。应评估机械通气模式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。应使用风险评估量表评估压力性损伤的风险，高风险部位应使用减压工具或器械进行保护。应评估患者的管路种类及固定情况，宜夹闭尿管、胃管等非紧急管路。应使用RASS或SAS表评估患者的镇静状态，维持RASS评分-3—-4分或SAS评分2分。应使用CPOT或BPS评估患者的镇痛状态，维持CPOT评分0分或BPS评分3分。应保持气道通畅，双重固定气管插管，维持气囊压力25〜30cmH2O。应充分清理口鼻腔、气道分泌物，呼吸机纯氧通气2min。操作前-物品准备操作前-患者准备操作前-患者准备实施应由至少5名操作者执行，人员分工及职责参见附录A，操作流程参见附录B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治疗，宜增加操作者1〜2名。宜选择最重要管路的对侧作为翻身方向。应去除患者前胸位置的电极片，宜保留有创血压和血氧饱和度监测。翻身过程中，应实时监测血氧饱和度、心率及血压。翻身过程中，应由1号位操作者发号施令，指挥整个翻身过程。将患者置于平卧位，左右双侧同时夹心式卷曲翻身单并固定患者。将患者向翻身方向对侧平移至床沿；由平卧位调整为90°侧卧位；由90°侧卧位调整为俯卧位。在背部对应位置贴电极片进行持续心电监护。应确定人工气道固定通畅，并保持有效通气。应开放所夹闭的管道，保持全身管道的通畅及固定。体位摆放参见附录C。实施-操作准备前实施实施-流程图实施-流程图实施-流程图俯卧位期间的护理应保持头偏向一侧，充分暴露人工气道，密切观察人工气道通畅情况。应持续监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每1h观察并记录患者意识、瞳孔、呼吸机参数。应使用RASS或SAS评分量表监测患者的镇静深度，维持RASS评分为-3〜-4分或SAS评分为2分。应使用CPOT或BPS评分量表监测患者的镇痛深度，维持COPT评分为0分或BPS评分为3分。宜调整患者体位为头高脚低斜坡卧位，床头抬高10°〜30°。应避免眼球受压，眼睑应保持闭合。血气的监测：判断通气的效果加强体位引流排痰：可用排痰仪并发症的预防非计划拔管A反流误吸B压力性损伤C血流动力学紊乱D非计划拔管患者方面医务人员方面全程做好镇痛镇静的评估必要时约束翻身前：检查管路刻度，预留长度翻身时：训练有素，动作一致翻身后：妥善固定，按时巡视误吸反流预防操作前操作后宜幽门后喂养暂停肠内营养回抽并弃去胃内容物肠内营养持续缓慢输注，避免间断输入监测胃残余量避免腹部受压压力性损伤的预防俯卧位通气发生压力性损伤的概率是未实施俯卧位通气患者的1.36倍。压力性损伤发生俯卧位通气患者中发生率高达56.9%经鼻插管机械通气易发于鼻尖、鼻孔、鼻翼、鼻唇沟经口插管机械通气易发于嘴唇、舌口腔黏膜压力性损伤的预防风险评估A皮肤和组织评估B体位变换C皮肤保护D医疗器械相关性压力性损伤的预防E监管和培训F压力性损伤的预防-操作前01020304总体评估根据患者病情、俯卧时长个性化预防所有骨突进行预防首选泡沫敷料关注器械性压力损伤避免器械皮肤和组织的直接压迫避免皮肤过渡湿润及时清洁，保持湿润压力性损伤的预防-操作后避免过渡潮湿头下放置具有吸附功能的保护垫以减少口腔或鼻腔分泌液对皮肤的刺激2小时评估受压部位保护措施是否落实减轻头部、颜面水肿俯卧位呈头高脚底位，保持床头抬高30°垫头圈垫或面部垫减压避免受压2小时更换体位应悬空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器监管：将俯卧位通气患者压力性损伤的预防作为质量改进项目，制定个性化护理方案血流动力学紊乱并发症预防应持续心电、血氧饱和度和动脉血压监测。应及时调整血管活性药物剂量。应避免在血流动力学不稳定时进行俯卧位翻身。俯卧位通气期间，患者出现恶性心律失常、严重血流动力学不稳定、心搏骤停及气管导管异位等情况时，应立即终止俯卧位通气。3214眼部并发症的预防俯卧位通气造成的眼部并发症可高23%〜60%，其相关眼部并发症带来的不可逆转的视力缺陷甚至失明，严重影响患者康复后的生活质量。常见眼部并发症：暴露性角膜炎、细菌性角膜炎、结膜水肿、眼外伤、急性角闭合眼部并发症的预防清洗眼睑及眼球表面、保持角膜湿润、维持眼睑闭合状态、观察眼压的变化常规干预眼部评估眼部护理眼部评估、眼部清洁、眼部护理和护理记录4部分内容眼表分泌物情况、眼睑闭合程度、角膜混浊的程度及结膜充血和水肿情况针对性干预：暴露性角膜炎、细菌性角膜炎、结膜水肿、急性角闭合眼部并发症的预防-暴露性角膜炎原因预防由于俯卧体位、无眨眼反射,导致暴露性角膜炎发生的风险增加有独立的敷料覆盖、滴眼剂润滑、眼膏涂抹或3种相结合的方式眼部并发症的预防-细菌性角膜炎原因预防俯卧位通气吸痰护理不当可导致细菌性角膜炎的发生，吸痰播散到眼表的气溶胶以及吸痰装置触碰眼表，都可导致细菌性角膜炎的发生用密闭式吸痰管进行吸痰，眼表涂药时使用单独的滴涂器,避免滴涂剂直接与眼表接触眼部并发症的预防-结膜水肿原因预防机械通气影响眼眶静脉回流，且气管插管固定带会加剧组织液渗漏进入眼周组