重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者床边胸部X线平片表现及其在随访中的作用

摘要

目的探讨重型及危重型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者床边胸部X线平片（简称胸片）表现及其在随访中的应用价值。方法回顾性分析2020年1月23日至2月23日广东省4家COVID-19定点收治医院确诊的29例COVID-19患者的临床及床边胸片影像学资料。重型12例，危重型17例。29例患者中27例进行了床边胸片复查，复查间隔时间为1~8d，复查次数范围为1~15次。分析所有患者床边胸片的影像学表现及随访中的影像学改变。结果29例COVID-19患者床边照片显示病灶分布范围均在3个肺野以上。胸片示实变影19例，多发斑片影23例，网格状影12例，条索状影14例，病情严重形成“白肺”者4例，伴有水平裂增厚18例。复查胸片显示病灶增多15例，表现为原病灶范围较前增大，新增病灶5例，密度增高6例，两者均有4例；病灶减少9例，表现为病灶范围缩小，密度减低，8例由斑片、实变影为条索影或细网格状影；无明显变化3例，均表现为大片状实变影。并发症有胸腔积液4例，气胸2例，纵隔及皮下气肿1例。结论床边胸片在重型及危重型COVID-19患者的诊断及随访中有很好的应用价值，可为临床医师的病情评估提供较大的帮助。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是严重危害人类生命健康的传染病。胸部CT已经成为诊断COVID-19的重要检查方法。重型和危重型COVID-19患者因病情较重，无法正常进行CT检查，因此，床边胸部X线平片（简称胸片）成为重型和危重型COVID-19患者影像学检查的主要方法。为提高放射科医师及临床医师对重型和危重型COVID-19患者床边胸片影像表现的认识，笔者总结分析29例重型和危重型COVID-19患者的临床资料和床边胸片表现，以期对重型和危重型COVID-19患者的病情评估提供帮助。资料与方法一、一般资料回顾性收集2020年1月23日至2月23日广东省内4家医院经临床确诊为重型、危重型COVID-19患者的临床和影像学资料。所有重型、危重型患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》确诊标准。排除标准：（1）未做床边X线胸片检查；（2）复审后不符合重型及危重型患者。共入组29例COVID-19患者，危重型17例，重型12例；男21例，女8例；年龄27～79岁，平均（57±14）岁。28例患者有与COVID-19患者接触史或发病前曾去过疫区史，1例不详。临床表现：发热25例，包括低热（37.3℃~38.0℃）7例、中度发热（38.1℃~39.0℃）9例、高热（＞39.1℃）2例，7例热峰不详；咳嗽19例，包括干咳9例、咳痰10例（2例伴血丝痰）；乏力13例。21例患者出现气促、呼吸困难。13例伴有1种及以上基础疾病：高血压11例、糖尿病6例、冠心病3例、慢性阻塞性肺疾病3例。所有患者均行实验室检查（白细胞计数、中性粒细胞比率、淋巴细胞数计数、C反应蛋白），白细胞计数升高8例，降低1例，正常20例；中性粒细胞比率升高27例，正常2例；淋巴细胞数降低27例，正常2例；C反应蛋白升高28例，正常1例。二、床边X光机检查方法床边机器分别为中国MindrayMobiEye700移动式X射线机，摄影源-像距100cm，管电压80kV，管电流320mA；德国SiemensMOBILETTXPDigital，管电压65~85kV，管电流200~340mA。患者投照均采用仰卧前后位。29例患者中27例行床边胸片复查，复查间隔为1~8d，中位时间为4d；复查次数为1~15次，中位次数为6次。三、X线胸片影像分析由2名经验丰富的放射科医师独立阅片，讨论后达成一致意见，意见不一致时再请第3名主任医师观察，最终达成一致意见。观察病变分布的区域，包括左上、左中、左下、右上、右中、右下6个肺野。肺部的影像表现，包括实变影、斑片状影、网格状影、条索影等，肺门纵隔情况，气胸、胸腔积液、胸膜增厚等。病灶减少的标准为病灶范围缩小，病灶数量减少，密度减低，如实变影转变为网格状影或纤维条索影；病灶增多的标准为肺内病变范围增大，结构扭曲，密度增高，如磨玻璃密度影转变为实变影。四、统计学分析采用SPSS22.0软件进行统计分析。定性资料采用频数表示，符合正态分布定量资料采用`x±s表示，不符合正态分布定量资料采用中位数（上、下四分位数）表示。结果一、首次胸片表现1.病变形态：肺实变19例，形成“白肺”4例（包括1例危重型死亡病例）（图1，2），斑片影23例，细网格状影12例，病灶合并纤维条索影14例。2.病灶分布及范围：累及左上肺野11例，左中肺野24例，左下肺野28例，右上肺野15例，右中肺野27例，右下肺野29例。病变分布广泛，所有病例累及范围均在3个肺野以上，其中6个肺野8例，5个肺野8例，4个肺野7例，3个肺野6例；18例患者可见水平裂增厚（图3~6）。图1,2

男，75岁，发热2周，气促6d。图1为入院第1天床边胸片，示右肺见大片状实变影，以中下肺野为著，呈“白肺”改变。图2为入院第2天床边胸片，示右肺病灶较前无明显变化图3~6

男，58岁，乏力17d，发热10d，气促3d。图3为入院第1天床边胸片，示两肺散在斑片状模糊影，两下肺野为著，右侧斜裂胸膜增厚。图4为入院第3天床边胸片，示两肺病灶较前明显增多，右中下肺野外周带明显，呈大片状实变影。图5为入院第4天床边胸片，示左上肺野病灶较前进一步增多。图6为入院第5天床边胸片，示两肺病变较前稍吸收减少二、胸片及临床复查情况27例患者行床边胸片复查，首次胸片与最后一次胸片复查比较结果如下。1.病灶增多15例（危重型11例，重型4例）（图7~9），间隔时间中位数为11（5，11）d；胸片主要表现原病灶范围较前增大，新增病灶5例，密度增高6例，两者均有4例，其中6例新增病灶分布在两下肺野及两肺外周带，3例患者病灶进行性增多，出现近似“白肺”表现；另有3例患者复查过程中出现并发症，其中胸腔积液3例，气胸2例（图10~12），纵隔及皮下气肿1例；临床显示11例危重型患者症状无改善或进行性加重，表现为神志改变、烦躁不安、感染性休克、呼吸衰竭等，其中4例行体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持治疗；4例重型患者临床症状不同程度好转，临床分型转为普通型或轻型。图7~9

男，74岁，发现新冠状病毒核酸检查阳性7d。图7为入院第1天床边胸片，示两肺多发斑片模糊影及小片状实变影。图8为入院第2天床边胸片，示两肺病灶较前明显增多，以实变影明显。图9为入院第9天床边胸片，示两肺病灶较前进一步增多，成“白肺”改变2.病灶减少9例（危重型3例，重型6例），间隔时间中位数为10（5，14）d；胸片主要表现为原病灶范围缩小，密度减低，其中8例由原来的斑片或实变影转变为条索影或细网格状影，复查过程中出现胸腔积液1例；临床显示9例患者临床症状均有不同程度好转，其中3例危重型患者已拔管，改用无创呼吸机辅助通气，生命体征平稳，转为重型，5例重型患者转为普通型或轻型，1例危重症患者明显好转，核酸转阴，达出院标准。图10~12

男，49岁，咳嗽13d，发热10d，气促6d。图10为入院第2天床边胸片，示两肺纹理增粗，右上肺及两下肺野斑片状模糊影，左中肺野见斑片影，右侧斜裂胸膜增厚。入院后7d，气促加重，图11为复查床边胸片，示左侧气胸，左肺压缩约80%。图12为治疗后床边胸片，示左侧气胸消失，两肺多发斑片模糊影及实变影3.病灶无明显变化3例（危重型），间隔时间中位数为3（2，5）d；胸片均表现为大片状实变影，3例患者均以右下肺为著；1例患者入院第3天死亡（胸片表现为右肺大片实变影，近似“白肺”改变），2例由危重型转为普通型。讨论2019年12月在中国武汉出现新型冠状病毒感染，该病毒属于感染人类的第7个冠状病毒家族，可引发呼吸系统的一种严重急性呼吸道感染。前期已经有许多研究对CT在COVID-19早期的诊断方面进行了一系列的讨论。但目前在临床上对重型和危重型患者的胸部影像观察主要通过床边胸片进行。COVID-19为急性起病，本组病例中，25例患者出现发热，白细胞升高8例，据报道，COVID-19患者白细胞多为正常或降低，由于本组患者均为重型及危重型，目前尚未见有学者报道该类患者的白细胞情况，笔者认为，当重型及危重型患者白细胞增高，同时胸片出现实变影，临床医师需要排除或警惕患者是否合并有其他感染的可能性。目前，出现重型及危重型肺炎者多倾向于既往患有基础疾病患者，本组29例患者中13例合并有高血压，冠心病及糖尿病等基础疾病，这些临床资料与目前多数报道一致。本组29例重型及危重型患者床边胸片显示病灶分布范围广泛，主要有斑片状影及多发实变影，且分布范围均达到5~6个肺野病例有16例，此表现与严重急性呼吸综合症重型患者分布改变相似[11]。病灶呈现下肺病灶较明显的影像学改变，这与发现相似。病灶分布情况与已经报道的COVID-19患者CT表现相符合，以下叶居多。重型及危重型患者治疗过程中容易出现的并发症为气胸及纵隔气肿，本组有2例患者出现气胸，1例患者出现纵隔及皮下气肿。笔者认为这种并发症的出现主要是由于重型及危重型患者肺内血气交换障碍，需气管插管进行高压通气而导致。另外还有4例出现胸腔积液（3例病灶增多，1例病灶减少），这一表现与以往各种病毒性肺炎的影像学表现有一定的相似之处，胸腔积液发生率相对较少。床边胸片检查的主要作用在于显示病变范围和动态变化，对于临床判断患者病情非常重要。本组29例重型及危重型患者中27例进行了复查，结果显示胸片病灶减少者9例，胸片主要表现为病灶的范围缩小，密度减低，由原来的实变影变为磨玻璃密度影、网格状影或纤维条索影，吸收的病灶主要以中上肺野为著，下肺野及肺野外带病灶较难不明显或相对较少，笔者认为原因可能是下肺及外带通气较差，病灶吸收受到一定的影响；临床上显示这9例患者的症状均有不同程度的好转，由危重型或重型转变为普通型或轻型。胸片病灶增多者15例，主要表现为病灶范围增大或新增病灶，密度增高，由原来的磨玻璃密度影转变为实变影，新增病灶也主要分布在两下肺野及两肺外周带，病灶增多同时可伴有并发症的出现，如胸腔积液、气胸、纵隔或皮下气肿等，本组随访显示在加重的患者中有3例出现并发症，提示临床对于病灶连续增多的患者需要警惕并发症的出现。另3例危重型患者病灶明显增多，出现近似“白肺”的表现，临床上这3例患者病情不同程度加重，出现感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症，部分患者需行ECMO维持生命体征；另1例胸片无明显变化者也出现近似“白肺”的表现，并于入院第3天死亡，因此，当胸片出现白肺改变时，临床医师需要高度重视患者的病情危重，随时都会出现死亡的可能，这时候需要对患者进行各种生命支持。15例胸片加重的患者中，有4例重型患者临床症状好转，笔者认为这可能因为影像表现相对于临床有滞后的原因，与临床症状好转但是肺部病灶吸收较缓慢有一定的关系；本组3例胸片无明显变化者均表现为大片状实变影，除1例危重症患者死亡外，另外2例病情均好转，由危重型转为普通型，这可能也与影像学变化晚于临床改善有一定的关系，也可能因为这3例患者复查时间短，病灶还未出现明显吸收有关系。胸片的动态复