上海城镇职工医疗保险

上海城镇职工医疗保险组长：黄毅声组员：孔德勇陈致文吴晨王真东周玮阳

历史沿革现行政策执行标准偿付条件案例讲解上海城镇职工医疗保险历史沿革上海市医疗保险制度的历史沿革：

上海市在医保改革以前实行的是新中国成立时建立的医疗保险制度即20世纪50年代初期建立起来的面向机关事业单位的公费医疗制度和面向国有企业和城镇大集体企业职工的劳保医疗制度。随着全国医疗保险制度改革的全面铺开，上海市也开始了医疗保险制度改革的探索。

1993-1994年，上海市先后实施了以“控制药品费用、控制大型设备配置”和“总量控制、结构调整”等位主要内容的卫生政策，为医疗保险改革方案出台创造了比较好的外部环境。从1996年5月开始，上海市从城镇企业职工住院医疗保险入手进行医改。

1996-2000年，上海市按照“积极、谨慎、稳妥、”和“总体设计、分步实施、逐步推进、不断完善”的医保改革原则陆续推出三步改革，直至城镇职工基本医疗保险制度的出台。

第一步对城镇职工和退休人员大病住院实行医疗费社会统筹。这一步改革，尽管职工和退休人员承担了少量费用，却使大病住院有了保障。第二步对部分重症项目和家庭病床实行医疗费社会统筹。这一步改革，缓解了住院紧张的矛盾，也减轻了重症病人门急诊的高额负担。第三步对企业退休人员门急症费用的50%实行社会统筹。这一步改革，使广大企业退休人员中常见病、慢性病患者得到了福音。这为上海城镇职工医疗保险制度的建立奠定了坚实的基础。

2000年9月经市人大常委会审议通过了《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》的决议，随后《上海市城镇职工基本医疗保险办法》12月1日正式施行，《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》等实施文件陆续出台。此次医保改革是上海医疗保险制度的第四步改革，延续了将近50年的传统医疗制度已不复存在，适应社会主义市场经济发展需要的医疗保险制度开始运作。

现行政策一、适用范围

（一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

（二）《医疗保险办法》所称的职工包括：

1、在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员；

2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。

3、用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

二、医疗保险的登记

（一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

（二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

（三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心人（四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。

三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

（一）用人单位应当在每月规定的期限内，到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费（以下简称医疗保险费），缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

（二）从按规定缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（以下统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。

（三）应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴费或者未足额缴费的，自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

四、医疗保险缴费年限的计算

《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限，计算办法如下：

（一）实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。（二）视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

五、职工医疗保险凭证

（一）职工的医疗保险凭证，由用人单位所在地的区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）通过用人单位向职工发放；无用人单位的退休人员，可由区县医保办直接发放。

（二）职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用，定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐，基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。

（三）职工医疗保险凭证损坏的，应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证，到区县医保办办理换证手续。

（四）职工医疗保险凭证损坏、遗失的，应当凭本人有效身份证明，向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续，也可先进行电话报失，并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内，即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的，由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

六、职工就医

（一）职工需门诊大病医疗的，应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明，到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月，超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。

（二）居住地或就业地在外省市的职工，经区县医保办确认后，应当到当地医疗保险定点医疗机构就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的，依照上述规定执行。

（三）职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的，应当出示有关证明。

七、医疗保险年度

（一）本市实行医疗保险年度（以下简称医保年度），医保年度为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额（以下简称起付标准和最高支付限额）、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准（以下简称门急诊自负段标准）等，均按一个医保年度计算。

（二）在同一医保年度中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

（三）在同一医保年度中，职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的，在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

（四）职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保年度的，按实际结算时医保年度的起讨标准和最高支付限额执行。

（五）在同一医保年度中，职工由在职转为退休的，其门急诊医疗费用中的自负额，在职时按在职职工的自负段标准执行，退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的，应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

八、医疗费用的零星报销

（一）职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

（二）医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行。

（三）职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的，可以参照执行当地的有关规定，但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

（四）职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出零星报销医疗费用的申请。

下面请欣赏视频执行标准与偿付条件

用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市人力资源社会保障局另行规定。职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。职工享受基本医疗保险待遇的条件：项目内容（一）在职职工的门诊、急诊医疗费用支付在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药发生的费用（不包括门诊大病和家庭病床以及在职职工的住院、急诊观察的费用），由个人医疗帐户支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）。11955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用，由附加基金支付70%，其余部分由在职职工自负。21956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用，由附加基金支付60%，其余部分由在职职工自负。31966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10%，超过部分的医疗费用，由附加基金支付50%，其余部分在职职工自负。医疗费用的支付（二）退休人员门诊急诊医疗费用支付退休人员门诊急诊或者到定点零售药店配药所发生的费用（不包括门诊大病和家庭病床以及退休人员住院或者急诊观察的费用），由其个人医疗帐户支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：出生、工作、退休时间先由本人支付至上一年度本市职工年平均工资的比例超过部分的费用支付一级医疗机构二级医疗机构三级医疗机构附加基金支付比例个人支付比例附加基金支付比例个人支付比例附加基金支付比例个人支付比例2000年12月31日前退休2%90%10%85%15%80%20%1955年12月31日前生、2000年12月31日前工作、2001年1月10后退休5%85%15%80%20%75%25%1956年1月1日至1965年12月31日生、2000年12月3日前工作、2001年1月1日后退休5%70%30%65%35%60%40%1966年1月1日后生、2000年12月31日前工作、2001年1月1日后退休5%55%45%50%50%45%55%2001年1月1日后工作并退休10%55%45%50%50%45%55%（三）门诊大病和家庭病床医疗费用支付1．职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤放疗和化疗（以下统称大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。

2．职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人自负。（四）在职职工住院、急诊观察医疗费用支付1．在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。2．在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。3．在职职工发的起付标准以下以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。（五）退休人员住院、急诊观察医疗费用支付1．退休人员住院或者急诊留观所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5%；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8%；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。2．退休人员一年内住院或者急诊留观所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。3．退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。（六）统筹基金的最高支付限额及以上费用支付

统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊留观所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或家庭病床医疗费用，在最高支付标准以下的，由统筹基金根据上述（三）、（四）、（五）项规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。（七）部分特殊病种费用支付1．职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊的住院、急诊留观所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

2、职工因工伤或职业病住院、急诊留观所发生的医疗费用，超过部分的费用由统筹基金支付50%，其余部分及有关的门诊急诊医疗费用，根据国家和本市的有关规定，由用人单位负担。（八）统筹基金、附加基金和个人医疗账户资金不予支付费用1．职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店购药所发生的医疗费；

2．职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

3．职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的医疗费用；

4．国家和本市规定不予支付的其他情形的医疗费用。案例讲解一、冒用他人医保卡，竟使活人变“死人”在上海某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效，于2011年5月1日死亡。在家人为其办理死亡证明时，却遇到了麻烦，因为许某住院登记时用的不是自己的名字，而是上海参保人员沈某的名字。病历上记录的是沈某死亡，许某家属却要求院方出具许某的死亡证明。医生根据相关规定，拒绝了家属的要求。家属不得不承认许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡住院治疗。沈某一个大活人，因出借医保卡给他人使用，转眼间变成一个“死人”。为拿到死亡证明，许某家属无奈只好到医保管理部门，请求更改医保就医记录，将沈某从“死人”变成活人。市医保监督检查所在查实有关情况后，依据医保有关规定，责令沈某退回因出借医保卡被冒用的医保基金3543元，并对其给予了行政罚款1000元。同时告诫相关医院，加强对就医参保人的医保卡信息核对工作，避免再次发生类似事件。案例分析：医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。《医保监管办法》明确规定冒用他人医疗保险凭证属于违规行为，应责令其退回相关医保费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以改变其记帐结算方式1至6个月。二、不知情出借医保卡，疏忽犯大错今年4月底，医保部门在与经侦总队联合执法中，发现一张医保卡从2008年1月起至2011年3月，发生不属于本人看病的总费用共计58081.7元，而持卡人杨某对于医保卡长期出借给药贩的情况完全不知。原来，杨某因身体不好，医保卡长期交给弟媳孙某保管。孙某以帮杨某代配药为由，长期将杨某的医保卡出借给了药贩，并从中收取好处费。而对弟媳充分信任的杨某从未产生过怀疑。目前此案已移交公安机关正在审理中。案例分析：出借医保卡也属于违规行为，《医保监管办法》第十八条对个人违反医疗保险规定的行为作了明确规定，其中就包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用的行为。对违规人员应责令其退回相关医保费用，并可处警告或罚款，情节严重的，还可以改变其记帐结算方式1至6个月。医保管理部门在此提醒广大参保人员，医保基金是广大参保人员的救命钱，管好用好自己的医保卡，不仅是对自己负责，更是对医保基金负责。每一位参保人员都应该增强防范意识，自尊自爱，不要为贪图一点蝇头小利随意出租、出借自己的医保卡，不给不法分子以可乘之机。三、医院违规伪造凭证被暂停医保结算资格2010年3月，市医保监管部门接到群众举报，反映某医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实，该院的多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用，通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式进行结算，共发生违规结算43人次。另经检查发现，该院2009年共发生不合理住院共676人次，违规结算医保费用合计达25.86万元。根据相关规定，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）对该医院给予全市通报批评，追回违规结算费用，行政罚款5万元。同时对违规的相关科室和医务人员暂停医保结算资格。案例分析：“假出院”是典型的伪造病史记录结算医保费用的违规行为。《医保监管办法》第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医疗费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应当责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款。情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。最近，医保、卫生部门联合发文，严禁各定点医疗机构“假出院”等违规行为，并将建立联合执法机制，加大检查和处罚力度。四、医生违规开药被吊销执业资格2010年5月25日，浦东新区六里派出所接到市民送来的一个无人认领的包裹。据介绍，包裹是该市民在公交车上发现的。民警在清点包裹时