脑卒中的防治与社区管理

脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防内容1脑卒中的防治与社区管理5/9/2024脑卒中的分型中国全科医生教程：1472脑卒中的防治与社区管理5/9/2024每1小时约57人新发心梗约228人新发卒中我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点卫生部心血管病防治研究中心.《中国心血管疾病报告2006》1/2

心梗患者丧失劳动力2/3

卒中患者伴有不同程度的残疾或丧失劳动力3脑卒中的防治与社区管理5/9/2024脑卒中的危险因素可调控的危险因素：高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他不可调控的危险因素：年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：24脑卒中的防治与社区管理5/9/2024高血压是我国脑卒中最常见的危险因素黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9.5脑卒中的防治与社区管理5/9/2024缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒脑卒中诊断的基本原则—症状中国全科医生教程：1476脑卒中的防治与社区管理5/9/2024出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象脑卒中诊断的基本原则—症状中国全科医生教程：1477脑卒中的防治与社区管理5/9/2024TIA发作史血管杂音、动脉内膜板块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：高血压糖尿病血脂异常高凝状态吸烟嗜酒脑卒中诊断的基本原则—病因和危险因素中国全科医生教程：1478脑卒中的防治与社区管理5/9/2024CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损脑卒中诊断的基本原则—辅助检查中国全科医生教程：1479脑卒中的防治与社区管理5/9/2024脑卒中的预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、1810脑卒中的防治与社区管理5/9/2024健康教育：内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素戒烟：避免主动及被动吸烟膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走控制体重：定期评估BMI，鼓励减重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担药物干预：控制生理学危险因素（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）脑卒中一级预防的内容中国全科医生教程：149-15011脑卒中的防治与社区管理5/9/2024中国高血压指南指出

积极控制高血压是预防卒中的重要措施

中国高血压防治指南（2005年修订版）P2.12脑卒中的防治与社区管理5/9/2024高血压治疗目标

高血压治疗目的：最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：-普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下-老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下-年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg中国高血压指南2005年修订版13脑卒中的防治与社区管理5/9/2024成年人（≥40岁）定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病，应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患者：酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集药物有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物脑卒中一级预防中的心脏疾病干预中国脑血管病防治指南2007：514脑卒中的防治与社区管理5/9/2024定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼若2-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平脑卒中一级预防中的糖尿病干预中国脑血管病防治指南2007：615脑卒中的防治与社区管理5/9/2024有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）经3-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药治疗过程中严格监测药物不良反应肝肾功能必要时测试肌酶脑卒中一级预防中的血脂异常干预中国脑血管病防治指南2007：7-816脑卒中的防治与社区管理5/9/2024若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预中国脑血管病防治指南2007：917脑卒中的防治与社区管理5/9/2024进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下使用抗血小板药物治疗阿司匹林50-150mg/d,qd小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症脑卒中二级预防的内容-1中国脑血管病防治指南2007：18-2118脑卒中的防治与社区管理5/9/2024积极干预TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生寻找并治疗TIA的原因在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗健康宣教，干预行为学危险因素脑卒中二级预防的内容中国脑血管病防治指南2007：18-2119脑卒中的防治与社区管理5/9/2024积极平稳控制过高的血压防止降压过低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血个体化治疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量脑卒中患者血压调控的处理原则中国脑血管病防治指南2007：6120脑卒中的防治与社区管理5/9/2024老年脑卒中患者合并高血压的降压要点临床类型降压要点急性脑梗急性脑出血慢性脑血管病双侧颈动脉≥70%狭窄发病72小时内降压应慎重待收缩压≥200mmHg时或病情稳定后再行降压治疗降压的速度、幅度：收缩压180mmHg以内，24h降压<15%待收缩压≥180mmHg时开始治疗血压目标：160/90mmHg控制血压水平<130/80mmHg收缩压不宜<150mmHgManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-8721脑卒中的防治与社区管理5/9/2024脑卒中的识别症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性中国脑血管病防治指南2007：2522脑卒中的防治与社区管理5/9/2024出院后回到社区的防治要点生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒用药指导：叮嘱服药的依从性，同