门静脉高压的诊治

门脉高压症的诊疗1门静脉高压的诊治5/9/2024门脉高压定义：门脉高压症(portalhypertension)，门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，是一个临床病症，为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现。门脉高压症本身可以没有症状，其症状为病因症状和并发症的症状。2门静脉高压的诊治5/9/2024生理学门静脉压：正常值1.27～2.35kPa（13～24cmH2O）平均值1.76kPa（18cmH2O）肝静脉压：正常值0.49～0.88kPa（5～9cmH2O）平均值0.66kPa（7cmH2O）3门静脉高压的诊治5/9/2024解剖4门静脉高压的诊治5/9/2024门静脉的特点门静脉系由肠系膜上静脉与脾静脉、肠系膜下静脉三者汇合门静脉系–肠系膜上静脉+脾静脉肠系膜上静脉+脾静脉→86.7%肠系膜下静脉↗脾静脉→52.0%肠系膜下静脉↗肠系膜上静脉→34.7%肠系膜上静脉+脾静脉+肠系膜下静脉→13.30%无静脉瓣膜，血流双向性两端均为毛细血管床与体循环有四处交通支5门静脉高压的诊治5/9/2024主要交通支1.胃底和食管下段交通支临床上最重要。胃冠状静脉－胃短静通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻，血流注入上腔静脉。2.肛管和直肠下段交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。4.腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支相互吻合，称为Retzius静脉丛。6门静脉高压的诊治5/9/2024高压分型肝前性先天性门脉闭锁或者狭窄各种原因的门脉狭窄或者栓塞肝性（90%）血吸虫、肝炎、酒精肝等引起的肝窦病变肝后性右心功能不全、下腔静脉栓塞等病变7门静脉高压的诊治5/9/2024肝外肝内肝窦肝静脉门静脉血栓恶性阻塞血吸虫病先天性肝纤维化原发性胆汁性肝硬化

肝硬化肝肿瘤布-加综合征阻塞性疾病门静脉8门静脉高压的诊治5/9/2024肝病分型窦前型：血吸虫病窦型：肝炎后肝硬化窦后型：肝炎后肝硬化9门静脉高压的诊治5/9/2024肝小叶5~7簇血管门静脉,动脉和胆道中央静脉肝窦10门静脉高压的诊治5/9/2024H2O大分子蛋白近心端远心端红细胞红细胞红细胞红细胞红细胞大分子蛋白大分子蛋白红细胞H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OK+K+H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O11门静脉高压的诊治5/9/2024病理生理侧枝循环的开放脾脏肿大与脾功能亢进腹水与肝病体征阻力学说高动力学说液递物质学说12门静脉高压的诊治5/9/2024并发症食管胃底静脉曲张及破裂脾功能亢进胃肠道出血肝肾综合征13门静脉高压的诊治5/9/2024食管胃底静脉曲张及破裂曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症；肝硬化患者中大约40%～60%存在食管胃底静脉曲张，其中有50%～60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。曲张静脉一旦破裂出血，病死率非常高，可达30%～50%。显然，对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括：①肝功能：肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时，出血风险会大大增加，常用Child-Push分级来评价肝功能状况，分值越高，肝功能越差，越容易出血；②曲张静脉的大小、颜色和张力：内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多，曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关，也被认为是静脉破裂出血的关键因素；③肝脏血流动力学因素：肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化14门静脉高压的诊治5/9/2024脾功能亢进白细胞

血小板

红细胞

乏力易出血紫癜15门静脉高压的诊治5/9/2024肝肾综合征肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症，可能的机制包括：1.肾交感神经张力增高2.假性神经递质增多16门静脉高压的诊治5/9/2024肝性脑病表现为定向障碍、性格改变、行为异常、幻觉、躁狂、昏睡甚至昏迷发病机制尚不完全明确病理生理基础是—肝功能衰竭

—门腔静脉之间自然或手术分流形成的侧枝循环肝功能衰竭

—解毒作用肝脏生成的维持脑功能必须物质

—胃肠道摄入的毒性物质↑因分流直接进入体循环和脑部（绕过肝细胞）大量失血、手术创伤、严重感染、水电解质平衡失调、应用利尿剂、大量饮酒、放腹水均可诱发脑病发生17门静脉高压的诊治5/9/2024诊断临床表现体征并发症表现影像学表现18门静脉高压的诊治5/9/2024临床表现黄疸腹水腹壁静脉曲张海蛇头蜘蛛痣19门静脉高压的诊治5/9/2024影像学超声诊断20门静脉高压的诊治5/9/2024影像学CT诊断21门静脉高压的诊治5/9/2024直视下22门静脉高压的诊治5/9/2024治疗对因治疗对症治疗23门静脉高压的诊治5/9/2024病因治疗对于有肝炎的患者，要坚持抗病毒治疗抗肿瘤治疗防治血吸虫性肝病各种肝硬化的早期治疗24门静脉高压的诊治5/9/2024对症治疗三腔管药物内镜治疗介入治疗手术25门静脉高压的诊治5/9/2024三腔二囊管急救中的临时措施有效率42%~94%再出血率和死亡率50%并发症14%，致死性并发症3%26门静脉高压的诊治5/9/2024药物治疗生长抑素类—48小时内出血控制率87%~89%

—住院死亡率28%血管加压素

—垂体后叶素：副作用较大

—甘氨酰加压素：选择性地降低门静脉压力联合应用硝酸甘油27门静脉高压的诊治5/9/2024内镜治疗硬化剂注射有效止血率81%注射点出血可能住院死亡率28%紧急止血效果良好套扎有效止血率93.6%3~4点连续结扎出血后8~72h内进行适合急危重病人抢救28门静脉高压的诊治5/9/2024手术治疗针对肝脏—肝移植针对门静脉高压—脾切除术—门奇断流术—门体分流术—分断流联合手术

29门静脉高压的诊治5/9/2024理想手术指征手术打击小，对肝功能影响小，手术死亡率及并发症率低术后生活质量高，再出血率低远期存活率高30门静脉高压的诊治5/9/2024门奇分流术结扎术腔内食管或胃底曲张静脉结扎术冠状静脉结扎术断流术贲门周围血管离断术联合断流术贲门周围血管离断术加食管下端横断术（Sugiura）贲门周围血管离断术加胃底横断术（Tanner）贲门周围血管离断术加保留胃黏膜胃离断术31门静脉高压的诊治5/9/2024贲门周围血管离断术32门静脉高压的诊治5/9/2024Sugiura术33门静脉高压的诊治5/9/2024门体分流术全门体分流术部分门体分流术选择性门体分流术34门静脉高压的诊治5