脑卒中康复诊疗规范

脑卒中康复诊疗规范脑卒中分脑梗死和脑出血两大类。脑梗死包括：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死；脑出血包括：脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中的存活者大部分留有不同程度的残疾。主要的功能障碍为：运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等，若病后处理不当可导致废用综合征或误用综合征的发生。【诊断要点】（一）脑梗死1．常于安静状态下发病。2．大多数无明显的头痛、呕吐。3．发病可较缓慢，常逐渐进展，或呈阶段性发展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病。4．一般在发病后1～2d内意识清楚或轻度障碍。5．有神经系统出现的运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍的症状和体征。6．CT或MRI检查：头CT扫描脑梗死发生12～24小时以后，可显示低密度梗死灶，早期CT扫描未见异常可以除外脑出血，但不能除外急性脑梗死。头MRI显示病灶时间早，一般梗死3小时后即可显示病灶。脑干、小脑梗死头颅CT由于受到后颅凹骨骼伪影的干扰，往往不能很好显示病灶，而MRI可以清晰地显示病灶。（二）脑出血1．常于全力活动或情绪激动时发病。2．发作时常有头痛、反复呕吐和血压升高。3．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局部症状。4．多有高血压病史。5．CT检查：显示异常高密度影，不仅可显示出血部位，还可显示血肿大小、有无占位效应、是否破入脑室等。目前是诊断脑出血最简便而安全的检查方法。【康复评定】（一）脑损伤严重程度的评定：昏迷阶段可采用Glasgow昏迷量表评定损伤的严重程度和预测预后。表1格拉斯昏迷量表项目反应表现评分睁眼（E）自发患者自发睁眼4对言语刺激大声向患者提问量，患者睁眼3对疼痛刺激被捏时能睁眼2对疼痛刺激被捏时无睁眼1运动（M）运动能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者拔开医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛时患者呈去皮层强直反应：（上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈）3疼痛刺激捏痛时患者呈小脑去皮质强直：（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者无任何反应1言语（V）言语患者能正确会话，能告诉检查者他是谁、他在哪里和年、月、日5言语患者能说话，但定向障碍和言语错乱4言语患者不规则地说出一些词，可理解，但无意义3言语患者咕哝或哼哼发音，言语无法让人理解2言语患者全不发声1注：昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。（二）运动功能评定1．Brunnstrom法：Brunnstrom将偏瘫的恢复过程分为六个阶段（Ⅰ～Ⅵ），各阶段评定标准见下表。表2Brunstrom运动功能评定法分期特点上肢手下肢1无随意运动无任何动动无任何动动无任何动动2引出联合反应、共同运动仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动3随意出现的共同运动可随意发起协同运动可有钩状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲。4共同运动模式打破，开始出现分离运动。出现脱离协同运动的活动：肩0º，肘屈90º的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90º；手臂可触及腰骶部。能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展。在坐位上，可屈膝90º以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈。5肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90º，肘伸直，肩前屈30º～90º时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头。可作球状和圆柱状握，手指同时伸展，但不能单独伸展。健腿站立，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈。6运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于5秒）。所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差。在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻。2．痉挛评定。表3修订的Asthworth痉挛评定量表分级功能情况0级无肌张力增加。Ⅰ级肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小的阻力。Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力。Ⅱ级肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地移动。Ⅲ级肌张力严重增高，进行PROM检查有困难。Ⅳ级僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。3．MMT肌力评定：表4MMT肌力评定标准级别名称标准0零（zero，0）无可见的或可感觉到的肌肉收缩1微（trace，T）可感觉到肌肉收缩，但无关节活动2差（poor，P）在解除重力状态下，能完成全关节活动范围的运动3可（fair，F）能抗重力完成关节全范围运动，但不能抗阻力4良好（good，G）能抗重力和中度阻力状态下，能完成关节全范围运动5正常（nomal，N）能抗重力和最大阻力状态下，能完成关节全范围运动4．平衡功能评定：用三级平衡功能检测法表5三级平衡功能检测表分级功能情况Ⅲ级在外力作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立平衡。Ⅱ级在支撑在不动（坐位或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡。Ⅰ级在静态下不借助外力，患者可以保持坐位或站立平衡。0级需要大量的帮助才能保持身体平衡三、日常生活活动能力的评定。使用Barthel指数评定量表评定。表6Barthel指数评定量表项目分数内容评定分数一、进食10□自己在合理的时间内（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。5□需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。0□依赖。二、转移15□自理。10□需要少量帮助（1人）或语言指导。5□需2人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。0□完全依赖别人。三、修饰5□可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。0□需要别人帮忙。四、上厕所10□可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。5□需帮忙保持姿势的平衡、整理衣物或使用卫生纸。使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。0□需他人帮忙。五、洗澡5□可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。0□需别人帮忙。六、行走（平地45m）15□使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。10□需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。5□虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。0□需别人帮忙。七、上下楼梯10□可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）。5□需要稍微帮忙或口头指导。0□无法上下楼梯。八、穿脱衣服10□可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。5□在别人帮忙下，可自行完成一半以上的动作。0□需别人帮忙。九、大便控制10□能控制。5□偶尔失禁（每周﹤1次）。0□失禁或昏迷。十、小便控制10□能控制。50□偶尔失禁（每周﹤1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。0□失禁、昏迷或需要他人导尿。总分意义：0～20分＝极严重功能障碍

完全残疾，生活完全依赖。20～40分＝严重功能障碍

重度残疾，生活明显依赖。

40～60分＝中度功能障碍中度残疾，生活需要帮助。60～95分＝轻度功能障碍

生活基本自理。100分＝ADL自理。Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。【康复治疗】一、适应症和禁忌症：1．适当症：（1）病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；（2）有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等。2．禁忌症：生命征不稳定，如发热、血压波动大、症状继续进展的患者，可以延迟开始康复或暂停康复治疗。二、治疗目的1．急性期的治疗目的：主要是诱发肢体随意运动，预防继发性损害（如压疮、呼吸道感染等），防止出现异常运动模式。2．恢复期的治疗目的：促进运动功能恢复，改善肢体的选择性运动，抑制不正常的联合反应，改善步行能力，提高手的精细功能和预防可能出现的肩关节半脱位、肩手综合征（复合性区域性疼痛综合征）、关节僵硬等合并症。具体包括：改善功能，最大限度地恢复或改善患者的运动、认知、言语等功能；提高生活自理能力，尽可能恢复或改善患者的适应社会生活的能力，提高患者的生活质量，使患者重返社会。三、治疗原则1．早期开始：对生命征稳定、症状无进展、神志清醒的患者，即可开始治疗。对昏迷患者，只要没有发热、瘫痪没有进展、血压稳定，也可以开始肢体的被动活动或通过物理因子干预。2．康复治疗计划是建立在康复评定上的基础上，由康复治疗小组共同制定。3．综合治疗：除了药物治疗之外，主要采取物理治疗、作业治疗、康复护理、中医治疗、辅助器具的应用。4．循序渐进：治疗项目由少到多，治疗时间逐渐增加，治疗强度逐渐加大，患者的主动参与逐渐增多。四、康复治疗：（一）急性期康复治疗：急性期通常指发病后的1～3周，相当于Brunnstrom1～2期。此期患者从偏瘫肢体无主动活动到肌肉张力开始恢复，并且弱的屈肌与伸肌共同运动。康复治疗上在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，一般在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h开始。此期的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现；以及肢体正确的摆放和体位的转换（翻身），预防压疮、关节肿胀、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肩痛和肩手综合征。1．肢体摆放和体位转换：（1）定期翻身，每2h翻身一次，注意观察有无压疮征，开始被动为主，待患者掌握要领后，由其主动完成；（2）正确的卧姿：为增加偏瘫侧感觉刺激，多采用偏瘫侧卧位，患侧卧位：偏瘫上肢应呈肩关节前屈90°，伸肘，伸指，掌心向上，偏瘫下肢呈屈髋、屈膝、踝背屈90°，健肢放在舒适位。健侧卧位：偏瘫上肢有支撑（垫枕），肩部前屈90°，肘伸展，伸指，掌心向下，偏瘫下肢有支撑（垫枕），呈迈步状（屈髋、屈膝、踝背屈90°）。仰卧位时在肩胛骨和骨盆下方垫薄枕，下肢呈屈髋、屈膝、足踩于床面，或伸髋、伸膝、踝背屈90°，健肢放在舒适位。2．偏瘫肢体的被动活动：应采用维持关节活动度的被动运动。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到全范围。动作轻柔切忌粗暴。3．床上活动：（1）双手叉握上举运动（Bobath握手）；（2）正确的翻身活动；（3）桥式运动：双桥运动。4．物理因子治疗：常用的有局部的机械性刺激（如用手在肌肉表面拍打等），冰刺激、功能性电刺激和局部气压治疗等可使瘫痪肢体肌肉通过被动的收缩与方放松逐步改善其张力。5．传统康复：常用有按摩和针刺治疗等，通过深浅感觉刺激有助于局部肌肉的收缩和血液循环，从而促进偏瘫侧肢体功能的改善。（二）恢复早期康复治疗：脑卒中恢复早期（亚急性期）是指发病后的3～4周，相当于Brunnstrom2～3期，此期患者从偏瘫侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，患者能主动活动偏瘫肢体，但肌肉活动均为共同运动。本其的主要治疗目标以预防常见的并发症外，应抑制痉挛，促进分离运动恢复，加强偏瘫肢体的主动活动。该期康复内容包括：1．床上与床边活动：（1）上肢举运动；（2）由床上过渡到床边坐起的训练；（3）双下肢交替屈伸运动；（4）桥式运动：患者可逐渐从双桥运动、单桥运动过渡到动态桥式运动。2．坐位活动：（1）坐位平衡训练：逐渐训练患者的坐位平衡，使之从躯干具有一定控制能力的一级坐位平衡进步至三级坐位平衡。（2）偏瘫侧上肢负重；（3）偏瘫侧上肢肩肘关节功能活动，双手中线活动；（4）双下肢或偏瘫下肢髋、膝功能活动及足踝背屈活动。3．站立活动：（1）站立平衡训练；（2）偏瘫侧下肢负重训练；（3）股四头肌训练：（4）上下台阶运动训练。4．行走训练：（1）平行杠内行走训练；（2）室内行走训练，必要时可加用手杖。5．物理因子治疗：重点是针对偏瘫侧上肢伸肌（如肱三头肌各前臂伸肌），改善伸肘、伸腕、伸指功能；偏瘫侧下肢的屈肌（如股二头肌、胫前肌和腓骨长短肌），改善屈膝和踝背屈功能。可用功能性电刺激和低、中频电刺激等。6．传统疗法：常用有针刺和按摩等方法。部位选择偏瘫侧上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相应的功能。7．作业治疗：根据患者的功能状况选择适应其个人的作业活动。8．高压氧治疗。（三）恢复中期的康复治疗：脑卒中的恢复中期一般是指发病后的4～12周，相当于Brunnstrom3～4期，此期患者从偏瘫侧肢体肌肉痉挛明显，能主动活动偏瘫侧肢体，到肌肉均为共同运动到痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。本期的主要治疗目标是以加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。1．继续抗痉挛治疗。2．上肢控制能力：训练包括肘关节分离运动和改善腕手伸展练习。3．步行训练：进行加强髋、膝控制能力训练，步行训练时要注意纠正画圈步态。最后可进行上下楼练习，并逐渐增加训练强度，提高步速、稳定性和耐力。4．作业治疗主要通过进食、个人卫生、穿衣、洗澡、写字等手的协调、精细动作的训练提高患者日常