ERS声明：COPD患者的营养评估和治疗

ERS声明：COPD患者的营养评估和治疗.485..综述.仇态赵云峰预中图法分类号：R563文献标识码：A近年来越来越多的人关注慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD)患者的营养和代谢状况，为此，欧洲呼吸协会(ERS)成立了一个多学科工作组，茎苹分析了相关文献o工作组由12名专家组成，包括参与治疗与管理COPD患者的呼吸科临床医师、营养师、流行病学家、卫生经济学家及欧洲临床营养和新陈代谢学会(ESPEN)CINAHL出版的该领域相关文章进行分析o本文主要讨论饮食习惯、营养状况、营养干预措施对COPD发生、发展和结果造成的影响，旨在增强COPD患者饮食与营养均衡的意识，协助临床医生对COPD患者提供高质量的营养评估和护理oCOPD以持续性气流受限为特征，严重的COPD急性加重会导致患者死亡风险明显升高[1]o研究发现体重和体内营养成分可以区分COPD的表型[2-3]，体重下降最初认为是COPD进展不可避免的结果，但是最近有令人信服的证据显示：体重下降不仅是晚期COPD患者机体适应机制，也是影响生存的独立危险因素[4]o因此，在晚期COPD患者的医疗中主张保持体重o证据显示，为加强营养，运动训练是必不可少的，不仅局限于疾病晚期，疾病早期阶段也是如此o另外骨质疏松、肥胖症和不规律饮食在COPD的发生风险和疾病进展中也起到关键作用o为了制定有效的预防和干预方案，需要将患者分出特定的代谢表型o根据体重和人体组成成分可以清晰地定义和分类表型，并可预测结果以及对治疗的反应，见表1o不同的条件反映了基因、生活方式和疾病引起的肌肉、骨際、脂肪组织之间复杂的相互作用o针对不同代谢表型在COPD发展过程中共存，工作组成员建立了以体重变化和人体组成成分为基础的前瞻性营养风险评估体系，这种营养风险分层将应用于临床实验设计和个体化的营养管理中o在这个风险评估中，使用了WHO最新研究的最低死亡率分类的身体质量指数(bodymassindex，BMI)[5-6]，在至少6个月中体重减轻>5%是有临床意义的o为了区别低体重和正常非脂肪组织DOIcmajissn2.2015.04.022基金项目：上海市浦东新区卫生系重点专科建设基金(PWZz2013-17)上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划(PWRd2012-07)作者单位：200135上海市浦东新区公利医院呼吸内科(FFM，FFM=肌肉质量+骨矿物质密度BMD)，需要评估人体组成成分o人体组成成分的相关检测在临床实践和调研中的替代标记见表2o通过年龄、性别分组，非脂肪指数(FFMI，FFMI=FFM/身高2)以男性FFMI<17kg.m-2和女性FFMI<15kg.m-2作为临床上正常情况下体重不足Do(skeletalmuscleindex，SMI)[SMI=肌肉附属物的质量(用双能量X线骨密度仪评估DEXA)/身高2]降低o中度到重度COPD患者BMI<25kg.m-2的死亡发生风险比超重甚至是肥胖COPD患者增加[8]o这种升高的BMI预后优势也称为“肥胖矛盾”，可能与脂肪组织直接影响肺结构有关o然而，也可能是其它原因引起的，比如某些未知的疾病既能降低死亡率又能保存脂肪量和/或FFMo研究显示，BMI和脂肪质量是预测COPD患者死亡的独立影响因素o体重不足的COPD患者患病率增加与疾病严重程度[11]是明显相关的o轻度、中度COPD患者脂肪量可能重新分配在皮下、内脏脂肪组织，从而增加了心血管疾病的发生风险o表1代谢表型代谢表型界定临床风险肥胖BMI30~35增加心血管病风险病态肥胖BMI>35增加心血管病风险，体能下降BMI30~35SMI<2标增加心血管病风险，体肥胖症女对照组能下降肌少症SMI<2标准差以下，年轻男女对照组增加死亡风险，体能下降6个月内体重下降>增加死亡风险，体能下恶病质恶病质前期5%和FFMI<17(男性)<15(女性)6个月内体重下降>5%降增加死亡风险注：BMI：身体质量指数(体重/身高2)SMI骨際肌指数(肌肉附属物的质量/身高2)M(男性)F(女性)，FFMI非脂肪指数(非脂肪质量/身高2)表2人体组成成分的相关检测在临床实践和调研中的替代标记项目变量临床实践非脂肪量/脂肪量细胞内质量肌肉量腹部脂肪/腹部内脏脂肪骨量和骨密度体征氛稀释氛稀释联合澳化物稀释(即肌酸稀释)(即PAI-1)DEXA等力收缩股四头肌肌力，(重复)磁登楼梯功率测体测量学(四个皮肤皱裙)多频BIA生物标志(肌酸高指数)，人体测量学(上臂肌围)(即矢状径和/或腰/臀围)DEXAHRCT一次抗阻训练的最功率测试注:DEXA:双能量X线骨密度仪；BIA:生物电阻抗；CT:计算机断HRCT:高分辨率计算机断层扫描肌肉的量取决于肌肉蛋白合成和分解的平衡。蛋白质的合成取决于血液中的氨基酸。低FFM的COPD患者相比同年龄组正常FFM的COPD患者的血浆支链氨基酸(BCAAs)水平低。众所周知BCAAs，尤其是亮氨酸，能够刺激肌蛋白合成。含有支链氨基酸的大豆蛋白的补充改变了COPD患者的内脏器官代谢甚至肌神经的营养。骨质疏松症是一种以低骨量和网状微结构退化增加骨際脆性为特征的骨際疾病，因此骨质疏松的患者容易发生骨折。COPD患者脊椎和肋骨骨折可能导致驼背，从而降低胸腔气流流动性，肺功能进一步下降。COPD和骨质疏松症经常同时发生。流行病学数据显示COPD患者出现骨质疏松发生率从5%到60%，取决于所使用的诊断方法、病例数量和疾病的严重程度[9]。两种疾病相关联的原因之一是共同的危险因素，如老龄化、吸烟、体重过轻、肌肉减少以及功能用糖皮质激素和维生素D缺乏进一步增加了骨際和肌肉的丢失[9-10]。在不同人群中低水平25-OHD和BMD之间的联系是有意义的，包括COPD患者[10]。低水平25-OHD也与肌肉无力和增加跌倒风险相关，所以除了改变生活方式(增加体力活动、多晒太阳、戒烟和有限的饮用酒类)之外，摄入足够的维生素D和钙也是预防和治疗骨质疏松症的基础。重度COPD患者呼吸衰竭是最常见的死因，肌少症和恶病质是重要的危险因素。而轻度到中度的COPD患者主要的死因是缺血性心血管疾病，肥胖是一个重要的诱因。越来越多的研究表明，COPD患者相对多的脂肪组织或绝对的肥胖会加重全身炎症[11]。腹部内脏脂肪与心血管疾病发生风险高于皮下脂肪，这可能与更明显的炎症反应有关。在不考虑疾病严重程度的情况下，与正常体重的COPD患者相比，肥胖的COPD患者呼吸困难程度更严重[12]。与非肥胖型患者相比，肥胖的患者呼吸困难分级更低，6分钟步行实验(6MWD)行走距离减少并且疲劳程度增加[13]。肥胖的COPD患者适度减少重量可以通过改善身体脂肪分布降低心血管疾病的风险[14]。饮食干预和有氧运动的结合可能实现这一目标，良好的有氧运动训练可以改善胰岛素敏感性，使骨際肌线粒体再生，也可使内脏脂肪质量减少[15]。由于营养不良[16]、体力活动不足[17]、低氧、炎症[18]、全身糖皮质激素的应用[19]，使COPD患者体重下降，肌肉和骨際组织的损失可能引起或加速COPD患者严重急性发作。实验数据表明COPD患者营养补充可以促进体重增加，特别是对于营养不良的患者[20]。通过营养补充COPD患者在人体测量指标(FFM，臂围和胧三头肌皮肤裙皱)、6MWD、呼吸肌力量(最大吸气和呼气压力)和整体健康相关的生活质量均有明显改善。有证据表明，一些特定的营养素(如肌酸、多不饱和脂肪酸和硝酸盐)可以提高机体性能[21]。在COPD的治疗中提高机体性能是一个关键的目标，工作组成员通过回顾分析，发现营养干预疗法对COPD患者运动性能有一定影响[22]，其中涉及各种干预措施，包括补充碳水化合物和提供富含脂肪的食物[23]、必需氨基酸[24]、乳清蛋白(富含BCAAs)[25]、肌酸[26-28]和多不饱和脂肪酸(PPARs天然配体)[29]。早期的研究干预并没有获益的表现，但后续研究在选定的患者中补充富含碳水化合物和多不饱和脂肪酸或运动训练得出了功能有所增强的结果[30-31]。小样本研究表明乳清蛋白和肉碱对COPD患者存在潜在的好处，但需要大样本统计数据支持。关[32-33]，与正常营养状况的COPD患者相比他们有更高的再住院几率[34-35]，同时相应增加了医疗费用。一个完整的研究是历时24个月的跨学科社区慢性阻塞性肺病管理项目试验的分析，分析指出，通过对营养不良COPD患者进行营养干预确实可以减少住院费用[36]。有报道表明COPD患者维生素D缺乏，以及具有抗氧化能力的维生素(维生素A、C和E)摄入不足。对于COPD患者，关于25-OHD的水平是否与肺功能下降，急性加重和肌肉功能相关有互相矛盾的证据存在[37-40]。COPD患者维生素D缺乏是因为烟雾诱发皮肤老化、减少户外活动和低质量的饮食摄入量。缺乏维生素D(25-OHD水平<20ng*ml一1)在COPD中是普遍存在的,而且能增加疾病的严重程度,同时也会导致COPD的发病率上升o800IU的紫外线照射相当于1克的钙,对于COPD患者而言基本上是足够的o新鲜水果和蔬菜摄入不足可能会导致缺乏具有抗氧化能力的维生素o相反,长期补充维生素E可以减少COPD的发生风险[41]o众所周知,吸烟可以引起COPD的气道炎症,造成明显的氧化应激,对慢性阻塞性肺病有负面影响o流行病学研究表明,合理的谨慎饮食与更好的肺功能、减少肺功能下降和降低慢性阻塞性肺病的风险有关[42-44]o大量的膳食纤维摄入可以降低COPD的发生风险、改善肺功能、减少呼吸道症状[45]o有3个研究报告表明过于频繁或过多的进食熏肉可增加COPD的患病风险[42,46-47]o有研究揭示了烟熏制品的摄入与COPD再入院的风险增加是相关的[48]o总体来看,均衡饮食、足够的新鲜水果和蔬菜的摄入有利于COPD患者,不仅对肺有潜在好处,也证明对代谢疾病和心血管疾病有好处o营养补充的疗效可以通过相关的干预措施实现,包括强化戒烟、纠正低血氧症及高碳酸血症、长期氧疗、长效支气管扩张剂的使用、雄激素纠正性腺机能减退或促进肌肉合成代谢o研究显示,营养补充和运动训练相结合的康复计划可改善临床预后,甚至对营养不良的晚期COPD患者有生存获益[49]o到目前为止,只有一个安慰剂对照、随机临床试验证明COPD住院患者营养补充维持能量平衡和增加蛋白质摄入的可行性和有效性[36]o总之,营养状况是影响慢性阻塞性肺病预后的一个重要因素,营养风险可以通过测量体重和体内营养成分进行纵向评估,营养不良COPD患者的营养干预对COPD患者可能是有效的,如果联合锻炼计划可能更有效o均衡的饮食、足够的新鲜水果和蔬菜的摄入有利于COPD患者,不仅对肺有潜在的益处,也证明了对代谢疾病和心血管疾病的风险有好参考文献2013,187(4)：347-365.[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(7)：728-735.3!BurgelPR,PaillasseurJL,PeeneB,etal.Twodistinctchronicwithhighriskofmortality[J].PLoSOne,2012,7(12)：e51048.4!FilleyGF,BeckwittHJ,ReevesJT,etal.Chronicobstructive[J].AmJMed,1968,44(1)：26-38.5!BerringtondeGonzalezA,HartgeP,CerhanJR,etal.Body-massindexandmortalityamong1.46millionwhiteadults[J].NEnglJdWhitlockG,LewingtonS,SherlikerP,etal.Body-massindexandprospectivestudiesJLancet3-1096.7!VestboJ,PrescottE,AlmdalT,etal.Bodymass,fat-freebodyCopenh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