2020年民营医院医务科工作计划(等级医院评审医务科迎评工作计划)

1XXX民营医院2020年医务科工作计划——等级医院评审医务科迎评工作计划近年来，国家发布了一系列政策法规，在进一步鼓励和支持社会办医疗机构建设和发展的同时，需要规范社会办医疗机构执业行为，加强制度建设和科学管理，为人民群众提供更加安全、更有保障的医疗服务，对医院法律风险管理也提出了新的要求，需要进一步加强医院的法治建设。国家支持和鼓励社会办医参加医院等级评审，要求各级卫生健康行政部门和各质控中心要将社会办医纳入统一的医疗质量管理体系，实现社会办医疗机构管理能力和医疗质量安全水平持续提升。2020年医院将准备开展“三级甲等综合医院”的创建迎评工作，严格按照国家《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施细则》的评审要求，进行医院管理，将评审要求落实到各项工作中，坚持以评促建、以评促改，使医院医疗质量、安全、服务和绩效管理得到提升和持续改进。通过“三甲”医院的创建与达标，进一步完善医院医疗质量安全管理体系，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全，更好的为患者服务。医务科是医院依法执业、医疗质量安全管理的重要职能部门，2020年将以国家法律法规为依据，在上级卫生健康行政部门的指导下，在院长及主管院长的领导下，加强与医院各科室部门配合，配合“三甲”医院的创建工作，使医务科工作有计划、有落实、有督查、有改进、有提高，共同完成2020年医院的工作目标和任务，使医院顺利通过等级医院评审验收。为此制定医务科2020年工作计划如下：一、加强医院法制建设，预防医疗法律风险，做好医疗质量安全管理：(一)依法进行医院管理：1.要求医务人员学习了解宪法及相关法律知识，每季度1次组织医务人员学习与岗位有关的医疗卫生健康法律法规。将医疗卫生健康法律法规纳入医师岗前培训、继续教育以及日常业务培训中，并进行定期考核。2.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。加强医院、医务人员依法执业管理，医院依据法律法规开展医疗技术服务。由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。定期对医院依法管理、依法执业等医院管理运行各项工作、各个环节进行检查，提出整改建议并落实整改，持续改进。23.医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。4.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对员工进行培训与教育，提高员工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度的自觉性。5.对医院接到的投诉、纠纷、诉讼案件和行政处罚案件进行总结分析，对发现存在的法律风险点、医疗安全隐患，督促落实整改，完善相关制度，并加强对相关法律、制度的宣传教育培训，避免类似事件等医疗投诉和纠纷事件发生。6.制定医疗风险管理方案。开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。建立医疗缺陷防范措施，制定医疗纠纷预防处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，防止医疗差错事故的发生，确保医疗安全。(二)做好医疗质量安全管理：1.根据国家医疗卫生管理法律法规要求，修订完善《医疗质量安全管理18项核心制度》等医疗管理制度和工作流程，汇编成册，下发到全院各科室，组织全院工作人员学习培训18项核心制度及与科室工作相关制度流程，并进行考核。2.建立医院运行与医疗业务质量安全管理指标体系，患者平均住院日、病床使用率、病床周转次数、门诊和出院诊断符合率、入出院诊断符合率等指标，定期进行分析、检查、改进管理工作。3.完善本年度《医疗质量管理考核办法》及考核标准，按照《医疗质量管理考核办法》及考核标准与各科室签订《医疗质量安全管理目标责任书》。4.每月1次对临床科室、医技科室落实医疗质量安全管理18项核心制度等医疗管理制度和工作流程情况进行检查，并将存在问题反馈，要求提出整改措施并落实整改，跟踪改进情况，并进行改进效果评估，达到制度执行情况持续改进。5.每月1次医疗质量安全检查，对临床诊疗指南规范执行情况进行检查，重点检查医疗质量安全关键环节、重点部门，检查科室医疗质量安全会议记录、病历质量检查记录、科室业务学习记录、疑难危重病例讨论、医师交接班记录本等。6.每月收集各临床及医技科室工作量统计，进行诊疗质量、单病种临床路径诊疗质量、围手术期管理质量统计分析，包括重点病种、住院超30天患者、2周及1月内再住院病例、非计划再次手术病例等质量与安全指标统计分析，形成质量与安全分析报告，提出改进措施。7.加强医疗安全(不良)事件管理，每月调查收集与医疗、医技、药事有关的医疗3安全(不良)事件，进行总结分析，提出改进措施，并落实整改，跟踪改进效果评估，及时消除不良事件造成的影响，并在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。二、按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求进行医疗管理：(一)规范临床诊疗管理：1.建立完善临床技术操作规范和临床诊疗指南规范。由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查，规范使用与管理抗菌药物，遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。2.加强住院诊疗活动质量管理。每一位住院患者均应有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准；完善院内会诊管理制度与流程，做好会诊管理；出院患者有出院小结，内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致；对患者进行出院指导与随访。3.做好围手术期管理。执行患者病情评估与术前讨论制度，根据临床诊断、病情评估与术前讨论的结果，制订手术治疗方案，做好术后并发症的风险评估和预防措施；重大手术进行报告审批，术前履行知情同意手续；执行预防性抗菌药物临床应用制度，做好手术部位感染的预防与控制工作；及时完成手术记录与术后首次病程记录；制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。4.做好医患沟通和知情告知。医务人员对患者及其近亲属、授权委托人履行告知义务，进行医患沟通，对病情、诊断、医疗措施、治疗方式、特殊治疗及处置和医疗风险等进行告知并有记录，维护患者合法权益，患者及其近亲属、授权委托人具有知情选择的权利，并需要签署知情同意书。5.落实2019年中国医师协会的十大患者安全目标。按规定开具完整的医嘱或处方，有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程；执行危急值报告制度与处置流程；执行手术风险评估、手术部位识别标示、手术安全核查制度与流程；处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。(二)加强急诊(门诊)质量安全管理：1.建立急诊、入院、手术“绿色通道”,及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急诊留观时间平均不超过72小时。2.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。43.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高急诊(门诊)诊治能力，保证急诊(门诊)诊疗质量，临床专科门诊需有副主任医师以上职称人员把关。4.加强急诊(门诊)处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查，急诊(门诊)病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。5.提高急诊(门诊)医疗服务质量，急诊(门诊)病人满意度≥90%。(三)做好检验、输血、病理质量安全管理：1.贯彻落实检验、输血、病理质量安全管理相关国家法律法规等有关规定。严格执行医院各项管理制度。2.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。按照规定开展室内质控，开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。参加室间质评均达标。3.检测试剂购进渠道正规，无三无产品(生产许可证、批准文号、营业执照),无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。4.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训；提高成份输血率及红细胞使用率。严格执行输血技术操作规范，控制输血感染。5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6.病理工作能够满足临床工作需要。建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度；病理切片、蜡块保存符合规定，努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理报告及时、准确、规范，有审核制度。开展室内质控，积极参加省级病理质量室间质评活动，力争达到同级医院较高水平。7.提高患者、医师与护理人员对检验、输血、病理部门服务的满意度。(四)医学影像与其他辅助科室质量安全管理：1.医学影像与其他辅助科室专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。环境保护与个人防护达到标准。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。2.报告及时、准确、规范，报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。有审核制度，报告需经主治医师以上职称人员审核签名方可发出。53.B超、心电图、内镜等严格按照操作规程进行诊疗。内镜检查前必须有乙肝表面抗原筛查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。4.提高患者与医师、护理人员对医学影像与其他辅助科室服务的满意度。(五)药事质量安全管理：用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。制定相关规章制度和各岗位标准操作规程。落实药事质量管理规范、考核办法。2.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。为患者提供合理用药的咨询服务。3.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专(专人、专柜、专锁、专处方、专登记)。4.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。定期发布临床用药信息，指导合理用药；提供用药咨询，进行用药知识宣传；定期检查分析临床用药及合理用药情况；努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。(六)麻醉与镇痛质量安全管理：1.实行麻醉医师资格分级授权与再授权管理，做好麻醉术前访视、术前评估，为每一位患者制定麻醉计划，做好麻醉前知情同意，履行签字手续。2.成立麻醉质量与安全管理质控小组，做好手术安全核查、术中输血管理，规范记录麻醉记录单，做好全身麻醉患者术后恢复管理，做好术后镇痛管理。(七)临床路径与单病种质量管理：1.实行单病种、临床路径质量控制管理，规范临床路径诊疗方案；制定治愈好转率、死亡率、住院天数、平均医疗费用等监测目标。2.对单病种、临床路径质量控制管理进行分析与评价，是否为纳入单病种、临床路径标准，是否符合诊疗规范，对临床路径的入组、变异、退出、治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，进行分析、评价，找出问题，并督促整改。1.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施，有新技术准入与风险管理措施。2.对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险有创技术操作的医务人员的进行授6权、定期手术医师能力评价与再授权管理，建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。3.临床各科室加强对“三甲医院”技术水平病例、病种管理，每个临床科室对要求的技术病历进行登记统计，对技术水平病历书写质量进行重点监控。四、组织协调医疗质量安全委员会及其相关质量管理委员会工作：(一)医疗质量安全管理委员会：1.在院长领导下，在医院质量安全管理委员会指导下进行工作，医务科负责医疗质量安全管理委员会的日常工作。2.负责对医疗质量管理人员和医务人员进行质量教育和培训工作，不断提高医务人员质量意识，树立质量第一的观念。3.拟定医疗质量管理和持续改进方案、考核标准、考核办法、质量指标及质量控制评价体系，经院长审定后组织实施。制定医疗质量管理制度，进行医疗质量考核和奖惩。4.负责组织和实施医疗、医技质量的监测、预警、检查、评价、分析、考核、及时反馈，提出改进措施并落实，进行效果评价。定期发布医疗质量管理信息。协调各部门、科室及各个医疗质量管理环节质量管理工作。5.负责调查分析医院发生的医疗缺陷、差错、事故的原因，判定缺陷、差错、事故的性质，组织医疗差错和医疗纠纷、医疗差错、事故的鉴定工作。6.每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。(二)学术委员会：1.在院长直接领导下开展工作，医务科负责组织审议医院医、教、研的发展规划，并对医院的管理目标、办院方向、年度计划、医院科室的变更调整、学科建设、大型医疗设备购置等提出建议，为院长提供咨询意见。2.组织审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件。审定各科室的主要科研课题，评定申报科研成果，评审重要的论文学术著作。负责指导、协助各科室开展科研工作。负责安排单位科研立项、初评推荐工作。3.负责组织医疗新技术、新项目及重大抢救成功病例的评审工作。负责手术、麻醉和高风险诊疗技术的授权考核工作。接受院长委办的其它业务技术问题的审议或咨询。4.委员会每季度召开1次会议。必要时主任委员可根据具体情况临时召开会议。负责对学术委员会对审议形成决议的事宜组织实施。7(三)病案管理委员会：1.依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写制度规范和病案管理制度、医院病案质量评分标准、病历书写质量考核管理办法。2.组织全院性的病历书写规范和病案管理制度、病历质量评分标准以及病历书写质量考核管理办法、病历质控方法的培训学习。3.定期组织对临床科室和病案室病案管理工作进行督促、检查和指导，听取各科室病历质控小组关于病历书写质量、病案管理情况的汇报、问题及建议。4.组织各种形式的病历书写质量检查，评选优秀病历，交流书写和管理经验。每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。5.审定和完善各种病历记录用表单、各种知情同意书、医患沟通、谈话记录的内容式样，并监督落实实施。要求全院病历甲级率在90%以上，杜绝丙级病历。6.组织委员会每季度召开一次会议，分析、讨论、通报全院病案管理及病历书写质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病历书写质量与病案管理情况等。7.负责执行病案管理委员会的各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。负责落实2020年病历质控管理工作计划和每月病历质控重点目标计划。(四)医学伦理委员：1.在院长领导下，组织对本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策讨论，全面负责医院医学伦理工作。2.定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，进行有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，不断提升医务人员的素质和能力。3.组织委员会评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。4.组织委员会讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。加强医患沟通，对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。5.医务科负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。每年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。四、业务培训和“三基”培训：1.要求各临床、医技科室诊疗修订完善形成统一的技术操作规范(规程)和临床诊疗指南(规范)和质量标准、工作流程，并组织学习培训落实执行。3.按照2020年医务科培训计划组织培训，按照医师岗前培训计划进行医师岗前培8训，可根据具体情况调整培训计划。3.组织全院性的心肺复苏和急诊急救知识培训1年2次，对所有医务人员进行理论知识和心肺复苏技能、简易呼吸器的使用、除颤仪的使用的考核，人人过关。4.每年2次组织全院性的“三基”、“三严”培训，并分别对临床医疗手术科室和非手术科室、医技科室进行“三基”考核2次，要求“三基”考试合格率100%。5.举办1次“三基三严”“突发事件应急抢救”“医院核心制度”等方面的知识竞赛，并对成绩优秀的人员进行奖励。五、继续教育、医德医风考核、医师定期考核及学术交流：1.按计划进行医学继续教育培训，完成医院的继教任务，要求医务人员学分完成率达到100%。2.组织全院医师进修医德医风考核和医师定期考核。3.配合医院组织学术交流会议。六、科研、专科学科建设和教学管理：1.鼓励医院各科室申报科研项目，营造学术氛围；跟踪观察科研进展；积极组织各相关科室开展有关的课题研究，要求学科带头人及业务骨干带头进行科研。