不慎导尿管脱出

朝阳区护理不良事件汇总分析——2017朝阳区护理不良事件管理组2017-09北京市朝阳区护理不良事件报表医院名称：序号压疮管路滑脱跌倒坠床给药错误意外院内发生院外

带入胃管尿管深静脉其他跌倒坠床给错

患者给错

时间给错

剂量其他走失自杀烫伤其他总数转归程度（分期：度）痊愈好转未发展发展ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ

上报人：上报时间：联系电话：不良事件上报汇总（2016年下半年—2017年上半年）上报总数压疮管路滑脱跌倒坠床给药错误意外环节事件29571922306185146204194一上报例数及分类二医院上报情况医院分类数量上报上报率三级161062.5%二级301756.67%社区一级222016、2017年度上报总数对比项目总数压疮管路滑脱跌倒坠床给药错误意外环节事件2017295719223061851462041942016105068211593598813增长率(%)181.62181.82166.0998.92147.46131.821392.31上报压疮数量与2016比较项目压疮总数院内发生院外带入2017192274411432016682277455增长率(%)181.82168.59151.21上报压疮分析（1922）(744)(1143)管路滑脱（306）项目胃管尿管深静脉其他201712331527720164291054增长率(%)192.85244.4442042.59与16年数据比较滑脱管路分类跌倒坠床（168例）项目跌倒坠床20171442420167122增长率(%)102.829.09与16年数据比较跌倒坠床分类给药错误（146）项目患者时间剂量其他20173781586201675839增长率(%)428.5760.0087.50120.51与16年数据比较给药错误类型分类意外（204）项目走失自杀烫伤其他201722191782016001573增长率26.67%143.84%与16年数据比较环节事件（194例）项目医疗相关药事相关护理相关其他2017911987620162182增长率（%）350100011253700与16年数据比较环节事件分类上报的医院数量与16年比较11.11%25.81%2017年各医院护理不良事件上报情况（三级医院）序号医院名称1地坛医院2航空总医院3中科院望京医院4红十字会急诊抢救中心5民航总医院6煤炭总医院7朝阳区中西医结合医院8朝阳区中西医结合急救抢救中心9朝阳医院10安贞医院2017年各医院护理不良事件上报情况（二级医院）序号医院名称序号医院名称1朝阳急诊抢救中心11北京新世纪妇儿医院2朝阳第三医院12北京和美妇儿医院3北京朝阳区中医院13北京和睦家医院4北京市朝阳区桓兴肿瘤医院14北京麦瑞骨科医院5北京市朝阳区双桥医院15北京俪婴妇产医院6北京首都国际机场16北京凤凰妇科医院7北京北亚中医医院17北京亚运村美中宜和医院8北京市朝阳区三环肿瘤医院18北京老年病医院9北京精诚博爱康复医院1910朝阳妇幼保健院202017年各医院护理不良事件上报情况（一级社区）序号医院名称序号医院名称1北京北亚中医医院12北京方舟中医医院2北京凌和望京医院13朝阳区小红门社区卫生服务中心3北京东方博大医院14北京明德医院4东湖社区卫生服务中心15王四营卫生服务中心5北京英智康复医院16北京瑞程医院管理有限瑞泰口腔医院6北京东大肛肠医院17管庄第二社区卫生服务中心7北京爱尔英智眼科医院18呼家楼第二社区卫生服务中心8北京山海中医院19大柳树医院9北京同仁福康眼科医院20颐康中医院10北京建国医院21北京华德眼科11北京长虹医院22圣马克医院23民众体检中心不良事件有效预防的环节上报分析针对性措施效果评价护理不良事件概念

护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件

护理不良事件特点与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件与护理相关的伤害，它是在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、延迟治疗时间、并可能引发医疗纠纷和医疗事故的事件上报中需持续改进的事项上报时一定要注明上报单位三级医院也要求上报朝阳区三级医院可将北京市内容汇总上报上报内容缺失院内发生压疮分期与上报例数不符按照统一格式上报上报不良事件的持续改进典型案例展示根本原因分析护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）上报日期：发生日期时间：医疗机构名称：不良事件类别：事件经过（详细描述）：原因分析（5M）人任何相关人员方法环节、政策、指南规范材料材料用品、耗材、形式、培训手册机器技术、设备、系统环境温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染其他

改进措施与方法：评价：

后果的严重程度

级别分级标准0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害，生命体征未改变，须进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡科室发生时间当事人相关负责人备注治疗室2016.7.28

xxxxxx

患者姓名性别床号年龄住院号（处方号）诊断

xx女

28霉菌性阴道炎护士再给冲洗床更换垫单（整卷）后，给患者冲洗，患者上冲洗床刚刚躺平，椅躺部分突然掉落（？），导致患者枕部碰创到后面的墙上（描述后果）。上报时间

：2016.7.28主动上报：是（√

）

否（

）不良事件处理情况：本人及护士长给患者道歉。全科通报批评。吸取教训。

上报日期

：2016.7.28发生时间：2016.7.28医疗机构名称：

不良事件类别：跌倒事件经过（详细描述）：原因分析人（任何相关人员）粗心大意，不细心方法（环节、政策、指南规范）没有认真执行操作规范材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）无机器（技术、设备、系统）无环境（温度、湿度、噪声干扰、照明、净化污染）无其它无改进措施与方法：每天早班要认真检查各种仪器、设备，冲洗床是否处于完好备用状态。运转是否正常。强调安全意识定期进行安全大检查，对故障隐患进行排查。加强管理，提高服务意识，用心服务患者。

评价：能认真做好开工前的各项检查。设备运行良好。医疗机构名称：不良事件类别：药事件经过（详细描述）：患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操作给予地塞米松10mg静推，当时抽药时地塞米松与肾上腺素混放入地塞米松盒内（？），取药时未发现，在操作抽药中发现药名不对，已及时更换。原因分析人（任何相关人员）当时取药未查对方法（环节、政策、指南规范）有待各岗位医务人员培训，重点落实在查对工作材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）

机器（技术、设备、系统）

环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）

其他

改进措施与方法：

12/12根据临床中发生的事例和有关资料，组织护士学习，实际抽查护士三查七对落实情况，向护士灌输查对工作的重要性。在护理操作中不放过每一次核对机会，让护士们借鉴案例，牢固掌握使之操作中运用评价：

抽查护士三查七对理论说的很好，操作中还有做的不够细致，当时指出检查中出现的问题帮助护士掌握要领

护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）

上报日期：2017.4.11发生时间：2017.4.11

医疗机构名称：不良事件类别：管路滑脱

事件经过（详细描述）：入院时ADL得分0分，外出检查回到病房，家属在协助其上病床时，不慎导尿管脱出（？），护士观察脱出导尿管完整，外阴部无出血，红肿，经过评估后，遵医嘱重新置管 原因分析

人（任何相关人员）

患者自身，护工，家属，护士

方法

（环节、政策、指南规范

） 1.进行预防导管滑脱的健康宣教2.主动告导管滑脱的注意事项3.固定导管保持通畅，并有导管标识材料（材料用品、耗材、形式、培训手册

）

重新置管（尿管

机器

（技术、设备、系统

） 环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）

病房要温湿度适宜，确保患者舒适

其他 护士加强巡视

改进措施与方法：1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。2.责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识3.正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁的患者进行肢体约束4.针对患者及家属还有护工的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式6.护士长组织学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物颜色、性状、量

评价：意外脱管是临床护理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难等，因此要积极预防，通过对家属，护工进行健康宣教，护士做好交接班，做好管路评估，搬动患者时注意保护好尿管，患者尿管固定良好，未再次脱出。

护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）上报日期：2017年6月30日发生时间：2017年6月5日医疗机构名称：不良事件类别：跌倒事件经过：患者，女性，53岁，主因宫颈癌于2017年5月31日收住我病区，评估患者一般状况良好，生活能力评分95分，危险因素评分0分。于6月5日18:00在卫生间洗完澡穿衣服时，不小心滑倒用左手支撑地面，起来后发现手腕部肿胀，疼痛，回床后立即按呼叫器呼叫护士，责任护士到病床进行跌倒评估，观察和和询问患者，左手腕部肿胀，疼痛厉害，活动受限，立即报告医生，进行了X光检查，显示左侧桡骨骨折，立即前往外院就诊治疗。护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）

原因分析人（任何相关人员）患者：对防跌倒的意识薄弱，无家属陪伴，警惕性不够医护人员：夜班护士查看病房，没与患者沟通，了解有洗澡需求，未给予关注，未及时发现有跌倒风险的存在。方法（环节、政策、指南规范）科室没有制定洗澡时的防跌倒的具体措施；护理部没有进一步规范指南材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）对病人入院防跌倒培训资料针对性不足；对护士跌倒风险控制定期培训内容缺乏机器（技术、设备、系统）卫生间无呼叫器装置，病人洗浴后更换衣服无座椅环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）卫生间未配置防滑垫，其他卫生间防跌倒提示不醒目护理不良事件持续改进报表（典型案例分析）改进措施与方法：1.每个科室建立完善卫生间沐浴时防跌倒的具体的告知内容同时做好宣教2.对在病房洗澡的病人，责任护士加强巡视，关注，沐浴前要查看告知3.加强入院患者防跌倒因素评估，特别注意对洗澡项目的关注。4.护理部与护士长共同进行防跌倒风险督导查看5.增加防滑垫，对卫生间无呼叫器的情况向院级反应，给予改进。6.护士长夜查房重点查看风险隐患，并做好记录。评价：1.病室建立了防跌倒洗澡时的具体要求，并加强了培训。2.对责任护士进行防跌倒风险的培训，应知应会掌握较好。3.对有跌倒风险的患者，护士长每周进行风险查看并有记录和改进。4.防滑垫和配的穿衣的坐凳（补充）上报日期：2017年6月6日

发生时间：2017年6月6日医疗机构名称：

不良事件类别：

院内压疮事件经过（详细描述）：

患者

男76岁

肺恶性肿瘤

于5月30日入院，入院时时神志清、精神可，行动不便，由轮椅推入病房。生活能力评定表为40分，Braden评分为13分，疼痛评分为6分。给予患者压疮宣教，保持床单位清洁干燥平整，按摩受压皮肤。由于患者左侧下肢重度水肿、疼痛，无法进行有效翻身，遵医行为差。6月4日患者病情加重，双下肢水肿不能站立，排尿困难，遵医嘱给予导尿一次，置管宣教一次。但未再次及时对患者进行受压部位皮肤情况的评估。6月6日晨起查房观察患者尿管固定完好，引流通畅，协助患者翻身时发现右髋部皮肤破溃，面积约为4×4cmⅡ度压疮，立即通知护士长给予患者压疮处理。并立即上报护理部。原因分析人（任何相关人员）患者因素：卧床、制动

家属因素：护理不当护士因素：对患者评估不到位方法

（环节、政策、指南规范

）未再次进行Braden评分材料（材料用品、耗材、形式、培训手册

）未及时使用康惠尔泡沫敷料保护受压部位，未及时建议患者使用气垫床。机器

（技术、设备、系统

）护士对患者压疮的发生未引起高度重视环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）

其他病情因素：低蛋白血症，左下肢重度水肿改进措施与方法：科室组织全体医护人员共同讨论，同时护理部组织全体护士长在护士长会上分析此事件，总结此事件发生的所有因素。评价：科室对患者及家属的宣教内容缺乏针对性，无效果评价，高危患者重视不够，措施未全面落实，评估不准确，再次评估不及时，应加强科室管理，防止此类事件再次发生。上报日期：2016.9.1下午电话上报发生时间：2016.9.1医疗机构名称：不良事件类别：给药错误事件经过（详细描述）：9.1下午门诊患者陈红艳、女、28岁，外院带药皮下注射“重组人生生长激素2IU”经本院门诊医师转抄处方后，到输液室进行皮下注射，当班护士误将2IU看成是2ml，给患者注射后，患者本人发现（患者未发现有身体不适）。其实际注射剂量达20IU，相当于10倍的剂量。

（重组人生生长激素30IU/3ml/支)原因分析人（任何相关人员）当班护士为入职半年的新护士，业务知识与技能较低方法（环节、政策、指南规范）未认真执行护士查对制度，违反《皮下注射技术操作规范》，未经过双人核对及三查八对就给患者进行皮下注射操作。材料（材料用品、耗材、形式、培训手册）护士长平时对护士的业务知识培训及考核不到位，疏于管理与指导机器（技术、设备、系统）该药品是外院带药品，护士不熟悉该药品，对药品的作用及用量不清楚，在此情况下，未及时请示门诊医师和护士长。环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染）对于不熟悉的药品或看不清楚的患者姓名、药品名称、剂量、用法、时间、浓度、有效期等，没有与其他护士核对或与患者核对沟通，如果沟通后，也可避免发生给药错误。其他

改进措施与方法：

1、护理部与该科护士长共同对该不良事件的发生原因进行分析，及时与责任护士了解情况，制定相关的整改措施与工作流程，组织落实与检查。并进行全院护理系统通报；总结经验教训，认识其危害性，引以为戒，杜绝此类不良事件的再次发生。

2、加强对年资低的护士进行有效的管理，定期组织学习与考核。护理部每月组织一次业务知识培训，每月组织护理技术操作岗位练兵1-2次；科室每周组织一次业务知识及技能培训与考核，考核与绩效挂钩，如屡次发生不良事件者将给予严肃处理。以此促进护士的业务技能和责任心的提升。

3、加强法律法规与职业道德的学习，让护士树立爱岗敬业的思想，想病人所想，急病人所急。提高责任心，认真落实各项护理规章制度及护理工作流程，护士长定期或适时督导检查，完善各项护理流程。

改进措施与方法：

1、

4、科室每周召开一次护理质控小组会，查找本科室存在的问题或潜在的护理风险，及时进行整改和制定防范措施。护士长定期检查落实情况，做好记录。

评价：通过护理部质控会议制定的整改措施及防范措施的落实与检查，同时对我院护士进行了风险防范意识的教育，使大家认识到不管工作有多忙、什么时间段，必须认真执行护理核心制度，必须做到执行医嘱时需经双人核对无误后，方可执行的原则。医疗机构名称：不良事件类别：用药错误事件经过（详细描述）：患者因“体检发现卵巢囊肿2个月”，于2017年02月18日9时步行收入院，入院第三日给予中药热敷疗法每日一次，电蜡疗每日一次，中药灌肠汤剂7剂；2017年2月17日11:20医生开医嘱中药灌肠7付，临瞩中药煎药机用法处空项，主班护士未核对用法，导致汤药贴用法处空项。

2、护士于2017年2月18日15时接收草药房送回的中药汤药外包装无用法标识，根据处方核对每个病人信息时未看处方上用法将汤药及中药方放入药筐中，将四名病人床号姓名写清贴于药筐外，未登记口服药本，由于此时中药温度过高未放置于冰箱内，将四位患者的中药放置在治疗车上，并与夜班交班由夜班护士放入冰箱内。

医疗机构名称：北京市第一中西医结合医院不良事件类别：用药错误事件经过（详细描述）：。

3.四名护士分别于2017年2月18日15时35分、2017年2月19日6时40分、2017年2月19日15时、2017年2月19日6时40分发口服汤药，汤药外包装无用法标识，口服药本无记录，未执行三查八对及二人核对，未与处方进行核对，只核对药袋上的床号，姓名，便予患者发药。

4.患者住院期间已经口服汤药4袋，2017年2月20日要求提前出院，当天值班护士核对治疗筐贴的的床号、姓名、用法将汤方及剩余汤药打包带回家里，未发现汤药贴用法处是空项，患者回家后口服2袋后，发现汤方用药途径不是口服，于2月21日13时30分电话咨询口服药物问题，经护士长查询医嘱发现给药途径错误后向患者道歉，并立即上报王主任事情经过，王主任电话联系患者，说明原因及给予积极处理，于2017年2月22日8am给患者抽血检查。2017