蛛网膜下腔出血课件

蛛网膜下腔出血诊治浅析

漯河市中心医院神经外二科

凌国锋1蛛网膜下腔出血课件5/9/2024蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）SAH包括创伤性蛛网膜下腔出血及自发性蛛网膜下腔出血。一般所说的SAH是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。

2蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【病因】病因频度（%）CT显示出血的部位特征性表现

动脉瘤破裂85基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血10基底池CT示出血不常见病因5动脉夹层分离（透壁性）基底池发病前有颈部外伤或疼痛后组脑神经麻痹/小脑*脑动静脉畸形脑表面CT常可见血管性病变硬膜动静脉瘘基底池有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变基底池下颈部或背部疼痛、放射痛或脊髓功能缺损脓毒性动脉瘤通常位于表面病史，发病前发热或不适垂体卒中常无视神经或动眼神经功能缺损，CT示腺滥用可卡因基底池或脑表面病史外伤（无挫伤）基底池或脑表面病史原因不明3蛛网膜下腔出血课件5/9/2024(一）颅内动脉瘤(80-90%的SAH）

以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。

动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）4蛛网膜下腔出血课件5/9/2024

颅内动脉瘤（IntracranialAneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉腔内局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起或者囊性膨出。动脉瘤肿瘤破裂SAH5蛛网膜下腔出血课件5/9/2024流行病学＊脑动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血约占所有脑卒中的2%~7%，但是却占脑卒中死亡27%。＊可见于任何年龄，50~69岁年龄组好发，约占总患病率的2/3。6蛛网膜下腔出血课件5/9/2024病因与病理

＊病因：先天性缺陷后天性（动脉硬化、感染、外伤等）＊病理：多呈球形或浆果状，瘤壁极薄，顶部最薄弱，是出血的好发部位。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，破口与周围组织粘连。7蛛网膜下腔出血课件5/9/2024分类按病因分类

先天性动脉瘤

感染性动脉瘤

创伤性动脉瘤

动脉硬化性动脉瘤8蛛网膜下腔出血课件5/9/2024分类

囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型按形态分类

9蛛网膜下腔出血课件5/9/2024分类

小型：≤0.5CM一般型：0.6~1.5CM大型：1.6~2.5CM巨型：＞2.5CM按大小分类

10蛛网膜下腔出血课件5/9/2024好发部位＊颈内动脉系统（90%）＊后交通动脉＊前交通动脉＊大脑中动脉＊椎基底动脉系统（10%）＊椎动脉＊基底动脉＊大脑后动脉作用：＊连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统＊在缺血性脑血管疾病时侧枝循环的供血来源11蛛网膜下腔出血课件5/9/2024临床表现＊前驱症状和体征：头痛、单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹恶心呕吐、头晕等。＊典型表现和体征：1、剧烈头痛：晴空霹雳样2、恶心呕吐

3、意识障碍4、癫痫5、脑膜刺激征6、偏瘫或和视力及视野损害等

（动脉瘤破裂出血）12蛛网膜下腔出血课件5/9/2024（二）非动脉瘤性中脑周围出血发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液。预后良好，恢复期短。13蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【辅助检查】1.颅脑CT

是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度14蛛网膜下腔出血课件5/9/2024CT2）推测出血源

①前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；②一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；③外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；④第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。15蛛网膜下腔出血课件5/9/2024

CT检查也有一定的局限性，SAH患者仍有约2%的阴性率。存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断。16蛛网膜下腔出血课件5/9/20242.腰穿脑脊液检查

有诱发脑疝的危险。无条件做CT,或CT阴性，高度疑时17蛛网膜下腔出血课件5/9/20243.脑血管造影

DSA

是检测动脉瘤的金标准

重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。

2周后行第2次动脉造影的指征：

1）发现血管痉挛；

2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；

3）蛛网膜下腔出血较少或较多。18蛛网膜下腔出血课件5/9/2024

若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释：

1）技术原因，如倾斜投射不充分。

2）血管痉挛引起的血管变窄。

3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。

4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。

5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。19蛛网膜下腔出血课件5/9/2024MRA

对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%CTA

敏感性为85%~98%，与MRA的敏感性相同。MRI和CTA可作为重要的筛查手段20蛛网膜下腔出血课件5/9/2024动脉瘤21蛛网膜下腔出血课件5/9/2024动脉瘤CT和DSA22蛛网膜下腔出血课件5/9/2024CTA和MRA23蛛网膜下腔出血课件5/9/2024以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1）头痛：对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。24蛛网膜下腔出血课件5/9/20245）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。25蛛网膜下腔出血课件5/9/2024

1、护理＊绝对卧床休息＊病室安静，限制探视＊稳定情绪＊镇静药物＊病情观察＊避免颅内压增高的因素防止AN破裂出血治疗26蛛网膜下腔出血课件5/9/2024治疗原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发2.对症处理

（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用可用止血药4.防治CVS

5.脑脊液置换疗法

（二）手术治疗（外科手及介入手术）27蛛网膜下腔出血课件5/9/2024介入治疗28蛛网膜下腔出血课件5/9/2024手术29蛛网膜下腔出血课件5/9/2024病例:男51岁30蛛网膜下腔出血课件5/9/2024男51岁31蛛网膜下腔出血课件5/9/2024蛛网膜下腔出血后再出血诱因：①剧烈头痛，休息不好，焦虑症状，血压波动；②过早下床活动；③用力排便及咳嗽时等32蛛网膜下腔出血课件5/9/2024临床表现经治疗后在病情较稳定时，突然出现剧烈头痛，呕吐，烦躁不安等颅内压增高表现。出现意识障碍或意识障碍加重;眼底出血加重，甚至出现乳头水肿。同时，又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性。

SAH急性期发生“惊厥”常标志着再出血的发生。昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变。

33蛛网膜下腔出血课件5/9/2024再出血具有明显的致死致残性：

再出血者三分之一由于再出血死亡

预防第一34蛛网膜下腔出血课件5/9/2024蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（cerebrovascularspasm,CVS）发生率：10%-60%，有报道高达76%

1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。

2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛35蛛网膜下腔出血课件5/9/2024发生率：10%-60%，有报道高达76%

1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。

2）按痉挛的范围分为：弥漫性痉挛/节段性痉挛/局限性痉挛36蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【临床表现】1.早发性脑血管痉挛这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。

1）发病时间可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。

2）意识状态出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。

3）局灶性神经功能缺损可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。37蛛网膜下腔出血课件5/9/20242.DCVS主要症状有：

1）发病时间

SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d之间。

2）症状再次加重临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。

3）意识状态意识呈波动性、进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。

4）局灶性神经功能缺损可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。排除再次SAH38蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【辅助检查】

经颅多普勒超声检查（TCD）血管造影39蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【诊断】

在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重。意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。排除再出血的改变。包括TCD、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。40蛛网膜下腔出血课件5/9/2024【治疗】一.CVS预防1.血压的管理以平时基础血压为准。既往有高血压应避免低血压。动脉瘤未处理前应避免严重的高血压。2.液体的管理对防止血容量下降很重要，而血容量的下降则可能会促成脑缺血的发生。41蛛网膜下腔出血课件5/9/20243.钙通道阻滞剂

最常见的副作用是低血压

推荐应用尼莫地平效果较好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压