加强平均住院日管理在当今医疗改革中的现实意义

加强平均住院日管理

在当今医疗改革中的现实意义陈仲强院长北京大学首钢医院公立医院改革面临的挑战与机遇健康需求增加，社会总投入增加，医院发展机会政府重视，投入增加，但不可能全面覆盖，医院发展运营资金依然主要靠自筹医疗服务成本增长过快（人力、设备、药品、耗材、专业标准提升、环境规范等），资金压力增加民营与私立医疗机构涌入，医院竞争加剧强化医院服务的公益性质增加对供方和需方（倾斜）的财政投入（资金有限）控制先进设备引进和先进药品使用取消以药补医，适当提高技术服务价格改革支付方式（DRGs）、总额预付，控制医疗费用……政府采取的措施患者与社会的要求看病方便：方便快捷，找自己满意的医生或医院等看病便宜：少花钱或不花钱看病质量好：好的医生、好的药品、耗材，尽快恢复健康服务好：环境优美、态度温馨医院可持续发展面临的压力支付方式改革，医疗费用受到严格控制医院运行费用依然主要靠自己解决取消以药补医运行机制，财政补贴能否到位医院运行成本不断增加：人力成本成为最主要部分公益性质及竞争结果，优质耗材和药品必须保证，合理使用好政府、患者的钱？学科发展或医生的要求：掌握新技术、新方法医疗机构增加，患者逐渐属地化，区域竞争加剧医疗模式转变，社区医疗水平提高，患者分流……取决于服务数量与质量

有限公立医院两大主要收入来源

门诊：主要取决于服务数量住院：取决于有效住院天数内科:住院的前三天外科:手术前后的三天

提供服务获取收入政府投入公立医院发展面临的环境决定了医院发展的市场竞争性医院自身管理面临的问题发展迅速与管理粗放并存投入不足与效率不高并存经费有限与成本控制不合理并存医院数量不少与医疗水平差距较大并存医疗费用使用不合理医务工作者激励不足……依然面临激烈的市场竞争环境医院运行利润空间进一步缩小提高医院运行效率势在必行细化管理，控制成本日益重要保持医院良好运营是医院面临的重大挑战核心：学科（医疗）、管理、服务公立医院发展面临的问题重要战略之一：有效控制平均住院天数平均住院日的含义平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医院效率和效益、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标，它不仅反映医院的医疗、护理、医技力量，而且还能全面反映医院的经营管理水平。缩短平均住院日必须有良好的医疗技术作为支撑，可靠的安全与质量控制为保障，并通过医院整体管理水平的提高才可能实现。因而可以作为推动医院管理水平提高的切入点。

平均住院天数是评估医院和科室绩效的关键指标；是提高医院绩效管理水平的重要手段和措施。－－JohnR.Griffith.JournalofHealthcareManagement,2002.为什么要重视平均住院日管理？平均住院日管理是为数不多的几个能把组织的所有关键问题融合于一个体系之中的管理控制方法之一缩短平均住院日，需要在有效控制医疗安全与质量的前提下，调配医疗资源、转变医疗模式、选择先进适宜技术、加强部门管理与合作、提高医务工作者水平……

缩短平均住院日，需要有效协调好教学、科研等工作把平均住院日作为目标值，在一定阶段就成为医院各方面工作的调节校正的参数，实现了稳定则意味着水平提升

政府社会的要求医院、医保、患者多方博弈的必然趋势医院间竞争的重要策略为什么要重视平均住院日管理？降低平均住院天数的可行性欧美国家平均住院天数4-6天，心脏疾病4-6天；颈椎病、腰椎间盘突出日间手术；外科疾病通常更短；病床使用率通常不到70%香港95%以上的眼科手术为日间手术中国平均住院天数13天，使用率100%屡见不鲜；管理水平粗放，相对成本过高BlackD,PearsonM.Averagelengthofstay,delayeddischarge,andhospitalcongestion.

BMJ.2002Sep21;325(7365):610-611.2003年2000年6.8天美国情况我国大医院具备提高效率的可行性诊断治疗水平大幅提高先进技术应用日益广泛大型设备配置与国际接近管理水平不断提高患者需求日益提高制度保障体系变化若干大型医院平均住院日已经降至10天内平均住院日北医三院15出院病人数、手术例次位居北京市第一平均住院日位居全国第一缩短平均住院日的意义有效提高医院的效率，缓解看病难北医三院有效缓解住院难和费用上涨过快的问题有效保证患者利益并控制费用上涨每减少一天住院，减少直接费用至少数百元；减少间接费用至少数百元新技术应用加速患者康复，早期恢复工作，进一步减少损失有限的资金保证患者治疗的质量缩短平均住院日，直接费用与间接费用均显著下降有效控制了医疗费用上涨缓解看病贵

术前、术后时间控制间接成本？北医三院费用控制情况时间2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年术前等候时间6.86.56.25.84.84.33.93.63.2住院次均费用1107811912138081286314152143271455815133医院总药费比例50.65%49.97%46.82%43.60%42.66%41.67%41.86%40.79%41.28%门急诊药费比例61.88%62.03%60.16%56.51%55.62%56.15%57.30%56.73%57.26%住院药费比例35.88%34.84%32.64%30.90%29.08%27.28%26.08%25.52%24.58%2000年至2008年，门诊次均费用、住院次均费用和每床日均费用的增幅均明显低于GDP和CPI（消费者物价指数）增长，而药品费用所占比例持续降低。

测算说明：假设：(1)病床使用率为93.55%；

(2)床位数按2007年水平（平均开放床位1,187张）计算；

(3)每出院病人收费水平按2008年（15133元）计算。

结论：则2008年收入中有6,559万元是因为缩短的平均住院天数而增加的。项目平均住院日平均住院日缩短天数2008年多收治的病人数08年由于住院日缩短而增加医院收入08年末与07年末比无形中增加的床位数2007年9.73天2008年8.78天0.95天4,506人6,559万元120张有效提高政府医疗资源的使用效率2010年北京市三级医院时间效率和费用效率分布（说明：y=1和x=1两条直线把图分为四个象限，其中第一象限的医院：费用较高，住院时间较长，因而绩效较差；第二象限的医院：费用虽然较低，但住院时间较长；第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而绩效较好；第四象限的医院：住院时间虽然较短，但费用较高。）数据来源：北京市诊断相关组（DRGs）应用与推广项目组费用效率指数时间效率指数保证了医院收入合理增长单位：元缩短平均住院日的意义

有效提高了医疗资源配置的效益资源配置的效益，是指资源配置的结构变动所产生的经济效益，可从两方面理解：一是在资源投入一定的情况下，如何进行配置实现产出最大；二是在产出一定的情况下，如何配置资源使投入最小。（杨涤，金融资源配置论，2002，辽宁大学出版社）医护人员作用得到充分发挥医生护士人力使用在有效时间段减少在普通环节的人员浪费有效维护患者利益缩短住院天数平均住院日缩短体现了医院对政府和患者医疗资源的良好使用。设备与人力资源的使用效率显著提高成本控制更趋合理时间2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年开放床位（张）855.88751025.61063.41128.2116011831186.611911285出院人次19553223562704225190337613516737691413834614251907平均住院日(天)15.313.613.112.611.3311.1210.439.738.787.9术前等候时间6.86.56.25.84.84.33.93.63.23.04住院总手术例数9229110331447914179188932074423411263023035531438住院人次／床／年22.825.526.423.729.930.331.934.938.740.4例次

譬如一台120万元的设备，按5年使用期折算，随着工作效率的提高，检查例次增加，每例次分摊的设备成本是逐渐降低的。

配置合适的人作该做的事，提高工作效率，是有效降低人力成本的重要途径。提高设备使用效率有效控制成本，增加合理利润促进医生护士资源的合理使用缩短（治疗）术前等候、术后时间控制有效增加医生护士收入最大的成本是人力！最大的浪费也是人力过于关注病房使用率，效率低下人力资源太多使用在不合理的阶段！2011年医院运营情况医院可支配收入维持在总收入的42%-45%较高水平北医三院北京市综合医院低风险组死亡率(2010年)北京市主要综合医院治疗疾病范围和技术难度分布（2010年度）数据来源：北京市诊断相关组（DRGs）应用与推广项目组北医三院CMI值DRG组数

缩短平均住院日是否一定会影响医疗安全与质量？成效－服务总量多、难度大、费用控制好

2008年北京市部分三级综合医院主要指标（DRGs方法）医院病例数DRG组数综合指数权重数医生人均负担权重数平均费用费用比值平均住院日住院日比值药品耗材比值低风险病例组死亡率低中风险病例组死亡率1378435130.9435659.4649.1212869.511.049.560.981.110.00020.00312160374940.9515185.4431.0510486.670.9110.941.040.960.00020.00353179024570.8915932.7827.8114331.051.2110.431.081.330.0010.00444372615290.8631884.2444.9111235.371.069.4311.120.00030.0039三院443735301.0647048.6956.3513000.3617.690.810.970.00030.00386460845130.8639581.5534.3611215.111.068.160.820.890.00030.00267317064770.8827882.2639.8311040.171.0910.651.080.390.00040.00468221114811.2527632.1249.4319752.041.1211.941.021.230.00030.00439386385291.0138889.1536.7913098.531.0410.410.991.170.00050.00510224454481.2427834.0440.8116180.141.0611.180.991.180.00090.003211382605080.8432096.3135.989835.571.0510.461.121.040.00030.002412301164851.0431239.3345.2115292.941.169.860.931.340.00050.009113283654191.8351871.0868.730806.681.139.70.961.290.00050.002914250914940.9423550.4135.2612030.171.059.90.971.140.00020.0051754195625175419539.2312503.04110.05110.00040.0042011年，医院在完成大量繁重的医疗工作的同时，把加强医疗安全与质量控制放在医疗工作的首位，医院各项质量指标继续保持处于领先位置。0001020304050607080910项目名称三级综合医院评审标准部分标准六个病种29项“问责指标”住院患者感受与体验调查结果DRG模式评价排序病种结果指标排序院感管理评价排序六项评价合计指标类型结构指标过程指标过程指标结果指标结果指标结果指标权重0.400.150.100.150.150.051HU4391141DK1755512CN3927473QV121431124SG8676385RZ95181166XD114612257MP7123