ICU医院感染管理质量自查表

ICU医院感染管理质量自查表年月自查项目质量要求自查方法发现的问题改进措施组织管理成立科室医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，监控成员为一名医生、一名护士，熟知院感制度、监控小组职责等，各科制订医院感染年度工作计划，有记录。每月由科室监控小组，根据临床科室医院感染管理质量自查表，对存在的问题有改进措施。每月至少一次医院感染知识培训，院感科统一下发课件，重点科室增加专科知识培训2-4节/年，有培训记录本。每季度召开科室感染监控小组会议、院感知识考核、手卫生依从性自查，有记录。查看院感手册及《培训记录本》、《自查记录本》建筑布局1、整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域应相对独立。2、床单元使用面积应≥15㎡，床间距应>1m，（参考：WST509—2016重症监护病房医院感染预防与控制规范）。3、至少配备1个单间病室(房)，使用面积应≥18㎡。4、室内装修材质应耐腐蚀、防潮、防霉、易清洁和易消毒。5、不应在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。现场查看执行情况手卫生1、严格遵守手卫生指征，按照六步洗手法进行手卫生。2、医务人员手卫生依从率≥75%，正确率≥90%，手卫生知识知晓率≥90%，并逐步提高。3、使用一次性擦手纸擦手。4、每季度开展手卫生调查，手卫生时机每月不少于35个，在院感手册有记录。暗访手卫生指征执行情况并查看院感手册。多重耐药菌感染防控一、多重耐药菌预防：1、日常工作中严格执行手卫生和清洁消毒制度。2、严格遵守感染性疾病微生物送检指征，合理使用抗菌药物。3、①住院患者抗菌药物治疗前病原学总送检率≥30%；②接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%；③接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率≥80%。二、多重耐药菌控制：1、接到多重耐药菌报告单，要及时开具隔离医嘱，护理实施接触隔离措施，医生院感系统填写《多重耐药菌防控卡》并打印，护理按控制措施落实到位。2、晨会上要交班，并有记录。3、尽可能实行单间隔离或床旁隔离治疗，床头要有蓝色的隔离标识。4、严禁与危重、手术病人、各种插管、免疫力低下病人混住。5、听诊器、体温表应单独使用。6、使用专一次性的消毒湿巾，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班擦拭清洁消毒。7、患者在转科、转院之前要通知接诊的科室和医院，或开具放射、B超检查单时，要注明多重耐药菌感染。查看运行病历和现场查看执行情况患者安置1、应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。2、对于经空气传播的患者，应单间安置。3、对于多重耐药菌感染的患者尽量单间安置，如条件限制，应遵循以下原则：(1)优先将可传播疾病的患者(如开放引流、大小便失禁)安置在隔离病室；(2）优先将容易造成感染传播且感染后不良事件风险增加的患者单间隔离,如CRO(耐碳青霉烯革兰阴性杆菌)感染/定植者；(3)同种病原体的感染/定植患者同室安置。4、实施隔离安置的患者应开隔离医嘱，并在床头悬挂隔离标识。现场查看执行情况人员管理1、医务人员管理：(1)护理多重耐药菌感染/定植患者时，宜分组进行，人员相对固定；(2)患有呼吸道传染病、感染性腹泻等疾病的医务人员，应避免直接接触患者；(3)医务人员应采取标准预防策略；针对特定患者，应根据其病原体的传播途径，在标准预防的基础上采取额外预防措施；(4)为多重耐药菌感染/定植患者进行翻身等大面积接触的操作时，应穿隔离衣；接触不同病原体的患者之间，应更换隔离衣；2、探视者管理：(1)限制探视者人数，每次探视一床一人。(2)探视者进入重症监护病房(ICU)宜穿专用探视服或隔离衣；探视服专床专用；(3)患有呼吸道传染病、感染性腹泻等疾病的人群、婴幼儿应谢绝探视；在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视；(4)探视者进入ICU前后应洗手或用手消毒剂消毒双手。现场查看执行情况和护理人员排班表“三管”感染防控1、呼吸机相关肺炎的主要预防措施：（1）若无禁忌症，患者床头应抬头30°˜45°；（2）定时口腔护理；（3）经口气管插管优于经鼻气管插管；（4）气管套囊应保持在25˜30cmH2O；（5）每日评估是否可以撤机或拔管；（6）每周更换1次呼吸机螺纹管道，有明显污染时及时更换；（7）湿化器使用无菌水每天更换，湿化器每周更换，有明显污染时及时更换；用后送消毒供应中心低温灭菌。（8）呼吸机表面用一次性消毒湿巾每日至少擦拭1次。（9）呼吸机内部管路应进行终末消毒。2、导管相关血液感染的主要预防措施：（1）置管和导管维护人员应经过培训。（2）置管部位应铺大无菌单，操作人员应戴无菌手套、口罩、帽子、穿无菌手术衣，严格遵守无菌操作规程。（3）成人首选锁骨下静脉置管，透析导管例外。（4）置管部位至少消毒3遍，每遍均要待其自然干燥。（5）每日评估置管的必要性，尽早拔除导管。3、导管相关尿路感染的主要预防措施：（1）插管时严格无菌操作规程；（2）集尿袋应低于膀胱水平；（3）保持导尿系统的通畅和密闭；（4）断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生；（5）每日评估置管的必要性，尽早拔除导管。（6）根据患者年龄、性别、尿道等情况，选择合适大小的导尿管。现场查看执行情况和有关拔管评估表环境管理1、空调出风口过滤网至少每月清洗消毒一次，空气消毒机过滤网至少每月清洗消毒一次，有双签名记录。2、计算机键盘等不易清洁的物体宜使用膜覆盖，膜表面每天清洁消毒或更换。3、发生医院感染暴发或流行期间，增加清洁消毒频次。4、床单元织物保持清洁，采取隔离措施的患者使用后的织物或被血液、体液或排泄物等污染的织物按照感染性织物处置。5、环境清洁时，仪器表面应使用一次性消毒湿巾。其他物表使用抹布、地面使用拖布，每次使用后应送洗衣房集中清洗消毒，保持干燥。6、护理人员负责物体、仪器表面清洁消毒，保洁人员负责地面清洁消毒。现场查看执行情况和空调出风口、空气消毒机过滤网清洗消毒记录诊疗设备管理1、低度危险性诊疗器械(如听诊器、叩诊锤等)宜专床专用。2、呼吸机、监护仪等医疗设备的高频接触表面，应采用一次性消毒湿巾每天清洁消毒≥2次。3、直接接触患者的诊疗器械、设备应一人一用一清洁消毒/灭菌。4、腹泻患者的便盆应一用一消毒。现场查看执行情况无菌物品管理1、小瓶装碘伏、酒精注明开启时间、日期，开启后一周内使用。2、无菌物品如棉签、棉球、敷料等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。3、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。4、配药用的注射器要使用无菌盘保存，皮试时做到一人一针一管。5、用于留置针冲管的生理盐水一人一支，不得交叉使用。6、无菌物品包内应有化学灭菌指示卡，包外应有灭菌标识，包内包外灭菌指示合格。7、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；每床配有快速手消毒剂。8、可视喉镜一用一清洁消毒，保存规范。9、患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末处理。10、患者床单、被罩、枕套每周至少更换1次，被褥、枕芯、床垫病人出院时，要使用床单元消毒机清毒，污染后要及时更换消毒。现场查看执行情况和有关记录医疗废物处置管理1、被病人血液、体液污染的棉签、棉球、敷料、手套；使用后的引流管、导管以及一次性针筒、输液管等感染性的废物应放入黄色的垃圾袋中。2、针头、刀片、缝合针等损伤性废物应放入锐器盒中。3、密封药瓶、安瓿瓶等玻璃药瓶盛装容器应满足防渗漏、防刺破要求，并有医疗废物标识或者外加一层医疗废物包装袋。标签为损伤性废物，并注明：密封药瓶或者安瓿瓶。4、生活垃圾不得与医疗废物混放。5、医疗废物日产日清，交接登记规范。6、严禁使用后的注射器、输液器等一次性医疗用品进行买卖。现场查看执行情况和有关