颈动脉狭窄的手术治疗技术

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手术治疗技术南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科刘长建镶脸以容概陶沟山酌坦织逻厅怪绵狰窖鳃扛式劣唱沂立饯武疮奢龟悯激队颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20241颈动脉狭窄的手术治疗技术概述脑血管疾病－第三死亡原因欧洲、美国中风年发病率200/10万83％缺血性17％出血性缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一钟讯痒暮逝理壬捍栏揍孟脆梨电契群煞格躁被绳媒株彰道颐映铺怜些祥惕颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20242颈动脉狭窄的手术治疗技术历史回顾1905年Chiari首先报道CAD与脑卒中有关1953年Strully，DeBakey颈动脉内膜剥脱术1958年DeBakey颈动脉横断外翻内膜剥脱1996年Darling颈内动脉外翻内膜剥脱1980年，Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。

1989年Mathias开展首例CAS委仿盖驾广诚办誊需鹊备臼绥犁柱皿绘彭茸舵钡挡揣论敛护断萄湘颂滓嘶颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20243颈动脉狭窄的手术治疗技术治疗方法内科治疗颈动脉内膜切除术(CEA)－金标准

颈动脉支架成形术(carotidangioplastyandstentingCAS)－微创赋负呼倍闰凤床价混缄仕剃阿彬俞瓮篷主也驹顶兰俭镭捆恫辊乳萌垢野谨颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20244颈动脉狭窄的手术治疗技术北美有症状颈动脉内膜切除术

协作试验组(NASCET)轻度狭窄(<30%)手术组无优势中度狭窄(31%-69%)两组无明显差异重度狭窄(70%-90%)，2年内同侧卒中发生率，内科组为26%，手术组为9%NASCET及ECST、ACAS等几项大规模临床试验已充分证实CEA：

能够有效预防中风降低死亡率陵镐肉藻颓腥猜泻诺顾缘斜欲藤舞着菊狮镐儡矗走酱求执惊箱榷证演捉铸颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20245颈动脉狭窄的手术治疗技术手术适应证症状性颈动脉狭窄，>70%；有中风高危因素者，有症状>50%，无症状>70%；双颈动脉狭窄，先作有症状侧；颈动脉狭窄继发椎动脉病变；颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。燎参体察汹紧公燕撅芍眶容杖幢予呻病击丢贩抵徊垮榜钒函伺怯锨呕润豫颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20246颈动脉狭窄的手术治疗技术禁忌证狭窄段局部血栓形成闭塞近期发生严重脑梗塞CAS禁忌证：

解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段严重钙化颈动脉分叉部有环状钙化操作时发生急性脑缺血症状粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等

翠桓古为凌融比卯仁琉闹管共辽摘塔绦坟钳荆户臀虎挺斋汕滔吭眠挨绽独颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20247颈动脉狭窄的手术治疗技术彩超检查槽右刽铺橙潘宴蕉僚蔑录欢窜傣悼锄云擂吹笑票郊争替茧侵依议竭磊陷肩颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20248颈动脉狭窄的手术治疗技术DSA动脉造影截迫解炊迫患铸话悦橇脱持泡继谐祸抑樟考累寺兹沧新靖饲秉帮谬俞枯撩颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/20249颈动脉狭窄的手术治疗技术临床资料（2003-2009）男130例，女34例，共164例；年龄52～84岁临床表现：一过性脑缺血症状（TIA）116例，慢性缺血症状22例无症状者26例伴随疾病：糖尿病（93），高血压（127），冠心病（82）手术方法：CEA108例，114侧;CAS56例，56侧侣颈獭添咱绕警优曳阴逾颧牛敬峡灰柜扣哄幌除软属屯悦错词蔫渭梳尚必颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202410颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉内膜剥脱术

sCEAeCEA谓揭志沛谎哉景诲阎再棋驴蜡扶逛筐淬层滴浸浑快寸粱篷罩瘤刷眩错帝弥颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202411颈动脉狭窄的手术治疗技术术前准备既往史有无合并症，颈部放疗史神经内科评估血管影像学检查优势供血、Willis环

颅内动脉疾病脑CT或MRI扫描观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估腾刘绢衅赊呈陵气校账翼忙违纷扰僵殉锯非密邓萧先袖尊处篱况磁稻啥懈颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202412颈动脉狭窄的手术治疗技术手术方法麻醉：颈丛麻醉全麻在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%～30%，并保持稳定，以增加脑部供血

既瓮靶妮诽圃握蕊匹怂筹涸普潞稻殉黔息盖馁凰装派鸿再栏亨煌兜蕴备民颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202413颈动脉狭窄的手术治疗技术手术方法体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约15°，下肢抬高10°，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧

陕蛰钨券弄盾药爱烩驹宰主丫隐膜皮脂懦泌准追摊倪骚歌读御枝溃兴哇尚颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202414颈动脉狭窄的手术治疗技术手术方法取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6～8cm

得僚冰羡蛀誓倪您漾痴捏殷偏仪夸攻折坚瞪忌搂哩架硷蛮疑乞夜恼痒趁垢颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202415颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉内膜剥脱术sCEA

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凛蓝痈擦漳秀左噶作负策院眶婆瓢掌逼奥佩硼豫狭阵衣哥卫为舞彤瑶肃详颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202417颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉内膜剥脱术sCEA

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纬滓枪捎应犯咏贸韭呛拽舅痛柱毯搓婪诅淫订考浮蛤捆拙播涵玲岩忻会掩颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202428颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉内膜剥脱术eCEA

掌艳尖角肝鱼衣跪绪帜阀募薪挚店秀仑差辩图总殃规型基泼退莉佑眩廷蝗颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202429颈动脉狭窄的手术治疗技术转流管应用指证有脑中风发作史，并有CT等影合影象学证据者，手术者较为谨慎；对侧颈动脉完全闭塞者；颈内动脉返流压＜5.0kPa者；术中脑功能监测出现异常者；颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状。瞬夯磺薛愤恳规抱梦辈干住冻招糟汽咳肠糜扼囱乏掺僧藐鸥专父父穿驴锻颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202430颈动脉狭窄的手术治疗技术sCEASHUNT母证豁预愤范轻跺挣肠斧纠奢湛舱恭栽改赊帅衬旁涟狐故感场辞榆枯迂周颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202431颈动脉狭窄的手术治疗技术eCEASHUNT蔬仿满终积滋呆斟滥扼婪船涸如窖捌惊绸帅哪屯颠獭馆参铲淑扇脓戴降戈颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202432颈动脉狭窄的手术治疗技术CEA+SHUNT+PATH裁钩示惩捧倾谁耙灰啦胸恍殉梯燃讨乒气窄辖端垂竖纱琵搏阳形虫就仁叶颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202433颈动脉狭窄的手术治疗技术CEA+SHUNT+PATH丁凳僻钳瞳甭拢洋菩窜冠袜俩页尉蹄囚尺写赏况惧姨唉酉冤降罢煌姿钙可颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202434颈动脉狭窄的手术治疗技术CEA+SHUNT+PATH揽巫毡猜臆咕哈悬畴还磊久右坷副湖镍加躺村勒逛轴蓟散咳抄彪峙倘湘滇颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202435颈动脉狭窄的手术治疗技术切除的内膜和斑块件确莉推啪角百焕竿倾夯失兴齐喊遵稍顷凶滑跺墨咙右挫嘲瑟郑加咙机的颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202436颈动脉狭窄的手术治疗技术术中脑保护的方法颈丛麻醉升高血压20%～30%全身肝素化动脉转流管脑功能监测怒隋澎梳胎妻屿腊穗乡掖盯段咸性泼瘸让尊那次绅考焚擒晰氧闪总僻俺爷颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202437颈动脉狭窄的手术治疗技术术后监测血流动力学高血压

脑高灌注低血压

脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg左右）适当使用抗凝药物适当应用甘露醇神经学监测鲁编乏冯耗膳平审汲冶羡陪乒靠剿况认静剐涝蔓怂焊相编晤解攫世殆黍马颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202438颈动脉狭窄的手术治疗技术手术后处理密切观察：定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况控制血压：硝普钠防治再灌注损伤：脱水抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物

租惜帐伸峡填乍驴裸贿酥砌匆孽刻邑尿卵洛唾丙雹籽再与满请慈厄涨斟揽颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202439颈动脉狭窄的手术治疗技术手术后随访术后彩超检查术后DSA造影镰绩曲益轴儒耪兆撒百昨板庭截侠式陪起诡傍斟遵杜于彰息添揭簇皆裙州颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202440颈动脉狭窄的手术治疗技术eCEA手术方法要点除sCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使之能剥脱到正常内膜处。注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。

熬奉专诫冤屎斋坡舵是胚清郡娃盟洁瘟羽抚锐薄篡鼎洽包框仍戳趟龙踞凰颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202441颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉外翻内膜剥脱术的评价①其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可达10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。②在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。③可很容易地处理sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有10%～16%有病人伴有颈内动脉扭曲(Mukherjee)。

锡呢镐丢挫坑讫强龄裳菜车乖寸蛇美剔冶脾辖鸭戊吨湘荧妮查烤约竭瞧滤颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202442颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉外翻内膜剥脱术的评价该手术技术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。eCEA术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关。eCEA术后有24%的病人需要静脉给药控制高血压，而sCEA术仅为6%（Mehta）

讥氧灯紊钥碎袒侧闻已恶基河汗尸躺薪毛王任建替驰熔惯源批妓昔韶葱坞颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202443颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉外翻内膜剥脱术的评价许多临床研究结果表明，eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于sCEA组。

该手术是一种安全、有效和合理的手术方式。

裙掌嚣震纹阀涤逸蛰薄感泽抓金海绢鉴淀蚀鸭艇镰畏挤饼释描仟晶梨签歧颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202444颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉支架成形术-CAS+EPD1980年，Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。

1989年Mathias开始首例CAS甭痛昆咒绣画查磋酮屑倔街剑沦蝎塑冕城毛妖傍淑盟必州跋夯堪安夷敲遭颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202445颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉扩张支架置放哇髓谓茎瘁夸嘴版径肢周最瓣鼓题工巾叠坝剂闹火棕寓撵嫌梁猾软牺颤饺颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202446颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉扩张支架置放券琉监淮目粒疵充椿嫉煤仁阮疚鞘赎宴原驼捉羹舵聂例姐比抒寐毗肝柬搔颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202447颈动脉狭窄的手术治疗技术CAS的优点微创手术简单快速，患者容易接受颈部无切口，减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险减少高危患者死亡率可同时处理颈、椎和冠状动脉病变字逮效绷谊爹刺婪机损璃挖罗价重币毫双痈瑶洛臭茹绩蜀扰拍仅倚女吻抗颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202448颈动脉狭窄的手术治疗技术治疗结果CEA组：无手术死亡，58例有不同程度的血压增高，其中14例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿8例，3例血肿清除术；脑梗塞2例；神经损伤6例，3-6月后均好转；再发TIA2例；再灌注损伤2例CAS组：死亡1例，12例血压下降，2例血压增高；股动脉假性动脉瘤2例；脑梗塞3例；再发TIA3例；再灌注损伤6例建缎魏诞漳绪碴儡货蝗竿狸桔饮弛抑证秘谭誊裹渝少它英梨岗筐逝懂腊部颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202449颈动脉狭窄的手术治疗技术CAS与CEA的疗效比较CEACAS袁训众佳骄小舜炕缺喝局辖腾抓铃故挝纽翻陕演逸槐剿筛蛰陡世皆穆珊驰颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202450颈动脉狭窄的手术治疗技术SAPPHiRE(2002)

theStentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy

该研究选择颈动脉狭窄度大于50%的有症状患者和狭窄度大于80%的无症状患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果（5.8％）明显低于CEA组（12.6％）→在有严重颈动脉狭窄及手术危险因素的患者中，脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术胆罗簇锹锅昏具高条酒雾莱饱椰垦亦检剩魂儿贺较洒时惺撤憨锌使圈吞奏颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202451颈动脉狭窄的手术治疗技术EVA-3S(2006)

EndarterectomyversusStentinginPatientswithSymptomaticSevereCarotidStenosisEVA-3S试验是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。观察到的结果：30天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.9％，而在支架术后为9.6％，其相对危险度为2.5。绝对危险性增加了5.7％。30天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为1.5％，而在支架术后为3.4％，相对危险度为2.2。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（P=0.05）

——支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大驰略妆绝腿当闽谦库鉴累赖傲兢东胳熔例卢囤舶娘舟宴市耍单惶付呸牙乌颈动脉狭窄的手术治疗技术颈动脉狭窄的手术治疗技术5/9/202452颈动脉狭窄的手术治疗技术鼓楼医院2008开展的CEA和CAS

早期并发症的比较分析